ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2016Brustzentren: Evidenz für Nutzen fehlt
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Der Beitrag „Das Brustzentrum (BZ) der Zukunft“ beschreibt sehr schön, wie sich ein BZ selbst sieht und wie es gesehen werden möchte. Die Primärversorgung ist in den letzten Jahren zwar etwas differenzierter geworden, weil die genomische Heterogenität der Tumoren zu mehr behandlungsrelevanten Gruppen führt. Diese Personalisierung macht aber damit nicht jede Patientin zum Problemfall. Die Patientinnen können heute davon ausgehen, dass sie dank Leitlinien und Zentralisierung in den BZ eine vergleichbare Versorgung auf hohem Niveau erhalten. Ein BZ mit 700 Patienten im Jahr ist nicht besser als eins mit 600 oder mit 150 Patienten. Die entscheidenden Fortschritte wurden, wie betont, mit der adjuvanten Therapie erreicht.

Mit der Werbung für BZ sind auch Qualitätssicherung und Zertifizierungen anzusprechen, die ja Unterschiede aufdecken und korrigieren. Offensichtlich wird durch das Audit des BZ die Qualität der Region zertifiziert, quasi ein Urbi-et-orbi-Effekt erreicht, und die wohnortnahe systemische adjuvante und palliative Therapie in einer Hand auf die kontinuierliche Qualitätsverbesserungsspirale gebracht. Dass Zertifizierung kein Ritual, keine Qualitätssteuer für Versorgungsleistungen ist, ist mit Ergebnissen zu zeigen. Für das Mantra der Qualitätssicherung „vom Besten lernen“ interessiert auch, wie die erfolgreiche Quadratur des Kreises, die interdisziplinäre dezentrale Versorgung aus einer Hand, zu schlanken, vollständigen und aktuellen Daten führt. Das ist mancherorts noch mühsam und nicht selbstfahrend erfolgreich.

Wenige Quoten als Momentaufnahme von positiven oder negativen Trends sind von Interesse wie für die genannte Nachresektion von elf Prozent, die neoadjuvante Therapie, brusterhaltende Operation mit bewusstem Verzicht auf die Strahlentherapie oder die Axilladissektion. Der Hinweis auf großartige Diagnostik wie zum Beispiel mit PET/CT in der Nachsorge sollte nicht als Renaissance aufwändiger Diagnostik für die 500 000 in Deutschland mit einer Brustkrebsdiagnose lebenden Frauen nahegelegt werden. Es fehlt die Evidenz für den Nutzen. Wenn heute bei fast 50 Prozent der Patientinnen nach zehn Jahren nur ein bis zwei Prozent Brustkrebs-bedingt stirbt, interessiert die Quote der Frauen, die als geheilt eingestuft werden und bis auf die Früherkennung keiner Nachsorge bedürfen. „Lückenlose Betreuung“ und „langfristige Bindung ans BZ“ propagiert die Medikalisierung geheilter Patientinnen, fördert Aktionismus zum Beispiel mit nicht evidenzbasierten Molekularmarkern. Die nicht zu heilenden Patientinnen und deren Versorgung in einer Hand sind die eigentliche Herausforderung. Ein Satz zum Trend des Überlebens ab Metastasierung eines Erfolgs-BZ wäre wünschenswert, der die Realität anspricht. Hat sich das Überleben ab Metastase markant verbessert und korreliert mit den Kosten, ist es gleich geblieben oder gar kürzer geworden? Mit eigenen Daten und Vergleichen zu anderen BZ schreitet jedes BZ auf der leitlinienflankierten Gratwanderung zwischen Unter- und Überversorgung täglich erfolgreich in die Zukunft.

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Prof. Dr. Dieter Hölzel, ehem. Leiter des Tumorregisters des Tumorzentrums München, 82110 Germering

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