ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2016Digitale Krankenhausapotheke: Der Zeit voraus

THEMEN DER ZEIT

Digitale Krankenhausapotheke: Der Zeit voraus

Dtsch Arztebl 2016; 113(38): A-1640 / B-1385 / C-1361

Schmitt-Sausen, Nora

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Automatisierte Versorgung, papierloses Verordnen: Für viele Kliniken ist dieses Szenario eine Zukunftsvision. Am Universitätsklinikum Klinikum Eppendorf in Hamburg ist es bereits seit Jahren Wirklichkeit.

Nina Hasait, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie, UHZ Apothekerin
Nina Hasait, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie, UHZ Apothekerin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, gegen zwölf Uhr: Während auf den Stationen die Servierwagen mit dem Mittagessen durch die Flure rollen, herrscht in der Klinikapotheke in Gebäude N19 Hochkonjunktur. Im Sekundentakt spucken die beiden Medikamentenautomaten, kaum größer als Süßigkeitenautomaten wie sie an Bahnhöfen stehen, patientenindividualisierte Tablettenrationen aus, hygienisch eingeschweißt in kleine Tütchen. Ein meterlanger Folienschlauch aus aneinanderhängenden Minibeuteln dreht sich am Ausgang der Maschinen wie ein Wollbündel im bereitgestellten Transportkorb zusammen. Mal ist eine Tablette in den Beutelchen, mal sind es zwei, große wie kleine, rot, grün und blau. Auf den Folientütchen aufgedruckt: zentrale Angaben wie Patientenname, Zimmernummer, Medikamentenname, Inhaltsstoffe und Einnahmezeitpunkt. Der Automat verpackt die Tablettenrationen je Einnahme für maximal 24 Stunden je Patient.

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Jedes Tütchen wird nochmals kontrolliert

Ist ein Auftrag beendet, und damit eine Station abgefüllt, vermelden die Maschinen im Reinraum der Krankenhausapotheke piepend Vollzug. Ein Mitglied des Apothekenteams nimmt den Korb und führt den soeben bestückten Folienschlauch zur Gegenkontrolle in eine weitere Maschine ein. Signalisiert diese, dass keine Pille versehentlich in das falsche Tütchen gefüllt worden ist, stellt die Mitarbeiterin den Korb in die Materialschleuse. Auf der Gegenseite nimmt ihn ein weiteres Teammitglied in Empfang. Der lange Folienschlauch wird nun in Handarbeit zerteilt. Portionsweise je Patient zusammengerollt gehen die Medikamententütchen schließlich einsortiert in graue Materialkisten durch das hauseigene Transportsystem auf ihre Reise zu den jeweiligen Stationen. Dort angekommen, übernehmen die diensttuenden Pflegekräfte – und die Tütchen kommen ans Patientenbett. 

In Hamburg ist das, was für viele nach Zukunftsmusik klingt, schon so eingespielt, dass es für alle im Haus Routine geworden ist. Bereits seit 2004 experimentiert das UKE mit dieser anderen Art der Medikamentenversorgung. 2007 war das amerikanische Medizintechnikunternehmen gefunden, mit dem die Hamburger bis heute zusammenarbeiten. Das Apothekenteam um Leiter Dr. Michael Baehr stellte die Medikamentenversorgung am UKE nun Station um Station um, digitalisierte die Abläufe, optimierte Prozesse, schulte die Mitarbeiter. Zu große Maschinen, fehlerhafte Software, unpraktische Medikamentenzulieferung: Die Hamburger haben in den vergangenen Jahren bereits viele der Hürden genommen, denen sich Nachahmer im inzwischen angebrochenen Digitalzeitalter erst noch stellen müssen.

Alles geht seinen Gang: Apothekerin Nina Asait mit Apothekenleiter Baehr schauen in das Bestellsystem (oben). Jedes Medikamententütchen wird nochmals in einem Prüfgerät auf die richtige Befüllung getestet (rechts). Kurze Wege ermöglichen das Arbeiten Hand in Hand (unten). /Fotos: Christian Hager/picture alliance für Deutsches Ärzteblatt
Alles geht seinen Gang: Apothekerin Nina Asait mit Apothekenleiter Baehr schauen in das Bestellsystem (oben). Jedes Medikamententütchen wird nochmals in einem Prüfgerät auf die richtige Befüllung getestet (rechts). Kurze Wege ermöglichen das Arbeiten Hand in Hand (unten). /Fotos: Christian Hager/picture alliance für Deutsches Ärzteblatt

Die Motivation für diesen Kraftakt ist schnell erklärt: Hamburg war auf der Suche nach Innovation und Wirtschaftlichkeit. „Der Vorstand wollte viele Dinge anders machen und tragfähige Lösungen finden. Er hat zudem früh entschieden, dass wir digital werden müssen“, erinnert sich Baehr. Also machte sich der Apotheker auf die Suche nach Ansätzen, die dafür geeignet waren, seinen Wirkungsbereich voranzubringen – und wurde mit der High- Techapotheke fündig. Die Erfahrungen der Hamburger sind nun schon so lange so positiv, dass sich Baehr wundert, warum in der Gesundheitspolitik „so lange Zeit so wenig passiert ist und in alten Strukturen verharrt wird“. Immerhin: Der Ruf der Hamburger als digitale Innovationsschmiede ist bis nach Berlin gedrungen. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU) hat die Krankenhausapotheke bereits vor zwei Jahren persönlich begutachtet.

Auch darum: Der besondere Clou in Hamburg ist, dass Baehr und seine Kollegen ziemlich früh ziemlich weit gedacht haben. Denn bei der automatisierten Arzneimittelsortierung allein blieb es nicht. Was den Norddeutschen letztendlich eine Vorreiterrolle nicht nur in Deutschland, sondern auch in Europa eingebracht hat, ist die Anbindung der technisch ausgeführten, hauseigenen Arzneimittelversorgung an eine digitale Patientenakte. Auch diese hat den Experimentcharakter in Hamburg längst hinter sich gelassen. Bereits seit 2008 erfassen die UKE-Ärzte alles digital. Seit 2009 sind die automatisierte Arzneimittelversorgung und die elektronische Dokumentation aneinander gekoppelt – und der Weg zu einem Versorgungssystem aus einem Guss bereitet. Statt mit Papierakten, Schnellheftern und Karteikarten hantieren Ärzte, Pflegekräfte und Apotheker mit Computermonitoren und Barcode-Scannern.

Was im Fachjargon mit Begriffen wie „Closed Loop“ und „Unit Dose-Verfahren“ beschrieben wird, funktioniert im Klinikalltag so:

Schritt eins: Auf dem Gang jeder Station steht ein Visitenwagen bereit. Darauf befindet sich ein mobiler PC, der – via WLAN – sowohl mit den Rechnern in der Krankenhausapotheke als auch mit allen festen Rechnern in der Klinik verbunden ist. Der dienstschiebende Arzt ruft sich zur Visite und bei Untersuchungen die Akte des Patienten auf den Bildschirm, tippt seine Verordnung ein und widmet sich dann im gleichen Stil dem nächsten Patienten. Manchmal tauscht er sich dabei unmittelbar mit einem Apotheker aus, die im UKE regelmäßig auf den Stationen sind.

Schritt zwei: Einige Etagen tiefer, im großen Arbeitsraum der Krankenhausapotheke, sitzt ein Apotheker vor dem PC und verfolgt die Verordnungen für jede Station nach einem festen Zeitplan. Das Apothekenteam ist zwischengeschaltet, bevor der Auftrag an den Automaten rausgeht, überprüft die Verordnung hinsichtlich Aspekten wie Dosierung und Wechselwirkungen. „Jede ärztliche Verordnung wird von einem Apotheker im System validiert und freigegeben“, erläutert Apothekerin Nina Hasait. Heißt: Erst wenn sie ihr Go gibt, rattern die beiden Maschinen los.

Und damit folgt Schritt drei: Gespeist mit den Informationen aus der digitalen Patientenakte nehmen die beiden Maschinen ihre Arbeit auf. Sie arbeiten nun Station nach Station ab. Die Zuordnung von Medikament und Patient erfolgt somit bereits im Produktionsprozess.

Schritt vier: Die Pflegekräfte überprüfen nochmals, ob die richtige Medikation je Patienten ausgeliefert wurde, geben die Medikamententütchen an die Patienten aus und dokumentieren die Medikamenteneinnahme im System. Viel grün, wenig rot, das sind gute Signale auf dem Bildschirm. „Zu jeder Zeit haben alle, die am Behandlungsprozess beteiligt sind, Zugriff auf die Daten. So kann jeder erkennen, ob die Vergabe erfolgt und wie sie verlaufen ist“, kommentiert Baehr die Vorzüge.

Die Folge: Gestresste Pflegekräfte, die hektisch Medikamente stellen müssen, übernächtigte Ärzte, die in der Nachtschicht versuchen, die Medikamentenverordnung des Tagdienstes zu entziffern, überlaufende Medikamentenschränke, lose herumfliegende Blister und Packungen mit abgelaufenen Medikamenten – all diese Szenarien gehören in Hamburg der Vergangenheit an.

Ärzte und Apotheker: Kommunikation auf Augenhöhe

Was Apotheker Baehr bei seiner Innovationssuche gar nicht so deutlich auf dem Zettel hatte: Vor allem die Pflege profitiert von der Medikamentenversorgung der neuen Art. „Ich war anfangs schon skeptisch und dachte, das kann nicht funktionieren“, sagt Barbara Napp, pflegerische Zentrumsleitung am Universitären Herzzentrums des UKE (UHZ), die über viele Jahre der klassischen Generation Tablettenstellen angehörte. „Aber ich erlebe die Arbeit hier als nahezu optimal. Es ist eine erhebliche Arbeitserleichterung, fast keine Medikamente mehr stellen zu müssen.“ Das Teilen der Verantwortung und die digital überwachte Medikamentengabe entlasteten die Pflegekräfte enorm, biete viel Orientierung und gebe Sicherheit. „Es nimmt Druck von den Pflegekräften, das ist deutlich zu spüren.“ Die Erleichterung ist so groß, dass die digitale Krankenhausapotheke zu einem Pfund bei der Suche nach neuen Mitarbeitern wird. „Bei uns müssen Sie keine Medikamente stellen“ – es ist zum Werbespruch für das UKE geworden.

Und die Ärzte? Stehen in Hamburg hinter dem Weg, den das UKE eingeschlagen hat, sagt Prof. Dr. med. Hermann Reichenspurner, ärztlicher Zentrumsleiter des UHZ. „Die digitalen Vorgänge machen das gesamte Arbeiten so viel leichter. Es ist unkomplizierter geworden und eine enorme Erleichterung im Alltag.“ Statt Unsicherheit dominierten bei der Medikamentenverordnung und -vergabe nun Sicherheit und Zuverlässigkeit.

Und noch etwas hat sich gravierend verändert in Hamburg: Seit die Digitalisierung in Krankenhaus und Klinikapotheke Einzug gehalten hat, arbeiten Ärzte und Apotheker auf Augenhöhe. Da die Apotheker auf die gesamte Patientenakte zugreifen können, analysieren sie die Patientendaten mit pharmazeutischem Fachblick, ziehen Befunde und Laborwerte heran und unterstützen die Ärzte bei der Einschätzung der Verordnungen.

„Die Arznei­mittel­therapie­sicherheit hat sich signifikant verbessert“ Michael Baehr, Leiter der Krankenhausapotheke am UKE
„Die Arznei­mittel­therapie­sicherheit hat sich signifikant verbessert“ Michael Baehr, Leiter der Krankenhausapotheke am UKE

Reichenspurner empfindet auch dies als großes Plus: „Es herrscht eine ganz neue Interaktion zwischen Ärzten und Apothekern. Sie sind Teil des Teams geworden. Wir stehen im permanenten Austausch, können uns jederzeit Feedback einholen. Davon profitieren wir als Ärzte sehr.“ Für ihn gibt es keine Zweifel: Er möchte den versierten Blick des Pharmazeuten mit seiner speziellen Sicht auf Medikamente als beratenden Partner nicht mehr missen. Er ist damit nicht alleine. Die Resonanz der UKE-Ärzte auf die neue Rolle der Krankenhausapotheker sei „enorm positiv“. Den größten Profit aber, da sind sich alle Beteiligten in Hamburg einig, haben die Patienten. Denn: „Die Arznei­mittel­therapie­sicherheit hat sich signifikant verbessert“, sagt Baehr und verweist auf eine hauseigene Studie, in der die Kopplung von elektronischer Verordnung und patientenorientierter Logistik untersucht wurde. Es ist nachvollziehbar, denn das System hat klare Vorzüge: Es schlägt Alarm, wenn die vom Arzt verordneten Medikamente nicht zusammenpassen. Menschliche Fehler beim Medikamentenstellen werden eliminiert. Der Doppelcheck von Mensch und Maschine gewährleist Genauigkeit. Die lückenlos, detailliert und übersichtlich erfasste Medikation macht die Medikamentengabe verlässlich. Zudem liefert der Blick auf den Monitor weitere wertvolle Auskünfte, die patientenorientierter nicht sein könnten: Hinweise wie „Antibiotikum läuft schon sieben Tage“, Vermerke zu Allergien, Dosierungsänderungen, Tipps wie „Tablette in den Joghurt einrühren“ – all dies wird nicht nur verbal, sondern auch über die digitale Patientenakte kommuniziert, für alle im Stationsteam sicht- und lesbar.

Blick richtet sich wieder gen Zukunft

Von der Zukunft sind die Norddeutschen dank ihrer frühen Bereitschaft, innovativ zu sein, schon heute an vielen Stellen nur noch einen Mausklick entfernt. Zum Beispiel beim Stichwort standardisierter Medikationsplan. Ab Oktober haben gesetzlich Krankenversicherte, die drei oder mehr Medikamente gleichzeitig erhalten, einen Anspruch auf einen Medikationsplan. „Wir können einen solchen Plan schon heute ausdrucken und den Patienten bei ihrer Entlassung mitgeben“, sagt Baehr.

Die Hamburger erproben derzeit bereits den Nutzen von einem pharmazeutisch begleiteten Entlassmanagement. Apothekerin Hasait geht mit Patienten vor deren Entlassung ihre Medikation für zu Hause durch. Ihre Erfahrung: „Den Patienten fällt es häufig schwer, die im Krankenhaus erfolgten Umstellungen etwa auf andere Wirkstoffe zu Hause nachzuvollziehen und anzuwenden.“ Der „Medikamenten-Schuhkarton“ im heimischen Schrank und das Unwissen der Patienten über Verordnungen sei ein Grund dafür, dass es nach der Entlassung aus einer Klinik zu Medikationsfehlern komme. Baehrs Vision ist, den Patienten bei der Entlassung ein stimmiges Paket aus Arztbrief, Medikamentenplan und Entlassungsrezept mitzugeben.

Der jüngste Wurf aus der Hamburger Digitalküche: Seit Kurzem wird auf die Medikamententütchen ein QR-Code aufgedruckt, den die Patienten mit ihrem Handy per Barcode-Scan einlesen können. Sie landen dann auf der Internetseite Beipackzettel.de und können sich dort über die verabreichten Medikamente informieren. Es sei ein „deutschlandweit einmaliges Digitalisierungsprojekt“, sagen die Hamburger, ein weiterer Schritt beim Streben nach einer effizienten und sicheren Behandlung.

Kurz nach 15 Uhr, in der Krankenhausapotheke beginnt der Tagesendspurt: Was vor 16 Uhr ins System eingegeben ist, wird noch am Tag fertiggestellt. Einer der beiden Medikamentenautomaten schlägt Alarm. „Cassette empty warning“, blinkt im Display auf. Einmal mehr ist jetzt Teamwork gefragt. Menschenhände drücken ein, zwei Knöpfe am Automaten, holen das Nachfüllpacket aus dem großen Medikamentenregal, halten es zur Kontrolle an den Barcode-Scanner des Automaten, füllen die Medikamente in den orangenen Behälter, drücken das Behältnis wieder zurück in die Maschine, schließen die Tür – und einen Miniaugenblick später rattert die Arzneimittelmaschine wieder los und die nächsten Medikamentenschläuche kräuseln sich in dem bereitstehenden Korb.

In Hamburg zweifelt niemand: So sieht sie aus, die Medikamentenversorgung der Zukunft.

Nora Schmitt-Sausen

Die UKE-Krankenhausapotheke: Zahlen und Fakten

In den Medikamentenautomaten stehen jeweils circa 330 Kanister mit Standardarzneimitteln bereit. Die beiden Automaten produzieren Medikamentenschläuche für 1 400 Patienten auf 71 Stationen. Es entstehen 30 Tütchen pro Minute. Damit spucken die Maschinen täglich 12 000 Einzeldosen aus, gut drei Millionen individuelle Medikamentenrationen pro Jahr.

Sondermedikationen oder Extragaben wie halbe Tabletten werden dem maschinellen Abfüllprozess manuell zugeführt. Das System ist, mit menschlicher Unterstützung, flexibel und in der Lage, auf spontane Eingaben auf den Stationen zu reagieren. Zwischen die einzelnen Produktionsschlaufen je Station können stets dringliche Kleinaufträge eingeschoben werden. Wenn eine Verordnung besonders akut ist, und die Automaten gerade in einem Produktionsprozess stecken, wird auf bewährte Wege zurückgegriffen: Medikamente werden via Rohrpost auf die Stationen geschickt. Die Intensivstation der Klinik bekommt aus der Krankenhausapotheke ganze Medikamentenpakete im Foliensack. Salben, Lösungen und Cremes teilen die Stationsmitarbeiter weiter per Hand zu. Zudem versorgt die UKE-Krankenhausapotheke die Operationssäle und beliefert externe Einrichtungen weiterhin mit klassischen Medikamentenpackungen.

Um das Projekt digitale Krankenhausapotheke realisieren zu können, ist vor Ort permanent ein zusätzliches Team von 15 Personen notwendig: fünf Apotheker, fünf Pharmazeutisch Technische Assistenten, fünf Zuarbeiter. Die Krankenhausapotheke ist Montag bis Samstag besetzt, nachts besteht Rufbereitschaft. Das Apothekenteam umfasst insgesamt 67 Vollkräfte, darunter 17 Apotheker, die fast alle auf Fachgebiete spezialisiert sind.

Apothekenleiter Baehr betont, die High- Techapotheke sei „nie ein Sparprojekt, sondern in erster Linie immer ein Qualitätsprojekt gewesen.“ Dass mit Blick auf Technik und Datenschutz alles richtig läuft, ist für die Hamburger eine Selbstverständlichkeit. Bereits 2011 hat das UKE die – seltene – Stufe des EMRAM Awards von HIMSS Analytics Europe erreicht. Diese international renommierte IT-Auszeichnung wird an Unternehmen mit hohen Technologiestandards vergeben. Die elektronische Patientenakte des UKE ist vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zertifiziert. Die Server stehen verteilt auf dem eigenen Klinikgelände. Selbst für Ausfallszenarien ist vorgesorgt: Es gibt einen Ersatzserver, der täglich mit allen relevanten Daten gespeist wird. Notstromaggregate beugen möglichen Stromausfällen vor. Im Extremfall werden die Stationen auch wieder mit Papierdaten versorgt.

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