Evidenzbasierte Behandlungsoptionen der Cannabisabhängigkeit

Hintergrund: Mit der zunehmenden Verbreitung von natürlichen und synthetischen Cannabinoiden spielt die gezielte Behandlung von cannabisbezogenen Störungen eine immer größere Rolle. In Anbetracht der vielen Therapieoptionen ist nicht immer klar, welche evidenzbasiert sind und in der individuellen Situation geeignet erscheinen.

Methoden: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche nach randomisierten kontrollierten Studien (RCT) in PubMed und der Cochrane-Datenbank.

Ergebnisse: Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) zeigte in Kombination mit anderen Verfahren mittlere bis große Effekte (Cohen’s d = 0,53–0,9) in Bezug auf die Konsummenge beziehungsweise das psychosoziale Funktionsniveau oder das Abhängigkeitssyndrom. Die systemische multidimensionale Familientherapie (MDFT) erwies sich als vorteilhaft bei jüngeren Jugendlichen mit schwerem Konsum und psychiatrischer Komorbidität. Kurzinterventionen mit motivationaler Gesprächsführung waren auch bei Patienten ohne initialen Abstinenzwunsch effektiv. Alle genannten psychotherapeutischen Interventionen erreichen den Evidenzgrad Ia. Die Verabreichung von Gabapentin bewirkte einen geringen Effekt (d = 0,26) auf die Konsummenge beziehungsweise die Abstinenz (Evidenzgrad Ib). Die Entzugssymptomatik konnte durch Cannabinoid-Rezeptor-Agonisten gelindert werden (d = 0,223 und 0,481) (Evidenzgrad Ib). Es gibt Hinweise darauf, dass serotonerge Antidepressiva sich negativ auf Entzugssymptome auszwirken und die Rückfallwahrscheinlichkeit erhöhen können.

Schlussfolgerung: Psychotherapeutische Verfahren bilden weiterhin die Grundlage für die Behandlung der Cannabisabhängigkeit. Aufgrund der geringen Evidenz ist bislang kein Medikament zur Therapie der Cannabisabhängigkeit zugelassen. Insgesamt zeigen sich auch unter psychotherapeutischer Behandlung immer noch nur relativ moderate Abstinenzraten. Daher sind weitere klinische Studien erforderlich, um die Kombinationen von verschiedenen Therapieverfahren im Hinblick auf die individuellen Bedürfnisse von Patienten zu evaluieren.

Cannabinoide bilden die Gruppe der weltweit mit Abstand am häufigsten konsumierten illegalen Substanzen (e1). Keine andere illegale Substanz genießt in Deutschland eine so breite Akzeptanz wie Cannabis (e2), denn diese Droge gilt bei den meisten Konsumenten als relativ wenig gesundheitsschädlich, und das Abhängigkeitspotenzial wird als gering eingeschätzt (e3). Das Abhängigkeitsrisiko von Cannabis (6,2 %) liegt unter dem von Alkohol (11,2 %) oder Nikotin (36,0 %) (e4). Allerdings sind heute 36 % aller Patienten, die mit dem deutschen Suchthilfesystem in Kontakt kommen, Cannabiskonsumenten, und 56 % der Erstkontakte zu Suchthilfestellen erfolgten aufgrund von Problemen mit Cannabis (e5).

Während für die meisten anderen Substanzen spezifische Entzugssyndrome definiert wurden, war die Existenz eines Cannabisentzugssyndroms lange Zeit umstritten. Durch die erstmalige Beschreibung eines spezifischen Cannabisentzugssyndroms im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (e6) werden nun die Besonderheiten von Cannabis als Suchtmittel erstmalig operationalisiert (Tabelle 1).

Tabelle 1

Kriterien des Cannabisentzugssyndroms nach DSM-5 (e6)

Trotz des steigenden Bedarfs an wirksamen Therapieoptionen (e5, e7) gibt es bisher keine allgemein etablierte Behandlungsform (e8). Das Ziel dieser Arbeit ist es daher, die aktuellen evidenzbasierten Behandlungskonzepte für die Cannabisabhängigkeit und deren Umsetzung in Deutschland darzustellen.

Methoden

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed und dem Cochrane Central Register of Clinical Trials durchgeführt. Da die aktuelle Leitlinie zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit 2004 publiziert wurde (e9), erstreckte sich – zum Zweck einer Aktualisierung – der Suchzeitraum vom 01. 01. 2004 bis 31. 12. 2015. PubMed wurde mit dem Meshterm „Marijuana Abuse/therapy“ in Kombination mit den Suchbegriffen „dependence” oder „use disorder” durchsucht, dabei wurden 285 Publikationen gefunden. Die Suche in der Cochrane Datenbank mit den Begriffen „cannabis dependence“ oder „cannabis withdrawal“ ergab 67 Treffer. Die Literaturangaben der gefundenen Studien wurden ebenfalls gesichtet, um weitere relevante Studien zu identifizieren. Es wurden zunächst alle Arbeiten verwendet, die inhaltlich auf die Therapie der Cannabisabhängigkeit beziehungsweise das Entzugssyndrom fokussierten. Eingeschlossen wurden alle randomisierten kontrollierten Studien (RCT), die die Behandlung des Cannabisentzugssyndroms und der -abhängigkeit thematisierten.

Ergebnisse

Die wichtigsten Zielkriterien umfassten

• die Schwere der Entzugssymptomatik
• Konsummengen und Abstinenzraten
• die Schwere des Abhängigkeitssyndroms
• die Psychopathologie
• cannabisassoziierte Probleme.

Die Schwere des Entzugssyndroms hängt vermutlich mit einer erhöhten Rückfallwahrscheinlichkeit zusammen, so dass dieses Kriterium relevant ist für die generelle Therapieprognose (e10). Eine Reduktion des Konsums kann die Befindlichkeit und das psychosoziale Funktionsniveau bereits wesentlich verbessern (e11). Bei der Auswertung der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass der Einfluss von Therapieoptionen auf die Konsummenge und Abstinenzraten schwer zu beurteilen ist, weil eine Quantifizierung der genauen Konsummengen im Nachhinein kaum möglich ist. Zudem wurden in zahlreichen Studien auch keine qualitativen Parameter, wie etwa das Drogen-Screening im Urin (DSU), erhoben. Der Konsum von synthetischen Cannabinoiden stellt vor ein weiteres methodisches Problem, da dieser durch die gängigen Testverfahren nicht nachweisbar ist.

Bewährte Methoden der Psychotherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT, Cognitive Behavioural Therapy) zählt zu den am besten evaluierten Verfahren in der Behandlung der Cannabisabhängigkeit (1–7). Meist wird sie mit anderen Methoden wie der motivationalen Gesprächsführung (MI, Motivational Interviewing, oder MET, Motivational Enhancement Therapy, [e12]) kombiniert. So zeigte die Kombination aus CBT, MET und Fallmanagement in einer Studie mit erwachsenen Konsumenten (N = 450) in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe starke Effekte im Hinblick auf Abstinenz (Cohen´s d = 0,98; p < 0,001) und Konsumreduktion (d = 1,14; p < 0,001) (1).

In der deutschen CANDIS-Studie wurde CBT mit MET und psychosozialem Problemlösetraining (PPS) kombiniert (6). In einer Stichprobe mit 279 Patienten (7) fanden sich nach Ende der Therapie in der Interventionsgruppe signifikant mehr negative DSU-Testergebnisse sowie eine deutliche Reduktion der Konsummenge (d = – 0,9; p < 0,001). Dieser Effekt war auch nach 3 Monaten noch nachweisbar. Auch das psychosoziale Funktionsniveau wurde signifikant verbessert (d = – 0,7; p < 0,001; Cannabis Problems Questionnaire). In einer Studie, in der die Probanden an 4 Sitzungen einer telefonischen Kurzintervention mit Elementen aus CBT und MET (4) teilnahmen, zeigte sich nach 4 Monaten eine Konsumreduktion im Vergleich zur Kontrollgruppe (d = 0,6; p = 0,0003). Auch die Kombination aus CBT und Kontingenzmanagement (CM) wurde mehrfach untersucht, erbrachte jedoch widersprüchliche Ergebnisse (2, 3, 5) (Tabelle 2).

Tabelle 2

Psychotherapeutische und psychosoziale Ansätze zur Therapie der Cannabisabhängigkeit

Die multidimensionale Familientherapie (MDFT) (8) wurde in der europäischen INCANT-Studie erforscht (9–13). In einer Stichprobe mit 450 Konsumenten im Alter von 13–18 Jahren wurde MDFT mit einer Standardpsychotherapie verglichen (10). Beide Interventionen waren wirksam, die MDFT erwies sich aber als vorteilhafter für die Therapieadhärenz (p < 0,002) und Effekte auf Cannabisabhängigkeitssymptome (d = 1,27; p = 0,015). In einer Subgruppe mit besonders schwerem Konsum fand sich 12 Monate nach der Intervention zudem eine stärkere Reduktion der Konsummenge (d = 0,6; p = 0,002). In früheren Vergleichsstudien waren bereits Wirksamkeitsnachweise für die MDFT erbracht worden (e13, e14). In der MDFT werden Einzelsitzungen mit Jugendlichen und Eltern mit Familiensitzungen verbunden, und zudem wird das außerfamiliäre soziale Umfeld miteinbezogen (8, 9).

Darüber hinaus wurde die Wirksamkeit von therapeutischen Kurzinterventionen auf der Grundlage von MI bei der Behandlung der Cannabispatienten durch zahlreiche Studien belegt. Bereits 1–4 Sitzungen im Laufe von mehreren Wochen erbrachten signifikante, wenn auch moderate, Effekte, und zwar auch dann, wenn die Patienten initial keinen Therapiewunsch geäußert hatten (1, 14–22).

Zusätzlich stehen kostengünstige, niedrigschwellige Online-Interventionen zur Verfügung wie zum Beispiel die Online-CBT im Rahmen des „Reduce your use“-Programms (23). Diese Methode übte bei einer Stichprobe von 225 Konsumenten einen geringen Effekt auf die Konsumreduktion aus, der auch nach 3 Monaten noch nachweisbar war (d = 0,33; p = 0,02). Ein weiteres Beispiel ist das „Quit-the-Shit-Progamm“ (24), bei dem ein wöchentlicher Chat mit einem Therapeuten angeboten wird. In einer Stichprobe mit 206 Konsumenten zeigten sich hierbei im Vergleich zur Kontrollgruppe Effekte auf die Konsumreduktion (d = 0,75–0,98) und die Selbstwirksamkeit (d = 0,6) (jeweils p < 0,001). Im „Can-reduce“-Programm erreichte die Online-CBT in Kombination mit einem Chat signifikant höhere Abstinenzraten (Odds Ratio [OR]: 0,21; p = 0,05) sowie eine stärkere Konsumreduktion (d = 0,34; p = 0,02) als die Online-CBT allein (25).

Besonders herausfordernd ist die Behandlung von Cannabisabhängigkeit beim Vorliegen von komorbiden psychiatrischen Störungsbildern. So findet man in spezialisierten Psychose-Früherkennungszentren bei Patienten mit Psychosen beziehungsweise psychosenahen Symptomen einen hohen Anteil von Cannabiskonsumenten (e15). Die gleichzeitige medizinische und psychotherapeutische Therapie von Sucht und komorbiden Störungen erfordert ein individualisiertes und störungsspezifisch differenziertes Behandlungskonzept, das sektorenübergreifend ausgerichtet ist (e16, e17).

Pharmakotherapie der Cannabisabhängigkeit

Ob sich das Konzept der Substitution auch auf Cannabis übertragen lässt, wurde für Cannabinoid-Rezeptor-1(CB1)-Agonisten untersucht. Agonisten werden eingesetzt, weil sie eine ähnliche Rezeptorwirkung haben wie das Suchtmittel und so Entzugssymptome mindern, dabei jedoch idealerweise keine Rauschzustände oder Suchtverlangen (Craving) auslösen. Für Cannabis betrifft dies in erster Linie Agonisten am Cannabinoid-Rezeptor 1 (CB1). So konnte im stationären Behandlungsrahmen ein signifikanter Effekt von Nabiximol (N = 52; d = 0,442; p = 0,01) und Dronabinol (N = 152; d = 0,282; p = 0,02) auf die Entzugssymptomatik gezeigt werden, wobei beide Substanzen im Follow-up nach 28 Wochen beziehungsweise 84 Tagen keinen Effekt auf die Abstinenz oder Konsummengen hatten (26, 27) (Tabelle 3).

Tabelle 3

Pharmaka zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit

Ein weiterer – bisher experimenteller – Ansatz, der unter anderem aus der Therapie der Opiatabhängigkeit bekannt ist, ist die Gabe von Rezeptor-Antagonisten wie Rimonabant (e18), hierfür stehen klinische Studien jedoch noch aus.

Auch GABAerge Medikamente (zum Beispiel Valproinsäure und Gabapentin) wurden bei dieser Indikation untersucht. In einer Gruppe mit 25 erwachsenen Patienten zeigten sich im ambulanten Behandlungsrahmen unter Valproinsäure keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zu einem Placebo, weder im Hinblick auf das Entzugssyndrom noch auf die Abstinenz (28). Nachdem für Gabapentin eine Wirksamkeit auf bestimmte Symptome des Alkoholentzugssyndroms berichtet wurde (e19), konnte ein günstiger Effekt von Gabapentin nun auch bei Cannabisabhängigkeit gefunden werden (29). In einer Studie mit 50 Patienten verminderten sich in ambulanter Behandlung unter Gabapentin nicht nur die Entzugssymptome (p < 0,001). Bei der Einnahme von Gabapentin oder eines Placebo über einen Zeitraum von 12 Wochen konnte zudem ein günstiger Effekt von Gabapentin auf die Konsummenge (verifiziert durch Urin-Test; d = 0,26; p = 0,026) und auf cannabisbezogene psychische (p = 0,028) und körperliche (p = 0,046) Beschwerden festgestellt werden. Auch die kognitiven Funktionen verbesserten sich (p = 0,029).

Da Ängstlichkeit ebenfalls ein Symptom des Cannabisentzugs ist, wurde das nicht-GABAerge Anxiolytikum Buspiron für diese Indikation untersucht, erbrachte jedoch keine signifikanten Ergebnisse (p = 0,55 [30] beziehungsweise p = 0,86 [31]) (Tabelle 3).

Auch Antidepressiva wurden als Medikamente zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit getestet. Nefazodon (32) und Fluoxetin (33) erwiesen sich nicht als überlegen gegenüber einem Placebo. Vielmehr wurde eine Zunahme von depressiven Symptomen im Cannabisentzugssyndrom unter Bupropion beobachtet (e20). In einer Studie mit 103 erwachsenen Konsumenten über 12 Wochen wurde unter Venlafaxin von einer Zunahme von Entzugssymptomen (Risikodifferenz [RD] = 0,20; p = 0,014) (34), und in der Placebogruppe von einer erhöhten Abstinenzrate (p < 0,01) (35) berichtet. Ein Trend zu weniger Abstinenz in der Interventionsgruppe fand sich auch in einer Studie mit dem serotonergen Antidepressivum Escitalopram (p = 0,077) (36). Lithium zeigte bei einer Stichprobe von 38 erwachsenen Cannabisabhängigen im stationären Behandlungsrahmen keine Effekte auf das Entzugssyndrom und die Konsummenge (37, 38) (eTabelle).

eTabelle

Antidepressiva und Lithium zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit

Die Wirkung des Nahrungsergänzungsmittels und Mukolytikum N-Acetylcystein beruht vermutlich auf einer vermehrten Expression von Cystein-Glutamat-Austauschern im Nucleus accumbens. Diese werden normalerweise durch Drogenkonsum vermindert (e21). In einer Studie (39) mit 116 Jugendlichen im Alter von 13–21 Jahren fanden sich erhöhte Cannabisabstinenzraten während der Therapie mit N-Acetylcystein, gemessen als negative DSU-Ergebnisse (OR = 2,4; p = 0,029), die jedoch im Follow-up nach 4 Wochen nicht mehr signifikant (p = 0,131) waren (39).

Diskussion

Bei der Therapieempfehlung ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit Cannabisabhängigkeit eine sehr heterogene Gruppe bilden und daher differenzierte und unterschiedlich abgestufte Beratungs- und Behandlungskonzepte erforderlich sind (40). Je nach individuellen Voraussetzungen und Bedürfnissen kann eine Therapie im Kontext der Jugendhilfe, der Suchthilfe, der ambulanten Psychotherapie oder der stationär psychiatrischen Behandlung erfolgen.

Die Kombination aus CBT, MET und PPS (CANDIS-Manual [e22]) gilt derzeit als die am besten evaluierte Vorgehensweise bei Erwachsenen mit Cannabisabhängigkeit (Evidenzgrad Ia) (6, 7). Allerdings sind hier initial die Motivation zur Veränderung und der Wunsch nach Abstinenz Voraussetzungen für die Behandlung, so dass jüngere Jugendliche, die solche Vorsätze noch nicht fassen können, durch diese Therapieform möglicherweise weniger gut erreicht werden. Zudem ist die Anwendung aus formalen Gründen teilweise nicht ohne Weiteres kompatibel mit der Suchtrehabilitation. Daher werden Kombinationen aus CBT und anderen Verfahren eher von ambulanten Kassenpsychotherapeuten angeboten.

Die Wirksamkeit der MDFT ist gut belegt (Evidenzgrad Ia). Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass ältere Jugendliche und junge Erwachsene stärker von der CBT/MET profitieren (6, 7), wohingegen jüngere Jugendliche mit schwerem Konsum oder mit komorbiden psychiatrischen Störungen besser auf die MDFT ansprechen (10–12). Dabei spielt auch eine Rolle, dass ein initialer Abstinenzwunsch keine Voraussetzung für die Teilnahme an der MDFT ist. Diese Methode ist jedoch komplexer und aufwendiger als die CBT/MET, was sich sowohl in den Kosten als auch in Schwierigkeiten bei der Implementierung niederschlägt (40). Eine breitere Anwendung wäre jedoch denkbar, wenn adäquate Finanzierungsmodelle entwickelt und die Jugend- und Suchthilfe mit der Kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung bessert vernetzt werden würden.

Des Weiteren können Therapieformen empfohlen werden, die auf motivationaler Gesprächsführung (MI) basieren (Evidenzgrad Ia). Diese sind einerseits in Kombination mit einer CBT und als Bestandteil einer MDFT wirksam. Anderseits ist die MI als Kurzintervention auch unabhängig von anderen Verfahren wirksam bei Cannabisabhängigkeit. Die Methode ist relativ rasch erlernbar, kostengünstig und effektiv. Eine besondere Rolle spielt MI auch im Rahmen von Frühinterventionen und Beratungsprogrammen (40). Daneben sind einige weitere Programme zur Frühintervention und Beratung erwähnenswert, die in den letzten Jahren in Deutschland etabliert wurden, insbesondere FreD (e23), CAN Stop (e24) und Realize-it (e25). Die Programme wurden in zahlreichen deutschen Suchtberatungsstellen etabliert. Sie sind ebenfalls rasch erlernbar, kostengünstig und zeigen eine hohe Akzeptanz (40). Auch Online-Programme wurden mehrfach evaluiert und zum Teil in der Versorgung implementiert, da sie oft niedrigschwellig einsetzbar und kostengünstig sind.

Für eine pharmakologische Behandlung kann derzeit keine Empfehlung ausgesprochen werden, auch wenn es Hinweise für die Wirksamkeit von Gabapentin (29) und CB1-Agonisten (26, 27) gibt (jeweils Evidenzgrad Ib). Hier sind jedoch weitere Studien erforderlich, um den Wert für einen klinischen Einsatz dieser Substanzen beurteilen zu können. Antidepressiva können für die Behandlung der Cannabisabhängigkeit nicht empfohlen werden. Vielmehr gibt es Anzeichen dafür, dass sich insbesondere Venlafaxin, aber auch Bupropion und möglicherweise auch Escitalopram ungünstig auf das Entzugssyndrom auswirken und die Rückfallwahrscheinlichkeit erhöhen können.

Es fällt auf, dass insgesamt trotz Therapie die Abstinenzraten eher moderat und die Rückfallraten eher hoch sind (e26, e27). Daraus ergibt sich ein großer Bedarf an der Entwicklung evidenzbasierter Standards für die Behandlung der Cannabisabhängigkeit (e28). Hinzu kommt, dass keine andere Substanz im Hinblick auf die Einschätzung ihres Gefährdungspotenzials derartig umstritten ist wie Cannabis (e29–e32). Neben der Etablierung von Behandlungsstandards spielen daher die Bereiche der Primär- und Sekundärprävention eine wichtige Rolle.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 1. 2016, revidierte Fassung angenommen: 3. 5. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Tomislav Majić
Psychiatrische Universitätsklinik der Charité
St. Hedwig Krankenhaus
Große Hamburger Straße 5–11
10115 Berlin

Zitierweise
Walther L, Gantner A, Heinz A, Majić T: Evidence-based treatment
options in cannabis dependency. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 653–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0653

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Zusatzmaterial
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