MEDIZINREPORT

Klug entscheiden: . . . in der Geriatrie

Dtsch Arztebl 2016; 113(40): A-1756 / B-1481 / C-1473

Gogol, Manfred

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Ältere Patienten befinden sich häufig in einer vulnerablen Situation, die komplexe und multidisziplinäre Entscheidungen/Interventionen erfordern.

Foto: Fotolia/Peter Atkins
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Auf Einladung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wurden Anfang 2015 die Schwerpunktgesellschaften der Inneren Medizin gebeten je fünf Empfehlungen für die Über- und Unterversorgung in der BRD bis Ende Februar zu benennen. Unter zur Verfügungsstellung der Empfehlungen 1–10 der American Geriatrics Society (AGS) (1, 2), der Empfehlungen 1–10 der American Medical Directors Association (AMDA) (3, 4), der Empfehlungen 1–5 der Canadian Geriatrics Society (CGS) (5), der Punkte einer Publikation zum Thema Choosing Wisely und Geriatrie von 2014 (6) sowie von Vorschlägen aus den Arbeitsgruppen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und einzelner Mitglieder wurde eine Expertengruppe gebeten (zusammengesetzt aus Vorstandsmitgliedern der DGG und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie [DGGG] sowie von diesen vorgeschlagenen weiteren Personen), die ihrer Meinung nach wichtigsten – und gegebenenfalls weitere, bisher nicht genannte – Punkte zu benennen. Diese Ergebnisse der Expertengruppe wurden entsprechend ihrer Priorisierung zusammengefasst, so dass sich jeweils fünf eindeutige Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung identifizieren ließen.

Aufgrund der bestehenden internationalen Kritik an den amerikanischen Empfehlungen hinsichtlich methodischer Kriterien (Evidenzbasierung, Transparenz, Nachvollziehbarkeit, Offenlegung evtl. Interessenskonflikte) wurde im September 2015 unter den Mitgliedern der DGG und den Mitgliedern der Sektion II (Geriatrie) der DGGG ein Survey durchgeführt (siehe Methodikteil online).

Die Ergebnisse des Mitgliedersurveys und die erneute Bewertung durch das Expertengremium zeigten eine hohe Übereinstimmung. Unter Berücksichtigung der oben genannten Bewertungen kam das Expertengremium zur Identifizierung von fünf Aussagen zur Überversorgung, die sämtlich in der Spitzengruppe des Surveys mit einer Zustimmungsrate von ≥ 75 Prozent angesiedelt waren. Die fünf Aussagen zur Unterversorgung des Expertengremiums sind mit denen des Surveys identisch. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass Erfahrungs- und Expertenwissen eine hohe Übereinstimmung aufweisen, wofür die demografischen Angaben in diesem Survey sprechen.

1. Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktionsassessment und nicht an das kalendarische Alter gekoppelt werden.

Ältere Patienten stellen eine heterogene Gruppe dar, so dass Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht an das kalendarische Alter gebunden werden sollen, weil daraus sowohl eine Über- wie auch Unterversorgung resultieren kann. Der Einsatz eines geriatrischen Assessments ist sowohl geeignet, Patientengruppen mit hohem Risikopotenzial für negative Outcomes zu identifizieren, als auch durch Einleitung spezifischer Maßnahmen Mortalität, Komplikationsraten, funktionelle Fähigkeiten, Krankenhausverweildauer und Institutionalisierungsraten günstig zu beeinflussen (715).

2. Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

Stürze beim älteren Menschen sind ein häufiger Grund für ambulante und stationäre medizinische Maßnahmen. Eingetretene Stürze und Frakturen sind assoziiert mit einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschließlich Mortalität, der Häufigkeit von Delirien, einer Abnahme funktioneller Fähigkeiten und einer erhöhten Institutionalisierungsrate. Die rechtzeitige Identifikation von Risikofaktoren für Stürze sowie Intervention ist geeignet, die Häufigkeit von Stürzen und daraus resultierende Verletzungen zu reduzieren (1631).

3. Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

Unter- und Fehlernährung mit den Folgen von Frailty (Gebrechlichkeit) und Sarkopenie (Muskelmassenverlust und sekundäre Kraftabnahme) sind die häufigsten Ernährungsstörungen im höheren Lebensalter. Mangelernährung ist mit einem generell ungünstigeren Krankheitsverlauf und erhöhter Mortalität assoziiert. Mangelernährung wird häufig nicht erkannt und entsprechend erfolgt eine Intervention nicht oder häufig nicht zeitgerecht (3238).

4. Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden.

Depressive Erkrankungen im höheren Lebensalter sind häufig. Psychotherapeutische und medikamentöse Therapiemaßnahmen sind die empfohlenen Interventionen, insbesondere bei schweren Depressionen in einem kombinierten Ansatz. Dessen ungeachtet finden psychotherapeutische Interventionen im Vergleich zur medikamentösen Therapie beim älteren Menschen seltener statt, obwohl die Risiken einer medikamentösen Behandlung höher sind im Vergleich zu jüngeren Patienten und psychotherapeutische Maßnahmen bei mittelschweren Verläufen hinsichtlich ihrer Effektivität äquivalent sind (3947).

5. Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.

Die altersassoziierte Osteoporose betrifft häufiger Frauen als Männer und geht mit Knochenbrüchen einher. Die Folge sind in vielen Fällen eingeschränkte Mobilität, höhere Mortalität und Institutionalisierungsrate, Einschränkungen der Selbsthilfefähigkeit und der gesellschaftlichen Partizipation. Zur Behandlung der Erkrankung bestehen vielfältige Interventionsmöglichkeiten, die selbst nach manifesten Knochenbrüchen zu selten erfolgen. Des Weiteren zeigen Untersuchungen nach Therapieeinleitung deutliche Defizite in der Adhärenz (2731, 4853).

1. Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.

Ältere Menschen nehmen im Vergleich zu anderen Bevölkerungsgruppen überproportional viele verordnete und nicht verordnete Medikamente ein, was das Risiko für Nebenwirkungen und eine inadäquate Verordnung erhöht. Polypharmazie führt zu reduzierter Adhärenz, unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und zu einem erhöhten Risiko für kognitive Einschränkungen, Stürze und funktionelle Einschränkungen. Durch eine Überprüfung der Medikation lassen sich Medikamente mit einem hohen Risikoprofil, Medikamenteninteraktionen und solchen, die ohne Indikation fortgeführt werden, identifizieren. Darüber hinaus ist die Medikationsüberprüfung in der Lage, nicht indizierte wie auch indizierte, aber nicht verordnete Medikamente zu identifizieren und so die Medikamentenverordnung zu optimieren. Die jährliche Überprüfung ist ein Qualitätsindikator für die Medikamentenverordnung für ältere Patienten (5467).

2. Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll die Ernährung nicht durch eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen.

Eine perorale Ernährungsunterstützung („careful hand-feeding“) für Patienten mit schwerer Demenz (< 10 Punkte im Mini Mental Status Examination [MMSE]) ist hinsichtlich der Ergebnisse Sterblichkeit, Aspirationspneumonie, funktioneller Status und Wohlbefinden mindestens so effektiv wie eine Sondenernährung durch PEG. Normale Nahrung wird von Patienten bevorzugt. Sondenernährung ist assoziiert mit Agitationszuständen, vermehrtem Einsatz von mechanischen und medikamentösen Fixierungsmaßnahmen und der Verschlechterung von Dekubitalulzera. Die Anlage von Ernährungssonden ist assoziiert mit den Risiken der Blutung und Infektion. Eine perorale Ernährungsunterstützung soll erfolgen (6882).

3. Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden.

Demenziell Erkrankte zeigen häufig Symptome von Aggression, fehlende Kooperation bei pflegerischen Maßnahmen und andere herausfordernde oder störende Verhaltensweisen. In solchen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, obwohl die Evidenz für den Nutzen beschränkt beziehungsweise widersprüchlich ist, während die Risiken einschließlich Übersedierung, kognitiver Verschlechterung, erhöhtes Risiko für Stürze, Schlaganfall und Sterblichkeit eindeutig belegt sind. Die Anwendung solcher Medikamente bei demenziell Erkrankten sollte beschränkt werden auf Situationen, in denen nicht-pharmakologische Maßnahmen versagen und ein erhebliches Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht. Durch Erkennen und Beeinflussung von Umständen, die mit Verhaltensauffälligkeiten einhergehen, können medikamentöse Interventionen oft überflüssig gemacht werden (8395).

4. Ein Screening für Brust-, kolorektalen, Prostata- oder Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, den Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie.

Screening für maligne Erkrankungen ist assoziiert mit kurzfristigen Risiken einschließlich Komplikationen durch diagnostische Maßnahmen, Überdiagnose und Behandlung von Tumoren, die niemals zu Symptomen führen. Für das Prostatacarcinom müssen 1 055 ältere Männer gescreent und 37 behandelt werden, um einen Todesfall in zehn Jahren zu verhindern. Für das Mamma- und kolorektale Carcinom müssen 1 000 ältere Menschen gescreent werden um einen Todesfall in zehn Jahren zu verhindern. Die Ergebnisse des Screening für Lungenkrebs mittels Computertomografie beruhen überwiegend auf Untersuchungen bei jüngeren und gesünderen Personen unter 65 Jahren. Das Screening für Lungenkarzinom verhindert vier Todesfälle in sechs Jahren pro 1 000 untersuchten Personen, ergibt aber in 273 Fällen abnorme Befunde, die in 36 Fällen zur invasiven Abklärung mit Komplikationen in acht Fällen führt (96108).

5. Benzodiazepine oder andere Sedativa beziehungsweise Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

Große Studien zeigen konsistent, dass das Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze, Hüftfrakturen mit erhöhter Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrate mehr als doppelt so hoch ist bei älteren Erwachsenen, die Benzodiazepine oder andere Sedativa und Hypnotika einnehmen. Ältere Patienten, ihre Betreuer und Ärzte müssen diese potenziellen Risiken berücksichtigen, wenn eine medikamentöse Verordnung für Schlafstörungen, Erregungszustände und Verwirrtheit erwogen wird. Die Anwendung von Benzodiazepinen sollte beschränkt werden auf die Behandlung von Alkoholentzugssymptomen oder schweren, generalisierten Angststörungen, die auf andere Behandlungsstrategien nicht ansprechen (108113).

Die „Klug Entscheiden“-Empfehlungen der DGG in Kooperation mit der DGGG basieren auf Forschungsergebnissen, die durch eine Expertenkommission und die Mitglieder der Fachgesellschaften bewertet und hinsichtlich ihrer Bedeutung für die deutsche Versorgungssituation priorisiert wurden.

Die Positiv-Empfehlungen adressieren typische und häufige Situationen in der täglichen Versorgungssituation, nämlich diagnostische und therapeutische Entscheidungen nicht vom kalendarischen Alter abhängig zu machen, Stürze und Sturzrisiko, Mangelernährung und Osteoporose zu erkennen und zu behandeln sowie Depressionen leitliniengerecht nicht oder nicht ausschließlich medikamentös zu therapieren.

Die Negativ-Empfehlungen benennen die Polypharmakotherapie sowie den Einsatz von Neuroleptika und Schlafmitteln als wichtige Handelsfelder, für die Neben- und Wechselwirkungen beim geriatrischen Patienten häufig und damit die Schädigungspotenziale hoch sind. Nach der aktuellen Evidenzlage bietet auch eine PEG-Anlage bei Ernährungsstörung bei der fortgeschrittenen Demenzerkrankung keine Vorteile für die Erkrankten und sollte deshalb unterlassen werden. Ein Screening für maligne Erkrankungen im höheren Lebensalter bedarf einer sogfältigen Abwägung der Lebenszeitprognose und der Risiken, die ein Screening einschließlich der daraus resultierenden Maßnahmen für den einzelnen Patienten haben kann.

Geriatrie als komplexe und multidisziplinäre Intervention in einer häufig vulnerablen Situation kann sich aktuell in Deutschland noch auf wenig Daten der Versorgungsforschung berufen, weshalb ein Teil der Empfehlungen auf internationalen Erfahrungen und Daten beruht. Das Ausmaß von Unter-, Über- und Fehlversorgung beim geriatrischen Patienten kann deshalb zurzeit nur abgeschätzt, aber nicht sicher quantifiziert werden. Es ist zu hoffen, dass die Innere Medizin und ihre Schwerpunkte im Bereich der sich entwickelnden Versorgungsforschung ausreichend repräsentiert werden.

Dr. med. Manfred Gogol, FGSA

Für die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG)

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4016
oder über QR-Code.

Methodik des Surveys

Von insgesamt circa 2 000 Mitgliedern lagen 1 600 E-Mail-Adressen der Geschäftsstelle vor. An diese erging eine Informationsmail mit der Erläuterung des Surveys, seiner Hintergründe und der Zielsetzung sowie mit einem Link zur Survey-Plattform LamaPoll. Circa 10 % der E-Mails waren nicht zustellbar aufgrund von nicht korrekten Adressen beziehungsweise Abwesenheitsnotizen.

Zur Bewertung der Aussagen zur Überversorgung wurden 19 Aussagen der American Geriatrics Society (AGS) und der AMDA (von insgesamt 20 [je 10] Empfehlungen waren 2 textidentisch) und 3 deutsche Aussagen sowie 11 Aussagen zur Unterversorgung, die im Februar 2015 von der Expertengruppe identifiziert worden waren, vorgestellt. Das Bewertungsschema war vierfach abgestuft, entsprechend dem deutschen DELBI-Instrument (trifft überhaupt nicht zu – trifft nur bedingt zu – trifft sehr zu – trifft uneingeschränkt zu) sowie der Möglichkeit, keine Bewertung abzugeben und die Frage nach dem Vorliegen potenzieller Interessenskonflikte. Die amerikanischen Empfehlungen wurden originalsprachlich ohne weitere Erläuterung präsentiert. Abschließend wurden verschiedene Fragen zur Demografie der Teilnehmer gestellt.

Basisdaten Survey-Teilnehmer

Insgesamt 319 Teilnehmer beantworteten Frage 1 und 2, 273 die abschließenden demografischen Fragen entsprechend einer Vollständigkeit von 86,5 %. Von den Teilnehmern waren 67,5 % Männer, 32,1 % Frauen, 1,4 % machten keine Angaben. Das mediane Teilnehmeralter betrug 52 Jahre. Die mediane Tätigkeit in der Medizin betrug 25 Jahre, in der Geriatrie 12 Jahre. Leitende Tätigkeiten (Chefarzt, Oberarzt) im Krankenhaus übten 78,7 % aus, 12,9 % waren niedergelassen.

Bewertung der Survey-Ergebnisse

Für die Bewertung wurden die Zustimmungen (trifft sehr zu und trifft uneingeschränkt zu) dichotomisiert gegen die Ablehnungen (trifft nur bedingt zu und trifft überhaupt nicht zu). Es wurde gemäß der Deutschen Leitlinienkonvention für die Zustimmungsrate ein Cut-off von 75 % oder höher angesetzt. Von den 22 Empfehlungen zur Überversorgung erreichten 9 eine Zustimmungsrate von ≥ 75 %. Von den 11 Empfehlungen zur Unterversorgung erreichten 5 eine Zustimmungsrate von ≥ 75 %.

Alle 33 Empfehlungen wurden dann erneut – absteigend gerankt nach dem Surveyergebnis – einer Expertenkommission vorgelegt mit der Aufgabe, diese 1.) erneut zu bewerten entsprechend der Kategorien des DELBI-Schemas, 2.) die vorliegende Evidenz zu beurteilen, 3.) die Eignung für eine Klug-entscheiden-Empfehlung zu beurteilen und 4.) eine Priorisierung auf einer vierstufigen Skala von 1–4 vorzunehmen, wenn Punkt 3 bejaht wurde.

Klug Entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt.

„Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Das Deutsche Ärzteblatt veröffentlicht eine Serie zum Thema mit Artikeln aus allen teilnehmenden Fachgesellschaften. Alle bisher erschienenen Beiträge sowie ein Übersichtsartikel über die DGIM-Initiative sind unter www.aerzteblatt.de/klugentscheiden abrufbar.

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