ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2016Strahlentherapie bei Hirnmetastasen: Primäre Radiochirurgie alleine ist bei wenigen Metastasen die beste Option

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Strahlentherapie bei Hirnmetastasen: Primäre Radiochirurgie alleine ist bei wenigen Metastasen die beste Option

Dtsch Arztebl 2016; 113(40): A-1761 / B-1484 / C-1476

Siegmund-Schultze, Nicola

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Bei circa 30 % der Krebserkrankungen entwickeln sich Hirnmetastasen, zum Zeitpunkt ihrer Diagnose sind es meist 1 bis 3. Die Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen ist im Allgemeinen ungünstig und verschlechtert sich bei intrazerebralem Progress weiter. Die Bestrahlung kann das Überleben gegenüber nur symptomatischer Behandlung um einige Monate verlängern.

Kontrovers diskutiert wird die Bedeutung von stereotaktischer Radiotherapie und ihrer Kombination mit Ganzhirnradiotherapie (GHRT) bei wenigen Metastasen: Die Kombination aus stereotaktischer Einzeitbestrahlung der Metastasen (stereotactic radiosurgery; SRS) plus GHRT verbessert zwar die lokale Kontrolle des Tumors und beugt dem Auftreten weiterer zerebraler Metastasen vor. Die Frage aber, ob sich das Gesamtüberleben durch die Kombination verbessert, ist kontrovers. Die Abwägung von Toxizität und Prognose bei der Wahl der Therapie bei Oligometastasen im Gehirn ist schwierig: Die GHRT beeinträchtigt kognitive Funktionen und so potenziell die Lebensqualität stärker als die Radiochirurgie alleine.

In einer prospektiven, randomisierten Studie in den USA sind 213 Patienten mit maximal 3 Hirnmetastasen (< 3 cm; Oligometastasen) randomisiert worden in eine Gruppe, die nur eine SRS erhielt, und eine zweite mit Kombination von SRS plus GHRT. Bei Radiochirurgie alleine wurden Metastasen < 2 cm einmal mit 24 Gy bestrahlt, Metastasen von 2–2,9 cm Durchmesser mit 20 Gy. Bei Kombination mit GHRT betrug die Dosis jeweils 22 Gy und 18 Gy. Die GHRT (gesamt 30 Gy) wurde in 12 Fraktionen
à 2,5 Gy appliziert, beginnend spätestens 2 Wochen nach SRS.

Primärer Endpunkt war eine Verschlechterung kognitiver Funktionen um mehr als 1 Standardabweichung vom Basiswert in mindestens 1 von 7 Tests zu Lernfähigkeit, Erinnerungsvermögen, Wortflüssigkeit und Feinmotorik, erhoben 3 Monate nach Ende der Therapie. Zu den sekundären Endpunkten gehörten intrakranieller Progress, Lebensqualität und Gesamtüberleben.

Bei der Kombination erreichten 91,7 % der Patienten den primären Endpunkt, aber nur 63,5 % bei SRS alleine – ein deutlicher Unterschied in der Toxizität zugunsten der Radiochirurgie alleine (p < 0,001). Auch die Lebensqualität war in der SRS-Gruppe signifikant und auch klinisch relevant besser als im SRS/GHRT-Arm. Die kumulative Inzidenz für den intrakraniellen Tumorprogress betrug nach 6 und 12 Monaten allerdings 35,3 % und 49,5 % in der SRS-Gruppe, aber nur 11,6 % und 15 % unter kombinierter Radiotherapie (p < 0,001). Im Gesamtüberleben gab es keine signifikanten Unterschiede: Es lag bei median 10,4 Monaten für SRS alleine und bei 7,4 Monaten für die Kombination (Hazard Ratio: 1,02).

Fazit: „Konsequenz aus den Ergebnissen ist, dass Patienten mit zerebraler Metastasierung, die grundsätzlich für eine radiochirurgische Behandlung in Frage kommen, hier definiert als maximal 3 Metastasen mit Beschränkung der Größe, primär nur radiochirurgisch behandelt werden sollten“, kommentiert Prof. Dr. med. Michael Weller, Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsspital Zürich. „Die Ganzhirnbestrahlung sollte als weitere Option in Reserve gehalten werden. Diese Strategie wird an vielen Zentren der Radioonkologie im deutschen Sprachraum bereits angewandt und nun bestätigt. Die Autoren der Studie hatten den Mut, eine seit Jahrzehnten praktizierte Therapie in Frage zu stellen. Gelegentlich sind auch Deeskalationsstudien wichtig, gerade in der Onkologie.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al.: Effect of radiosurgery alone vs, radiosurgery whith whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1–3 brain metastases. A randomized clinical trial. JAMA 2016; 316: 401-9.

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