ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2016Vom Tattoostudio in die Notaufnahme

MEDIZIN: Kasuistik

Vom Tattoostudio in die Notaufnahme

From the tattoo studio to the emergency room

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(40): 672-5; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0672

Jungmann, Sven; Laux, Peter; Bauer, Torsten T.; Jungnickel, Harald; Schönfeld, Nicolas; Luch, Andreas

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Hintergrund: Die Mode des Tätowierens hat sich in westlichen Gesellschaften in den letzten zwei Dekaden sehr stark ausgebreitet. Über medizinische Komplikationen nach der Tätowierung wurde in Einzelfalldarstellungen vielfach berichtet. Allerdings wurde eine systemische anaphylaktische Reaktion als Komplikation des Tätowierens bisher nur einmal beschrieben. Hierbei handelte es sich um eine Patientin, die bereits vorher unter schweren Allergien litt.

Falldarstellung und Verlauf: Wir stellen den Fall eines 59-jährigen Mannes vor, der fünf Stunden nach einer Tätowierung eine progrediente Schwellung und Rötung entwickelte. Nach einer weiteren Stunde kam es in der Notaufnahme zu einer systemischen Anaphylaxie Schweregrad III. Es zeigte sich eine rapide zunehmende Schwellung und Rötung des tätowierten linken Arms, der linken Wange sowie von Lippen und Zunge. Allergien waren bei dem Patienten in der Vorgeschichte nicht bekannt. Der Patient sprach gut auf eine Therapie mit Prednisolon und Antihistaminika an. Die weitere Abklärung identifizierte Formaldehyd, Nickel und Mangan als Bestandteile der Farben, die als potenzielle chemische Auslöser der Symptome des Patienten infrage kommen. Einer erweiterten allergologischen Abklärung mit Prick-Test stimmte der Patient nicht zu.

Schlussfolgerung: Die Kasuistik deutet darauf hin, dass Tattoofarben systemische Anaphylaxien auslösen können. Entscheidungsträger in Politik und Verwaltung sollten versuchen, die Anwendung bekannter starker allergener Stoffe in kommerziellen Tattoofarben wirkungsvoller zu beschränken.

LNSLNS

Die Mode des Tätowierens hat sich in westlichen Gesellschaften im 21. Jahrhundert rapide verbreitet (1). Schätzungsweise 120 000 Millionen Menschen in Nordamerika und Europa sind tätowiert (2, 3). Dennoch sind die mit Tattoos assoziierten Gesundheitsrisiken bisher nur unzureichend charakterisiert. Die Gesundheitseffekte von applizierten Farben wurden nie hinlänglich im Tier oder am Menschen getestet (1). Zu der aktuellen Liste der tattooassoziierten akuten Gesundheitseffekte gehören Infektionen sowie lokale entzündliche und allergische Reaktionen (1). Trotz alldem werden professionelle Tätowierungen generell als sicher eingeschätzt. Grund dafür ist vermutlich ein Mangel an Berichten über lebensbedrohliche Fälle, wie den im Folgenden dargestellten Kasus.

Patienteninformation

Um 3:00 Uhr nachmittags ließ sich ein subjektiv vorgesunder 59-jähriger Mann aus Berlin-Brandenburg am linken Unterarm tätowieren um ein älteres Tattoo abdecken zu lassen, das er in seiner frühen dritten Lebensdekade erhalten hatte. Die Größe des frischen Tattoos beträgt ≥ 7 ×12 cm2. Fünf Stunden später bemerkte er eine progrediente Schwellung und Rötung um das tätowierte Areal, was sich eine Stunde später, zum Zeitpunkt seiner Vorstellung via Rettungsdienst in der Notaufnahme, zu einer systemischen Anaphylaxie mit Schweregrad III weiterentwickelte. Seine Leitsymptome umfassten eine rapide zunehmende Schwellung und Rötung des linken Arms und der linken Wange, sowie der gesamten Lippe und Zunge. Dies führte zu einer progredienten Dyspnoe und einem brennenden Gefühl in den betroffenen Arealen sowie retrosternal. Eine derartige Symptomatik habe der Patient bisher nie erfahren, Allergien seien nicht vorbekannt. Die Einnahme von für ihn unüblichenr Lebensmitteln oder Medikamenten wurde verneint. Seine Vordiagnosen waren:

  • arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus Typ II
  • Gicht
  • stattgehabter Nikotinabusus.

Aktuell umfasste seine Dauermedikation Bisoprolol 5 mg p. o. (1 × täglich), Telmisartan 80/25 mg p. o. (1 × täglich), Metformin 1 g p. o. (2 × täglich) und Allopurinol 500 mg p. o. (1 × täglich).

Körperlicher Befund bei Aufnahme

Wir sahen einen leichtgradig adipösen Patienten im reduzierten Allgemeinzustand bei normofrequentem Sinusrhythmus (70/Minute), hyperton (195/116 mm Hg) und tachypnoeisch (26/Minute). Die Freiheit der oberen Atemwege war durch eine Zungenschwellung bedroht. Auskultatorisch stellten sich ubiquitär reduzierte Atemgeräusche mit verlängertem Exspirium dar. Die perkutane Sauerstoffsättigung lag pulsoxymetrisch bei 99 %, die Körpertemperatur bei 36,9 °C. Der Patient war wach und orientiert zu allen vier Qualitäten und reagierte adäquat auf Ansprache. Es gab keinen Anhalt für fokalneurologische Defizite. Unter- und Oberarm, Schulter und Wange (linksseitig) sowie Lippen und Zunge waren geschwollen, gerötet und überwärmt. Die Skleren und Konjunktiven waren unauffällig.

Diagnostische Befunde

Die Laborwerte waren normal bis auf eine geringe Erhöhung des C-reaktiven Proteins (8 mg/L, Referenzwert < 5 mg/L) und der Alanin-Aminotransferase (63 U/L, Referenzwert < 50 U/L).

Intervention

Aufgrund des potenziell lebensbedrohlichen Zustands erhielt der Patient 2 mg des H1-Rezeptor-Antagonisten Clemastin-Hydrogen-Fumarat und 1 g Prednisolon 21-Sodium-Succinat intravenös, worunter sich eine rasche klinische Besserung einstellte. Dennoch nahmen wir den Patienten stationär auf, zur weiteren klinischen Überwachung aufgrund der Möglichkeit einer biphasischen oder prolongierten allergischen Reaktion. Der Patient litt mehr als 36 Stunden unter Schluckbeschwerden, weshalb er erst nach zwei Nächten entlassen werden konnte. Wir vermuten, dass das Allergen am ehesten über das lymphatische System ausgeschieden wurde, wodurch sich der vollständige Beschwerderückgang erst nach Abklingen der Medikamentenwirkung erklären lässt.

Follow-Up und Outcome

Der Patient wurde informiert, dass eine erweiterte allergologische Abklärung indiziert ist (zum Beispiel Prick-Test), um zukünftig die Exposition gegenüber bedrohlichen Allergenen vermeiden zu können. Dies hatte für ihn jedoch zum aktuellen Zeitpunkt nicht erste Priorität, weil er nicht beabsichtigte, sich jemals wieder tätowieren zu lassen. Ebenso wenig beabsichtigte er eine Veränderung seiner Ernährung oder des Lebensstils, unter denen bisher keine Allergiebeschwerden auftraten. Jedoch stimmte er einer nachstationären Bestimmung seines C1q-Komplements und des C4-Wertes zu. Das Clq-Komplement war leichtgradig erhöht (209 mg/L, Referenzbereich: 124–190 mg/L) und der C4-Wert befand sich im Normbereich. Aufgrund der Ergebnisse war eine C1-Inhibitor-Defizienz oder -Dysfunktion als Ursache für die Anaphylaxie unwahrscheinlich.

Analytik

Nachdem die allergischen Symptome abgeklungen waren, bat der Patient seinen Tätowierer um Informationen zu den verwendeten Tinten. Im Folgenden wurden zwei Proben von jeder der verwendeten Farben von dem offiziellen Lieferanten erworben, deren Bestandteile auf 28 verschiedene Substanzen analysiert wurden. Die Analyse beinhaltete Elemente, Formaldehyd und andere Konservierungsmitteln wie Parabene und Isothiazolinone. Die Analyse wurde mit Hilfe der induktiv gekoppelten Plasma-Massenspektrometrie (ICP-MS), Hoch­leistungs­flüssig­keits­chromato­graphie (HPLC-UV) und Gaschromatographie gekoppelt an Massenspektrometrie durchgeführt. Hierzu verwendeten wir validierte Protokolle, die auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden können. Die wichtigsten analytischen Befunde der im ersten Einkauf erworbenen Tinten sind in der Tabelle gelistet. Die schwarze Tinte zeigte einen Gesamtgehalt von 63 mg/kg gesamtem und 11 mg/kg freiem Formaldehyd. Weiterhin konnten wir Nickel und Mangan in Konzentrationen von 5,2 mg/kg, respektive 60 mg/kg nachweisen. Die Formaldehyd-Konzentrationen, die in derselben schwarzen Tintensorte im zweiten Einkauf quantifiziert wurden, betrugen 106 mg (gesamt) beziehungsweise 67 mg (frei) pro Kilogramm Farbe.

Bakterielle Kontaminationen von Tätowiertint
Bakterielle Kontaminationen von Tätowiertint
Tabelle
Bakterielle Kontaminationen von Tätowiertint

wischenzeile">Literaturrecherche

Unsere Literaturrecherche (in PubMed Central, Ovid und Web of Science) identifizierte Artikel, die bis zum 20. September 2015 publiziert wurden. Verwendete Schlagworte in Titel, Abstract und Haupttext: „anaphylaxis“ und „systemic allergic reaction“ in Kombination mit den Schlüsselwörtern „tattoo“, „subepidermal ink“ und „subepidermal inking“. Dies ergab 24, respektive 2 und 15 Artikel. Artikel, die nicht den Zusammenhang von Anaphylaxie mit subepidermaler Hautfärbung behandelten, wurden entfernt, wodurch zwei relevante Publikationen für die Diskussion blieben.

Diskussion

Dieser Bericht ergänzt die bisher extrem spärliche Literatur zu systemischen allergischen Reaktionen bei subepidermaler Tintenapplikation. Nur ein Bericht (4) schildert den Fall einer 30-jährigen Frau mit Atopie (vorbekannte saisonale allergische Rhinitis, Asthma bronchiale, Hautekzeme und Allergie gegen Tierhaare, insbesondere von Katzen und Pferden), nachdem sie ihr drittes und viertes Tattoo im Jahr 1999 erhalten hat. Bei ihr wurde eine Prick-Testung durchgeführt, die positiv ausfiel für zwei von 13 verschiedenen Tintenfarben von zwei verschiedenen Herstellern. Allerdings hat diese Patientin keine systemische Anaphylaxie entwickelt. Leider haben die Autoren nicht den Zeitabstand zwischen der Prick-Testung (dessen Ergebnisse 2009 veröffentlicht wurden) und der allergischen Reaktion (1999) erwähnt. Außerdem ist unklar, ob die getesteten Farben ähnlich zu denen sind, die eine Dekade vorher appliziert wurden. Weiterhin wurde ein hereditäres Angioödem als mögliche Differenzialdiagnose nicht ausgeschlossen. In einer anderen Publikation stellen Teixeira et al. den Fall (5) einer Frau mit bekannter Atopie vor, die eine allergische Reaktion (jedoch ebenfalls keine Anaphylaxie) entwickelte, nachdem sie sich ihre Augenlieder mit permanenter schwarzer p-Phenylendiamin-haltiger Tinte schattieren ließ, was ein bei der Verwendung in Haar-Färbemitteln bekannter Auslöser von Hypersensitivitätsreaktionen inklusive Anaphylaxie ist (6).

Auf der anderen Seite hat der hier geschilderte Kasus ebenfalls folgende Einschränkungen:

  • Wir hatten keine Gelegenheit zu einer Allergiebestätigung via Prick-Testung (Ablehnung einer zeitnahen ambulanten Durchführung durch den Patienten).
  • Was die Entnahme einer Hautbiopsie des tätowierten Gewebes zur weiteren Abklärung betraf, waren wir zurückhaltend, weil unseres Erachtens keine Rechtfertigung für eine Gefährdung des Patienten durch invasive Diagnostik bestand. Dennoch liefert unserer Einschätzung nach unsere ausgedehnte Analytik ausreichende Hinweise darauf, dass verschiedene Substanzen beziehungsweise Kontaminanten in kommerziellen Tattootinten vorliegen beziehungsweise nachzuweisen sind, obwohl sie bekannte und starke Allergene darstellen.
  • Fakt ist: Tattootinten enthalten ein vielfältiges Spektrum von Chemikalien, sowohl als Inhaltsstoffe aber auch als Unreinheiten. Ihr Anteil wird sicherlich weit höher sein, als die 28 Substanzen, die für die Evaluation ausgewählt wurden. Es fehlt an validierten analytischen Methoden für viele der theoretisch in Tattootinten vorkommenden Substanzen. Zudem mangelt es auch an ausreichenden Kenntnissen zur Biokinetik, das heißt zur Verteilung und dem möglicherweise stattfindenden Abbau (Metabolismus) im Körper nach intradermaler Deposition (1). Daher kann eine Beteiligung möglicher weiterer Verbindungen an den beobachteten Symptomen nicht vollständig ausgeschlossen werden. Allerdings ist aufgrund der bekannten starken Allergenität des Formaldehyds und der beiden zusätzlich detektierten Elemente Nickel und Mangan deren zentrale Rolle in der beschriebenen anaphylaktischen Reaktion naheliegend und äußerst wahrscheinlich.

Implikationen

In den Jahren 2003 und 2008 wurden zwei Beschlüsse des Europarats zur Sicherheit von Tattooprodukten veröffentlicht. Obwohl diese für die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union nicht rechtlich bindend sind, schlägt der aktuelle Entwurf [das heißt, ResAP(2008)1] vor, dass Konservierungsstoffe genutzt werden können, um die Konservierung nach der Öffnung sicherzustellen. Formaldehyd wird als Konservierungsstoff häufig in Kosmetikprodukten verwendet. Tattootinten werden üblicherweise mit (auf der Haut applizierten) Kosmetika gleichgesetzt. Von daher überrascht es nicht, dass diese Verbindung gelegentlich auch in Tattootinten gefunden wird (1).

Formaldehyd kann eine intakte epidermale Barriere aus verhornten Keratinozyten (Stratum corneum) nicht durchdringen. Wenn es jedoch in lebendes und stark durchblutetes Gewebe eingebracht wird, kann es zu einer direkten systemischen Bioverfügbarkeit führen. Neben Rhinitis, Asthma bronchiale und Kontaktdermatitis (7) wurden anaphylaktische Reaktionen gegenüber Formaldehyd in dem bereits erwähnten Fall (4) sowie nach Hämodialyse und endodontaler Behandlung beschrieben (8, 9). Für Nickel und Mangan wurden derartige Assoziationen zu anaphylaktischen Reaktionen bisher noch nicht berichtet. Beide Elemente sind jedoch bekannte starke Allergene (10). Daher ist im vorliegenden Fall ein Kombinationseffekt zwischen Konservierungsmittel und den metallischen Verunreinigungen sehr wahrscheinlich.

Diese Annahme wird weiter unterstützt durch die analytischen Befunde, die wir im Rahmen dieser Fallstudie erhoben haben. Unter den 28 getesteten Substanzen konnten keine weiteren potenziell für die Auslösung einer Anaphylaxie verantwortlichen Stoffe in signifikanten Mengen nachgeweisen werden. Die ausgewählten Substanzen waren im Rahmen von Marktstudien aufgrund von regelmäßigen Beschwerden erhoben (1113) und daher für die Analyse selektiert worden. Insbesondere bekannte Konservierungsmittel wie Bronopol, verschiedene Parabene, Natriumbenzoat, 2-Phenoxyethanol oder die häufig verwendeten Isothiazolinone, wie beispielsweise 2-Methyl-4-isothiazolin-3-on und 5-Chloro-2-methyl-4-isothiazolin-3-on, überstiegen nicht ihre stoffspezifischen Detektionsgrenzen. Im Allgemeinen sollten die Risiken, die mit Allergenen in Tattootinten assoziiert sind, nicht nur von Klinikern, sondern auch von politischen Entscheidungsträgern und Akteuren innerhalb der Tattooindustrie beachtet werden.

Zusammenfassung und Begründung

Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, ein verstärktes Bewusstsein für die Risiken zu entwickeln, die mit dermaler Tinteninjektion assoziiert sein können. Eine engere Regulierung von Tattooprodukten sowie ein verbessertes öffentliches und industrielles Bewusstsein ist von Nöten. Die Weiterentwicklung analytischer Methoden wäre wünschenswert, um den Wissenstand zu den Bestandteilen der Tätowiertinten zu erhöhen. Tätowieren muss als einzigartiges Szenario wahrgenommen werden, bei dem die Hautbarriere durchbrochen wird. Die erläuterten Fakten zeigen, dass die aktuellen Maßnahmen zum Schutz der Verbrauchergesundheit möglicherweise nicht ausreichend sind (1).

Ethische Aspekte

Wir erhielten von dem geschilderten Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung nach ausführlicher Aufklärung. Eine formale Genehmigung durch die Ethik-Kommission war nicht erforderlich. Der Artikel wurde nach den CARE-Leitlinien für klinische Fallstudienberichte verfasst (14).

Interessenkonflikt

Alle Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 12. 2015, revidierte Fassung angenommen: 17. 5. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sven Jungmann MSc, MPP
Lungenklinik Heckeshorn
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Walterhöferstraße 11
14165 Berlin
sven.jungmann@helios-kliniken.de

Zitierweise
Jungmann S, Laux P, Bauer TT, Jungnickel H, Schönfeld N, Luch A:
From the tattoo studio to the emergency room.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 672–5. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0672

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung Chemikalien- und Produktsicherheit, Bundesinstitut für Risikoberwertung (BfR), Berlin: Dr. rer. nat. Laux, Dr. rer. nat. Jungnickel, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Luch
Bakterielle Kontaminationen von Tätowiertint
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    Göring, Hans-Dieter
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(10): 178; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0178b
    Jungmann, Sven

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