ArchivDeutsches Ärzteblatt23/1996Die Neuropathologie der Demenzen

MEDIZIN: Diskussion

Die Neuropathologie der Demenzen

Drach, M.; Holdorff, Bernd; Paulus, Werner

Zu dem Beitrag von PD Dr. med. Werner Paulus et al. in Heft 47/1995
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LNSLNS Inhaltliche Fehler
Leider haben sich in die Darstellung der kortikalen Lewy-Körper-Krankheit einige teils terminologische, teils inhaltliche Fehler eingeschlichen. Auf dem Konsensus-Meeting in Sachen Demenz mit Lewy-Körperchen in Newcastle upon Tyne am 5. bis 7. Oktober vorigen Jahres waren sich alle Teilnehmer der Arbeitsgruppe für neuropathologische Diagnosekriterien einig, daß zum Zeitpunkt der Obduktion und ohne Kenntnis des klinischen Verlaufs (Beginn mit Parkinson-Symptomen und/oder Demenz) neuropathologischerseits nicht entschieden werden kann, ob ein Fall von M. Parkinson mit Demenz ("Parkinson's disease with dementia") oder eine Demenz mit Lewy-Körperchen ("Dementia with Lewy bodies") vorliegt. Deshalb wurde der beschreibende neuropathologische Terminus "Lewy-Körperchen Erkrankung" ("Lewy body disorder") gewählt. Wobei die meist gleichzeitig vorhandene Alzheimer-Pathologie und/oder vaskuläre Pathologie entsprechend dem CERAD-Protokoll (1) und die Zahl und Lokalisation der Lewy-Körperchen semiquantitativ ebenfalls in Anlehnung an CERAD beschrieben werden sollen. Der deskriptive Ansatz wurde deshalb gewählt, weil zur Zeit weder bekannt ist, ob die Bildung von Lewy-Körperchen einen Reparaturvorgang oder den eigentlich die Nervenzelle schädigenden Prozeß darstellt (2).
Aus vielen klinisch-neuropathologischen Vergleichsstudien ist bekannt, daß es beim Vorhandensein von kortikalen Lewy-Körperchen zu einer sehr eigentümlichen psychopathologischen Symptomatik kommt (3, 4, 5, 6, 7) – gleichgültig ob, wie meist der Fall, Alzheimer-Pathologie nachweisbar ist oder nicht. In der Übersicht von Paulus et al. ist die Symptomatik zutreffend beschrieben; die Aussage jedoch, daß eine klinische Abgrenzung gegenüber der Alzheimer-Demenz sehr schwierig sei, kann nicht unwidersprochen bleiben. Mehrere Arbeitsgruppen haben Vorschläge für klinische Diagnosekriterien zur Diskussion gestellt (4, 5) und teilweise auch erfolgreich erprobt (7). Auf der Grundlage dieser Erfahrungen sind vom Consortium for Dementia with Lewy Bodies (CDLB) bei dem oben erwähnten Meeting Konsensus-Kriterien für die klinische Diagnose der Demenz mit Lewy-Körperchen formuliert worden, die in Neurology publiziert werden. Das zeigt, daß sich weltweit alle Arbeitsgruppen einig sind, daß eine klinische Diagnose mit hinreichender Sicherheit möglich ist. Eine besondere Schwierigkeit für den Unkundigen stellt bisher die babylonische Begriffsverwirrung dar, die sich auch in der Arbeit von Paulus et al. wiederfindet. Deshalb wurde Einigung darüber erzielt, zur Bezeichnung der klinischen Entitäten den Begriff "Demenz mit Lewy-Körperchen" für den Beginn der klinischen Symptomatik mit Demenz alleine oder mit der Kombination Demenz/ParkinsonSymptome zu verwenden, dagegen für diejenigen Fälle, die mit Parkinson-Symptomatik beginnen, die Diagnose "M. Parkinson mit Demenz" beizubehalten. Begriffe wie "Senile Demenz vom Lewy-Körper-Typ" oder "Lewy-Körperchen-Variante der Alzheimer-Krankheit" sind obsolet geworden. Zuletzt möchte ich die Häufigkeitsangaben von Paulus et al. etwas in Frage stellen. Es ist zwar zutreffend, daß die Demenz mit LewyKörperchen im allgemeinen neuropathologischen Obduktionsgut in Deutschland selten ist (8), jedoch konnten wir zeigen, daß sie im Obduktionsgut eines Psychiatrischen Krankenhauses mit 13,6 Prozent die dritthäufigste Demenz-Ursache darstellt (9). Dieser Anteil liegt im gleichen Bereich wie überall in der Welt. Die klinische Diagnose einer Demenz mit Lewy-Körperchen hat wahrscheinlich therapeutische Konsequenzen, da Patienten mit Lewy-Körperchen häufigere und schwerere Nebenwirkungen bei einer neuroleptischen Therapie zeigen (6) und, da sie ein größeres kortikales cholinerges Defizit verglichen mit reiner Alzheimer-Demenz aufweisen (10), offenbar besonders gut auf die cholinerge Therapie mit Tacrin anzusprechen scheinen (11).


Literatur beim Verfasser


Dr. med. Lutz M. Drach
Neurologisches Institut
Klinikum der Universität
Deutschordenstraße 46
60528 Frankfurt


Nebenbemerkung sachlich falsch
Die Angabe, daß einige sehr seltene neurodegenerative demenzielle Krankheiten fast immer nur neuropathologisch diagnostiziert werden, darf nicht unwidersprochen bleiben.
Diese Feststellung trifft wohl für das zuerst und zuletzt genannte Krankheitsbild zu, nicht aber für die anderen Syndrome. Diese beruhen auf einer klinischen Diagnose und werden möglicherweise neuropathologisch bestätigt, wenn von klinischer Seite dem Neuropathologen entsprechende Hinweise gegeben werden. Ohnehin stellen die genannten Krankheitsbilder wie die progressive supranukleäre Ophthalmoplegie, verschiedene Multisystem-Atrophien und die kortikobasale Degeneration klinische Syndrome dar, für die einige neuropathologische Merkmale als charakteristisch gelten, andere aber auch unspezifisch sind, etwa bei der kortiko-basalen Degeneration, der morphologisch neben einem relativ typischen Substrat auch eine andere fokale degenerative Hirnerkrankung wie die Pick-Atrophie und fokale Alzheimer-Atrophie zugrunde liegen kann. Die drei genannten Krankheitsbilder sind also in erster Linie eine klinische Syndromdiagnose.


Prof. Dr. Bernd Holdorff
Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Schloßpark-Klinik
Heubnerweg 2
14059 Berlin


Schlußwort
Wir danken Herrn Dr. Drach für die Ergänzungen zu dem sehr aktuellen Thema der Demenz mit LewyKörperchen. Zweifellos entsprechen die von ihm dargestellten Sachverhalte dem neuesten Stand einer schon seit Jahren währenden Diskussion über Vorkommen, Diagnosestellung und Morphologie dieser Erkrankungsgruppe, die vom Consortium for Dementia with Lewy Bodies aufgrund der bei dem
genannten Symposium erbrachten Beiträge erstmals in Form eines Konsensuspapiers veröffentlicht werden. Unbestritten ist auch, daß der klinischen Diagnose dieser Erkrankungen eminente Wichtigkeit zukommen wird, da sich daraus schwerwiegende therapeutische Konsequenzen ergeben. Trotzdem erscheint es uns heute, daß die klinische Diagnose dieser Erkrankungsgruppe, selbst bei Vorliegen entsprechender, teils auch validierter Diagnosekriterien, im allgemeinen nicht gestellt wird. Dies ist auch an den Zuweisungsdiagnosen zur neuropathologischen Befundung erkennbar. Sicherlich wird die klinische Diagnose außerhalb einiger weniger hochspezialisierter Zentren noch einen längeren Lernprozeß erfordern, der ohne eine neuropathologische Rückkopplung nicht möglich sein wird. Auch wird es zur Identifizierung eventueller krankheitsspezifischer Marker, wie etwa der Erhöhung des phosphorylierten tau im Liquor bei der AlzheimerKrankheit, wichtig sein, eine entsprechende autoptische Validierung zur Verfügung zu haben. Wie von Herrn Dr. Drach schon erwähnt, hat es in der Terminologie der Demenz mit Lewy-Körperchen in den letzten Jahren eine Begriffsvielfalt gegeben, weil unterschiedliche Kombinationen von Lewy-Körperchen und AlzheimerVeränderungen von den jeweiligen Erstbeschreibern unterschiedlich benannt worden sind. Tatsächlich sind ja die Fälle einer Demenz nur mit Lewy-Körperchen weit in der Minderzahl; es handelt sich vielmehr um ein Spektrum neurodegenerativer Erkrankungen, die durch Lewy-Körperchen und Alzheimer-Veränderungen in unterschiedlichen Konstellationen charakterisiert sind (1). Auch können der Demenz bei der ParkinsonKrankheit sehr unterschiedliche morphologische Substrate unterliegen (2), und gerade hier bedarf die klinische Differentialdiagnostik trotz vorliegender Kriterien unbedingt einer postmortalen Validierung. Der Begriff "M. Parkinson mit Demenz" ist selbst für eine klinische Diagnose zu unscharf und beinhaltet nicht die wesentliche Differentialdiagnose, ob die Demenz mit kortikalen Lewy-Körperchen assoziiert ist oder nicht; gerade dieser Punkt ist ja für das therapeutische Vorgehen relevant. Selbst wenn neue pathologische und klinische Bezeichnungen für diese Erkrankungsgruppe in Erarbeitung sind, kann man heute die von den Erstbeschreibern gewählten Namen, die auch entsprechende deskriptive Informationen enthalten, nicht als obsolet betrachten. Die Häufigkeit der Demenz mit Lewy-Körperchen hängt von der Stringenz morphologischer Kriterien und der Selektion des Autopsiegutes ab. Unsere Angabe beruht auf gepoolten Daten aus der Literatur der Jahre 1987 bis 1994. Durch bessere Methodik und Nachuntersuchung des vorliegenden Materials können auch wir heute die Inzidenz der Demenz mit Lewy-Körperchen höher, nämlich bei 11,7 Prozent, unter 280 Demenzfällen aus den Jahren 1989 bis 1994 ansetzen (3), wobei sich unsere Daten auf ein großes, unselektioniertes Autopsiegut beziehen. Auch die Inzidenzangaben von Herrn Dr. Drach weisen erhebliche Unterschiede auf: während in dem im Druck befindlichen Artikel (Referenz 8 der Zuschrift) 4,3 Prozent aller dementen oder verwirrten Patienten eine Demenz mit Lewy-Körperchen hatten, wird in einer anderen eingereichten Arbeit (Referenz 9 der Zuschrift) das Vorkommen mit 13,6 Prozent beziffert. Mit dem Kommentar von Herrn Professor Holdorff stimmen wir insoweit überein, als sowohl die progressive supranukleäre Ophthalmoplegie (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom, progressive supranuclear palsy, PSP) als auch die kortikobasale Degeneration häufig mit einer charakteristischen klinischen Symptomatik einhergehen. Diese Symptomatik ist jedoch inkonstant. Einerseits liegen dem typischen klinischen Bild einer PSP nicht selten andere Krankheiten zugrunde, wie Parkinson-Krankheit, kortikobasale Degeneration oder subkortikale vaskuläre Enzephalopathien, und etwa die Hälfte der PSP-Gehirne zeigt zusätzliche Zeichen der Alzheimer- oder Parkinson-Krankheit (4). Andererseits weisen nur 40 bis 70 Prozent der definitiven, also neuropathologisch geklärten PSP-Fälle die charakteristischen klinischen Symptome auf, wobei auch insbesondere die namensgebende supranukleäre Ophthalmoplegie fehlen kann (5). In Anbetracht dieses breiten klinischen Spektrums werden momentan klinische Diagnose-Kriterien auf der Grundlage neuropathologisch gesicherter PSP-Fälle etabliert (6). Auch die kortikobasale Degeneration ist bei inkonstanter und häufig unspezifischer Klinik letzten Endes durch die topographische Verteilung der Läsionen, die ballonierten Neuronen und die typischen intraneuronalen Einschlüsse pathologisch definiert. Es handelt sich bei diesen Krankheiten also nicht um klinische Syndrome, sondern um klinisch-pathologische Entitäten, deren Vorliegen – wie bei der Alzheimer-Krankheit – bei typischer klinischer Symptomatik zwar wahrscheinlich ist, die heute aber nur im Rahmen der Autopsie definitiv diagnostiziert werden können.


Literatur
1. Hansen LA, Masliah E, Galasko D, Terry RD: Plaque-only Alzheimer disease is usually the Lewy body variant, and vice versa. J Neuropathol Exp Neurol 1993; 52: 648–654
2. Paulus W, Jellinger K: The neuropathologic basis of different clinical subgroups of Parkinson’s disease. J Neuropathol Exp Neurol 1991; 50: 743–755
3. Jellinger K, Bancher C: Dementia with Lewy body: relationships to Parkinson’s and Alzheimer’s disease. In: Dementia with Lewy bodies. Perry EK, Perry RH, McKeith IG (Hrsg), Cambridge University Press, 1996
4. Gearing M, Olson DA, Watts RL, Mirra SS: Progressive supranuclear palsy: neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1994; 44: 1015–1024
5. Daniel SE, de Bruin VMS, Lees AJ: The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy): a reappraisal. Brain 1995; 118: 759–770
6. Verny M, Jellinger KA, Hauw JJ, Bancher C, Litvan I, Agid Y: Diagnostic criteria for progressive supranuclear palsy (PSP). A retrospective clinicopathological study of 21 cases. Acta Neuropathol 1996

Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Werner Paulus
Institut für Neuropathologie
Universitätsspital
Schmelzbergstraße 12
CH-8091 Zürich

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