ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2016Polypharmazie – Tendenz steigend, Folgen schwer kalkulierbar

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Polypharmazie – Tendenz steigend, Folgen schwer kalkulierbar

Polypharmacy—an upward trend with unpredictable effects

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 627-33; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0627

Moßhammer, Dirk; Haumann, Hannah; Mörike, Klaus; Joos, Stefanie

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Hintergrund: Leitlinienorientierte Therapien können zu Polypharmazie, also zur gleichzeitigen und andauernden Einnahme mehrerer Wirkstoffe, führen. Polypharmazie betrifft überwiegend ältere Patienten. Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die aktuelle Studienlage zu Polypharmazie mit dem Fokus auf klinische Zielgrößen zu schaffen und hieraus Implikationen für Praxis und Forschung abzuleiten.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „Polypharmacy AND General Practice“ durchgeführt; zudem wurden ausgewählte Referenzen berücksichtigt.

Ergebnisse: In Deutschland kommt es bei etwa 42 % der über 65-Jährigen zu Polypharmazie, Tendenz steigend. 20–25 % dieser Patienten erhalten potenziell inadäquate Medikamente. Etwa 86 % der Tagesdosen an Medikamenten der über 65-Jährigen werden von Hausärzten verordnet. Insgesamt gibt es widersprüchliche Daten, ob durch Polypharmazie klinische Zielgrößen, wie etwa die Mortalität, beeinflusst werden. Ob Polypharmazie oder die zugrundeliegende Multimorbidität die Ursache für schlechtere klinische Ergebnisse ist, kann nicht eindeutig beantwortet werden. Für die Betreuung von Patienten mit Polypharmazie in der Praxis sind Listen, Instrumente und Leitlinien verfügbar, wie PRISCUS (Liste potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen), FORTA (Fit fOR The Aged), MAI (Medication Appropriateness Index) oder die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation. Allerdings konnte der Nachweis bisher nicht geführt werden, dass ihre Anwendung einen Effekt auf klinische Zielgrößen hat.

Schlussfolgerung: Die Reduktion oder das Belassen einer Medikation ist immer eine individuelle, an Behandlungszielen orientierte Entscheidung und kann mit Hilfe von Listen sowie der Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation erfolgen. Bemühungen, in Studien und Leitlinien Multimorbidität und Polypharmazie künftig vermehrt zu berücksichtigen, verdienen Unterstützung.

LNSLNS

Unter Polypharmazie wird die gleichzeitige und andauernde Einnahme mehrerer Wirkstoffe verstanden; eine einheitliche Definition gibt es nicht (1). Viele Autoren definieren die Einnahme von fünf und mehr Wirkstoffen als Polypharmazie. Dazu zählen auch Over-the-Counter (OTC)-Medikamente und potenziell inadäquate Medikamente (PIM) (2). OTC-Medikamente sind frei verkäuflich und nicht verschreibungspflichtig. PIM sind Medikamente, deren Verordnung bei älteren Menschen mit einem im Vergleich zum klinischen Nutzen überhöhten Risiko für Nebenwirkungen einhergeht (3).

Zu den mit Polypharmazie verbundenen arzneimittelbezogenen Problemen zählen unter anderem

  • Wechsel- und Nebenwirkungen
  • unzureichende Berücksichtigung der Pharmakokinetik bei älteren Patienten sowie
  • Beeinträchtigung der Adhärenz oder Krankenhauseinweisungen.

Außerdem gibt es Medikamente, die möglicherweise zu einem schlimmeren Verlauf von Erkrankungen führen („Drug-Disease-Interaction“ [4]), wie zum Beispiel Anticholinergika, die bei einer Arzneimittel-Krankheit-Interaktion eine Demenz verschlechtern können.

Eine steigende Zahl von Arzneimitteln ist nahezu linear positiv assoziiert mit dem Auftreten arzneimittelbezogener Probleme (5, 6). Die prozentuale Verteilung arzneimittelbezogener Probleme kann bei Patienten mit mehr oder weniger als fünf Medikamenten gleich sein (5). Insofern erscheint die Operationalisierung von Polypharmazie allein anhand der Anzahl der Medikamente für den klinischen Alltag wenig gewinnbringend und möglicherweise irreführend (5).

Die konsequente Anwendung krankheitsspezifischer Leitlinien und Therapieziele bei Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen birgt das Risiko für Polypharmazie. Eine systematische Untersuchung zeigte, dass die gleichzeitige Berücksichtigung mehrerer Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu einer Vielzahl von arzneimittelbezogenen Problemen führen kann (7). Studien aus dem primärärztlichen Bereich sowie populationsbezogene Studien erbrachten heterogene Ergebnisse zum Zusammenhang von Polypharmazie und klinischen Zielgrößen (8).

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen Überblick über die aktuelle Studienlage zu Polypharmazie mit Fokus auf die ärztliche und insbesondere hausärztliche Tätigkeit und auf klinische Zielgrößen in Deutschland zu schaffen und hieraus Implikationen für Praxis und Forschung abzuleiten.

Methoden

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed (letztes Update 06.11.2015) mit den Suchbegriffen „Polypharmacy“ (5 497 Treffer), „Polypharmacotherapy“ (68 Treffer) und „Multimedication“ (16 Treffer). Zur weiteren Eingrenzung wurde der Suchbegriff „Polypharmacy“ kombiniert mit „General Practice“ (325 Treffer). Berücksichtigt wurden Artikel mit Erscheinungsdatum ab dem Jahr 2000. Aus den verbliebenen 299 Treffern wurden selektiv Artikel ausgewählt. Berücksichtigt wurden zudem Referenzen ausgewählter Artikel, Literaturempfehlungen im Rahmen der Begutachtung und Daten des Statistischen Bundesamts sowie von deutschen Krankenkassen. Der Fokus der Auswahl lag auf Arbeiten aus Deutschland und/oder aus dem primärärztlichen/hausärztlichen Bereich.

Ergebnisse

(Pharmako-)Epidemiologie

Der Anteil der über 65-Jährigen beträgt rund 20 % der Gesamtbevölkerung Deutschlands und wird in den kommenden 30 Jahren auf mehr als 30 % ansteigen (9). Zu dieser Bevölkerungsgruppe gehören die meisten Patienten mit Polypharmazie. Bei rund 42 % der über 65-jährigen gesetzlich Versicherten liegt nach dem Versorgungs-Report des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) Polypharmazie (fünf oder mehr Wirkstoffe) vor; 20–25 % dieser Patienten nehmen PIM ein (10). Allerdings berücksichtigt der Versorgungs-Report ausschließlich verschreibungspflichtige Arzneimittel. Ähnliche Häufigkeiten für die Verordnung von PIM zeigen lokale Abrechnungsdaten der AOK Bremen/Bremerhaven, der Techniker Krankenkasse und der Handelskrankenkasse (hkk) (11).

PIM für über 65-Jährige entfallen am häufigsten auf folgende Wirkstoffklassen:

  • kardiovaskuläre Arzneimittel (25 %)
  • Beruhigungs- und Schlafmittel (15 %)
  • Antiarrhythmika (15 %)
  • Antidepressiva (13 %)
  • Analgetika/Antiphlogistika (9 %)
  • Antidementiva (7 %)
  • Anticholinergika (6 %) (10).

Hausärzte verordnen 86 % der Tagesdosen für die über 65-jährigen gesetzlich Versicherten und schätzungsweise 77 % der PIM (10). Hausärztlich betreute Patienten (≥ 70 Jahre) erhalten im Durchschnitt 3,7 rezeptierte Medikamente; fast 30 % von ihnen bekommen mehr als fünf Medikamente und 53 % mehr als fünf Medikamente plus OTC-Medikamente (12). Pflegeheimbewohner erhalten im Mittel zwischen sechs und sieben Medikamente (13). Nach Routinedatenanalysen bei über 65-Jährigen (n = 24 619) in 148 deutschen Hausarztpraxen liegt bei rund 10 % der Patienten mindestens eine potenzielle Arzneimittel-Krankheit-Interaktion vor. Das Risiko für eine solche potenzielle Interaktion erhöht sich mit der Anzahl der in der Beers-Liste (Tabelle 1) aufgeführten Diagnosen oder Syndrome (zum Beispiel Herzinsuffizienz oder Synkope) und der Medikamente sowie mit dem Alter (14).

Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten
Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten
Tabelle 1
Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten

Assoziationen mit Polypharmazie

Oft bleibt ungeklärt, ob kausale oder assoziative Zusammenhänge mit Polypharmazie vorliegen. Im Folgenden werden einige Assoziationen dargestellt.

Vielzahl von Problemen: Mit dem Alter nehmen Morbidität und Multimorbidität zu und damit auch das Risiko für Polypharmazie (10, 15). Eine systematische Quantifizierung zeigt, dass bei der leitliniengerechten Therapie von Diabetes mellitus Typ 2, Herzinsuffizienz und Depression sowie häufigen Begleiterkrankungen eine Vielzahl von arzneimittelbezogenen Problemen auftreten kann. Beispielsweise wurden allein für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 und elf häufigen Begleiterkrankungen 32 potenziell schwere Arzneimittel-Krankheit-Interaktionen identifiziert (7, 16).

Eine Querschnitterhebung in deutschen Hausarztpraxen ergab, dass bei Patienten mit Polypharmazie zum Beispiel „Luftnot“ (Odds Ratio [OR]: 3,1; 95-%-Konfidenzintervall: [2,0; 4,9]), „Bedürftigkeit an beziehungsweise Abhängigkeit von Hilfsmitteln“ (OR: 2,6; [1,6; 4,0]) oder „schlechter Allgemeinzustand“ (OR: 3,5; [2,2; 5,5]) statistisch signifikant häufiger vorkommen (12).

Geschlecht: Krankenkassendaten zeigen keinen Unterschied zwischen Männern und Frauen in Bezug auf die mittlere Anzahl verordneter Wirkstoffe; dies bestätigt sich auch im hausärztlichen Bereich (10, 12). Laut Versorgungs-Report ist der Anteil an PIM bei Frauen mit 27 % höher als bei Männern mit 20 % (10).

Medikations- und Dokumentationsfehler: Gut drei Viertel der über 65-jährigen Patienten (n = 382) eines spanischen ambulanten Versorgungszentrums, die seit über fünf Jahren mehr als fünf Medikamente eingenommen hatten, gaben mindestens einen Medikationsfehler im vorausgegangenen Jahr an. Es handelte es sich in erster Linie um Dosierungsfehler, vergessene Einnahme und das Verwechseln von Tabletten. Signifikante positive Assoziationen mit Medikationsfehlern waren unter anderem: Veränderungen der Medikation und Behandlung durch mehrere Ärzte sowie Verständnisprobleme bezüglich der Einnahme. Die Anwendung von Tablettenboxen war negativ assoziiert (17). Deutsche Hausärzte (n = 17) erwähnten folgende Gründe für eine Abweichung der Medikation vom Medikamentenplan (18):

  • Dokumentationsgründe (Hausärzte wissen zwar, dass ihre Patienten bestimmte Medikamente einnehmen, dokumentieren diese aber nicht.)
  • organisatorische Gründe (Medikamente stehen in der Akte, sind aber nicht in den Plan übertragen.)
  • OTC-Medikamente (aufgrund fehlender Rezeptpflichtigkeit unterbleibt die Dokumentation beziehungsweise man weiß davon nichts) und
  • Verschreibungen durch Fachspezialisten ohne Information des Hausarztes.

Verordnungskaskaden: Verordnungskaskaden können zu Polypharmazie beitragen, wenn Nebenwirkungen als Symptome medikamentös behandelt werden. Beispiele sind die Verordnung eines Diuretikums bei Ödemen bei Therapie mit Amlodipin oder die Verordnung eines Anticholinergikums wegen Dranginkontinenz infolge einer Demenzbehandlung mit einem Acetylcholinesterase-Inhibitor (OR: 1,55 [1,39; 1,72]) (19, 20).

Unterversorgung: Polypharmazie kann mit Unterversorgung, das heißt unterlassener Therapie trotz Indikation, einhergehen (zum Beispiel unbegründet fehlende ACE-Hemmer-Therapie bei systolischer Herzinsuffizienz). Die Wahrscheinlichkeit einer Unterversorgung steigt mit der Anzahl der bereits eingenommenen Medikamente (20, 21).

Listen, Instrumente und Leitlinien

Für den Umgang mit Polypharmazie in der Praxis sind Listen, für Forschungszwecke Instrumente hilfreich. In Deutschland gibt es außerdem die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation (20).

Listen: Tabelle 1 gibt eine Übersicht von Listen für eine angemessene Pharmakotherapie und zur Vermeidung von PIM bei älteren Patienten (22). Diesen Listen ist gemeinsam, dass sie unter Berücksichtigung der Evidenzlage auf Basis von Delphi-Prozessen initiiert beziehungswesie weiterentwickelt wurden. Die Negativliste Beers wurde 2012 aktualisiert (23). Sie ist gegliedert nach Organsystemen (zum Beispiel kardiovaskuläres System) oder therapeutischer Kategorie (zum Beispiel Anticholinergika). Für jeden Wirkstoff sind die Evidenzlage, der Empfehlungsgrad und die Begründung für die Klassifizierung als PIM aufgeführt. Darüber hinaus findet sich eine Auflistung von Arzneimittel-Krankheit-Interaktionen. Die STOPP-/START-Liste ist nach Organsystemen gegliedert und ein praxisorientiertes Screeningtool für Medikamente, die angewendet oder abgesetzt werden können (24).

Für den deutschsprachigen Raum wurden die PRISCUS-Liste und FORTA (Fit fOR The Aged) erarbeitet (2, 25). PRISCUS ist eine nach Substanzklassen sortierte Negativliste, die auch Arzneimittel enthält, die nicht zur ersten Wahl moderner pharmakotherapeutischer Konzepte gehören (zum Beispiel Phenobarbital, Digoxin). Zudem sind Therapiealternativen aufgelistet sowie Maßnahmen für den Fall einer Entscheidung für das jeweilige PIM genannt. Des weiteren sind Erkrankungen aufgeführt, bei denen das gelistete Arzneimittel nicht verwendet werden sollte. FORTA ist nach Indikationsgebieten (zum Beispiel Koronare Herzkrankheit) gegliedert. Die Nutzenbewertung der Arzneimittel erfolgt anhand eines Kategoriensystems von A („eindeutig positiv“) bis D („fast immer zu vermeiden“).

Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung der drei erstgenannten Listen die Prävalenz von PIM erfasst und die Anzahl eingenommener Medikamente reduziert (2628).

Instrumente: Tabelle 2 beinhaltet eine Zusammenstellung gängiger Instrumente, Tabelle 2 beinhaltet eine Zusammenstellung gängiger Instrumente, mit deren Hilfe der Medikamentengebrauch beurteilt werden kann und die insbesondere für Forschungszwecke angewendet werden (29).

Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch
Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch
Tabelle 2
Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch

Leitlinien: Die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation berücksichtigt praxisrelevante Listen (PRISCUS, STOPP/START, Beers) sowie das Instrument MAI (Medication Appropriateness Index). Dort finden sich beispielsweise Zusammenfassungen zu Medikamenteninteraktionen, zu QTc-verlängernden Medikamenten und zu Medikamenten, die mit erhöhtem Sturzrisiko assoziiert sind.

Evidenzlage zu klinischen Zielgrößen

Die Evidenzlage bezüglich klinischer Zielgrößen (Tabelle 3) ist heterogen (8). Insbesondere der Effektnachweis von Interventionen (zum Beispiel die Anwendung von Listen, siehe Tabelle 1) in Bezug auf klinische Zielgrößen steht noch aus (28).

Beispiele für maximale, positive und statistisch signifikante Assoziationsausmaße klinischer Zielgrößen*1 mit Polypharmazie in Kohortenstudien
Beispiele für maximale, positive und statistisch signifikante Assoziationsausmaße klinischer Zielgrößen*1 mit Polypharmazie in Kohortenstudien
Tabelle 3
Beispiele für maximale, positive und statistisch signifikante Assoziationsausmaße klinischer Zielgrößen*1 mit Polypharmazie in Kohortenstudien

In einem Cochrane-Review zu zwölf randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit komplexen Interventionen (Anwendung von Listen und Instrumenten durch Apotheker oder Ärzte) zeigte sich teilweise (n = 2) eine Reduktion der MAI-Scores oder der Anzahl der Medikamente aus der Beers-Liste. Die Effekte in Bezug auf die klinischen Zielgrößen „Krankenhauseinweisungen“ (n = 5) oder „Medikamentenbezogene Probleme“ (n = 6) sind heterogen. Insgesamt stufen die Autoren des Reviews die Evidenzqualität der Ergebnisse zwischen niedrig und sehr niedrig ein (28).

Eine 2014 erschienene, systematische Übersichtsarbeit schließt 50 bevölkerungsbezogene Beobachtungsstudien ambulant betreuter Patienten ein. Untersucht wurden die Assoziationen von Medikamentenanzahl und klinischen Zielgrößen (Tabelle 3). Dabei wurde die Schwere der Morbidität berücksichtigt. Die Ergebnisse sind uneinheitlich in Bezug auf die verschiedenen Zielgrößen, auf die Resultate innerhalb derselben Zielgrößen und auf die Mortalität. Die Autoren der Übersichtsarbeit kommen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse nur teilweise die Hypothese unterstützen, dass Polypharmazie per se ein Risikofaktor für unerwünschte klinische Zielgrößen ist (8).

Eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 259 Pflegeheimpatienten (≥ 65 Jahre alt) beschreibt einen Medikamenten-Check durch einen klinischen Pharmazeuten. In der Nachbeobachtung (6–12 Wochen) konnten folgende Zielparameter reduziert werden: „unnötige Doppeltherapie“ (bei 47 je 100 Patienten; 95-%-KI: [20; 74]) und „Probleme mit kardiovaskulärer Pharmakotherapie“ (bei 37 je 100 Patienten; 95-%-KI: [9; 66]). Keine Verbesserung wurde bei „psychotroper Medikation“ beziehungsweise „nicht-steroidalen Antirheumatika bei Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen peptischer Ulzera“ erreicht (30).

Bei 70 hochbetagten (Durchschnittsalter 83 Jahre), ambulanten Patienten reduzierten Garfinkel et al. 2010 die Anzahl von Medikamenten nach dem GPGP-Algorithmus (Tabelle 2) (31). Die Studie erfolgte ohne Kontrollgruppe, die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 19 Monate. Durchschnittlich konnten vier bis fünf Medikamente abgesetzt werden. Nahezu alle Patienten in dieser Untersuchung gaben eine generelle Verbesserung ihres Gesundheitszustands an. Allerdings wurden im Verlauf zwei Prozent der abgesetzten Medikamente aufgrund erneuter Indikation wieder verordnet. Die Autoren dieser Arbeit schlussfolgern, dass die Zahl der Medikamente bei hochbetagten Patienten reduzierbar ist (31). 2007 publizierte die gleiche Arbeitsgruppe eine nichtrandomisierte Untersuchung bei hochbetagten Pflegeheimpatienten, deren Medikamente nach dem GPGP-Algorithmus reduziert wurden (n = 119). Verglichen mit einer Kontrollgruppe (n = 71), in der keine Veränderung der Medikation erfolgte, unterschied sich nach einjährigem Follow-up die Mortalität statistisch signifikant zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe (45 versus 21%) (32). Eine systematische Übersichtsarbeit, die RCTs und Beobachtungsstudien hoher Qualität bei über 65-Jährigen einschloss, zeigt, dass bei ausgewählten Patienten, entsprechender Aufklärung und Monitoring Antihypertensiva und psychotrope Substanzen (Neuroleptika, Benzodiazepine, Antidepressiva) ohne Schaden (Stürze, kognitive und psychomotorische Funktion) bei 20–100 % der Patienten abgesetzt werden können (33).

Diskussion

Zu Polypharmazie bei älteren Patienten kommt es häufig. Insbesondere Hausärzte sind mit dieser Herausforderung konfrontiert (10). Polypharmazie kann nur im Kontext eines komplexen Szenarios verstanden werden mit einer Vielzahl von Beziehungen (kausal und/oder assoziativ). Um dieser Komplexität zu begegnen, sind Listen, Instrumente und Leitlinien zur Beurteilung von Polypharmazie entwickelt worden. Konsequenterweise stellt sich die Frage, ob deren Anwendung die klinisch relevanten Zielgrößen verbessert. Dies kann aufgrund fehlender Evidenzlage momentan nicht abschließend beantwortet werden. Es stellt sich eine weitere Frage: Ist Polypharmazie selbst oder die zugrunde liegende Multimorbidität bei Patienten mit Polypharmazie die Ursache für schlechtere klinische Zielgrößen? Und kann, wie Fried et al. es formulieren, eine Reduktion von Polypharmazie überhaupt klinisch relevante Zielgrößen verbessern (8)? Anhand der aktuell vorhandenen Evidenz aus systematischen Reviews und Einzelstudien kann auf diese Fragen keine abschließende Antwort gegeben werden (8, 28, 31). Es können jedoch Implikationen für die Forschung und die Versorgung in der Praxis abgeleitet werden.

Implikationen für Forschung

Die Studienlage zeigt, dass die Anwendung entsprechender Listen und Instrumente zur Identifizierung von PIM beitragen kann. Für künftige Studien ist die Berücksichtigung von soziodemografischen Merkmalen (hochbetagte Patienten, alte Patienten, Patienten mittleren Alters, Bildungsgrad) und von Faktoren, die mit dem Gesundheitssystem zusammenhängen (zum Beispiel Mitbehandlung durch Fachspezialisten, häufige Arztwechsel), von Bedeutung. Des Weiteren sollte der Zielpopulation (beispielsweise Patienten, die nach einer Leitlinie oder mehreren Leitlinien behandelt werden, oder der Art und Schwere der Morbidität) Rechnung getragen werden. Die Auswahl klinischer Endpunkte sollte deren Relevanz in der untersuchten Population berücksichtigen und könnte im hausärztlichen Kontext, wie Muth et al. vorschlagen, auch die Erfassung von Lebensqualität einschließen (34). Außerdem wäre es wünschenswert, weitere klinische Endpunkte, die aus Patientensicht von Bedeutung sind (zum Beispiel Aspekte des Selbstmanagements), zu berücksichtigen (35).

Implikationen für die Praxis

Die Validierung der vorgestellten Entscheidungshilfen (Tabelle 1 und 2) steht für relevante klinische Endpunkte aus. Strukturierte Medikamentenchecks können spezifische arzneimittelbezogene Probleme identifizieren. Für Medikamentenchecks können Online-Anwendungen herangezogen werden (zum Beispiel Online-Arzneimittelinteraktionsprüfung bei Epocrates oder Medscape oder Dosierungshilfen, wie beispielsweise www.dosing.de).

Auch altersspezifische Veränderungen, wie zum Beispiel die Nierenfunktion und der kognitive Status, und das soziale Umfeld der Patienten oder das Sturzrisiko sollten berücksichtigt werden. Die Verwendung eines einzigen Medikamentenplans sowie von Tablettenboxen sollte favorisiert werden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat im Rahmen der Initiative zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit einen Vorschlag für einen bundesweit einheitlichen Medikationsplan entwickelt. In diesem Medikationsplan werden alle einzunehmenden verschreibungspflichtigen Präparate und OTC-Medikamente mit Indikation, Dosierung und Einnahmehinweisen aufgelistet (36).

Die Entscheidung für das Absetzen oder die Fortführung von Medikationen sollte sich immer an den individuellen Behandlungszielen orientieren, zu denen insbesondere die Prognoseverbesserung, die Verhinderung von Krankheitsverschlechterung und/oder die Symptomkontrolle gehören. Veränderungen der Medikation gemeinsam zu besprechen, wird von Patienten und deren Angehörigen durchaus geschätzt (37).

Für die künftige Leitlinienentwicklung sollten Arzneimittelinteraktionen und Medikamente, die Krankheiten verschlimmern können, sowie Komorbiditäten stärker berücksichtigt werden (7). Systematische Analysen zeigen, dass evidenzbasierte Leitlinien bei multimorbiden Patienten nur eingeschränkt anwendbar sein können, wenn sie nicht zugeschnitten auf diese Patientengruppe entwickelt wurden und die Behandlung multimorbider Patienten nicht spezifisch adressieren (16, 38).

Die Weiterentwicklung von Leitlinien in elektronischer Form könnte einen Beitrag leisten, potenzielle medikamentenbezogene Probleme einfacher zu erkennen (1). In einer aktuellen Kohortenstudie mit 8 578 über 65-Jährigen mit zwei oder mehr chronischen Erkrankungen zeigte sich, dass die Begleiterkrankungen das Ausmaß des Nutzens bestimmter Pharmakotherapien wesentlich beeinflussen (39).

Bemühungen, sich in Studien und Leitlinien vermehrt mit Multimorbidität und Polypharmazie zu befassen, verdienen Unterstützung.

Interessenkonflikt
Dr. Mörike erhielt Reisekostenerstattung von der Firma Berlin-Chemie.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 11. 2015, revidierte Fassung angenommen: 06. 06. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Hannah Haumann
Institut für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung
Universitätsklinikum Tübingen
Österbergstraße 9, 72074 Tübingen
hannah.haumann@medizin.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Moßhammer D, Haumann H, Mörike K, Joos S: Polypharmacy—an upward trend with unpredictable effects. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 627–33. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0627

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Zusatzmaterial
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* Die Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Institut für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung, Universitätsklinikum Tübingen:
Dr. med. Moßhammer MPH, Dr. med. Haumann, Prof. Dr. med. Joos
Abteilung für Klinische Pharmakologie, Universitätsklinikum Tübingen: Prof. Dr. med. Mörike
Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten
Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten
Tabelle 1
Listen für die adäquate Pharmakotherapie sowie zu Definition und Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation bei älteren Patienten
Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch
Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch
Tabelle 2
Instrumente zur Beurteilung und Evaluierung von Medikamentengebrauch
Beispiele für maximale, positive und statistisch signifikante Assoziationsausmaße klinischer Zielgrößen*1 mit Polypharmazie in Kohortenstudien
Beispiele für maximale, positive und statistisch signifikante Assoziationsausmaße klinischer Zielgrößen*1 mit Polypharmazie in Kohortenstudien
Tabelle 3
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  • Klinische Daten lagen vor
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(11): 194; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0194a
    Wehling, Martin
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(11): 194; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0194b
    Haumann, Hannah

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