BNP und NT-proBNP: Zwei kardiale Marker werden „erwachsen“

Die B-Typ-natriuretischen Peptide haben sich in der Notfalldiagnostik der Herzinsuffizienz etabliert. Sie sind außerdem starke Risikoprädiktoren.

Die B-Typ-natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP haben sich in den letzten Jahren zunehmend in der Klinik etabliert. Aktuell haben die neuen Herzinsuffizienz-Leitlinien der europäischen Fachgesellschaft für Kardiolgie (ESC) und die neu eingeführte ARNI-Therapie bei Herzinsuffizienz zusätzliche Implikationen für die praktische Anwendung. Der nachfolgende Überblick fasst den aktuellen Stellenwert der B-Typ-natriuretischen Peptide mit klinisch relevanten Empfehlungen zusammen.

Das natriuretische Peptid BNP und sein biologisch inaktives Signalpeptid NT-proBNP werden in äquimolaren Konzentrationen aus den Herzmuskelzellen in das Blut sezerniert (Grafik). Beide Peptide besitzen unterschiedliche biochemische Eigenschaften und weisen unterschiedliche Plasmakonzentrationen auf (Tabelle 1).

Grafik

Sekretion von BNP und NT-proBNP aus der Herzmuskelzelle

Tabelle 1

Wichtigste Eigenschaften von BNP und NT-proBNP

Die Plasmakonzentrationen werden neben der Sekretion aus den Herzmuskelzellen auch durch eine Vielzahl nichtkardialer Faktoren beeinflusst. Am bedeutsamsten sind Alter, weibliches Geschlecht und Niereninsuffizienz (höhere Plasmakonzentrationen) und die Adipositas (niedrigere Plasmakonzentrationen) (Tabelle 2) (1–3). Aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren erfordert der Umgang mit den B-Typ-natriuretischen Peptiden mehr Erfahrung als bei anderen, einfacheren Laborparametern.

Tabelle 2

Einflussgrößen auf die B-Typ-natriuretischen Peptide

Die größte Bedeutung besitzen die Marker zur Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz. Da eine Blutprobe meist wesentlich schneller verfügbar ist als eine Echokardiographie, erlauben die B-Typ-natriuretischen Peptide bei unklarer Dyspnoe vor allem einen schnellen Ausschluss der Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz. Dementsprechend wird in der kürzlich erschienenen ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie empfohlen, bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz ein natriuretisches Peptid zu bestimmen, um eine nichtkardiale Genese schnell ausschließen zu können (4). Auch bei Verdacht auf eine chronische Herzinsuffizienz kann bei negativem Testergebnis eine Herzinsuffizienz aufgrund des hohen negativ prädiktiven Wertes auch ohne Echokardiographie weitestgehend ausgeschlossen werden. Neben der Bestimmung eines natriuretischen Peptids werden in jedem Fall eine Anamnese, eine klinische Untersuchung und ein EKG empfohlen.

Für die B-Typ-natriuretischen Peptide hat sich in der Praxis gezeigt, dass ein einzelner Grenzwert („cutoff“) keine optimalen Vorhersagewerte liefert, sondern dass auch der klinische Kontext eine Rolle spielt. Dabei ist zwischen einem stabilen Patienten mit Herzinsuffizienzverdacht aufgrund einer chronischen Dyspnoe („Praxisszenario“) und einer akuten Dyspnoe („Notaufnahmeszenario“) zu differenzieren. Da sich die Plasmakonzentrationen von BNP und NT-proBNP wegen ihrer Molekülstruktur und Halbwertszeit unterscheiden, gelten für beide Tests unterschiedliche Grenzwerte (Tabelle 3).

Tabelle 3

Klinisch bedeutsame Grenzwerte der B-Typ-natriuretischen Peptide

Beim (chronischen) „Praxisszenario“ liegt der Grenzwert für BNP bei 35 pg/mL und für NT-proBNP bei 125 pg/mL und entspricht damit der oberen Grenze des Normalbereiches gesunder Individuen. Bei BNP < 35 pg/mL oder NT-proBNP < 125 pg/mL ist eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich (4).

Bei zweiterem (akuten) „Notaufnahmeszenario“ liegen die Grenzwerte höher und werden zusätzlich in einen unteren „Ausschluss-Grenzwert“ („rule-out“) und einen oberen „Einschluss-Grenzwert“ („rule-in“) differenziert. Für BNP liegt der untere „rule-out“- Grenzwert bei 100 pg/mL und der obere „rule-in“- Grenzwert bei 400 pg/mL. Für NT-proBNP liegt der untere „rule-out“-Grenzwert bei 300 pg/mL, wohingegen der obere „rule-in“-Grenzwert mit zunehmendem Alter ansteigt und in der Altersgruppe unter 50 Jahre bei 450 pg/ml liegt, in der Altersgruppe zwischen 50 und 75 Jahre bei 900 pg/mL und in der Altersgruppe über 75 Jahre bei 1 800 pg/mL. Diese Differenzierung erlaubt, bei Unterschreitung des unteren Grenzwertes eine akute Herzinsuffizienz mit größtmöglicher Sicherheit auszuschließen („rule-out“) und bei Überschreitung des oberen Grenzwertes mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen („rule-in“) (5–7). Im positiven Fall ist eine weitere kardiale Abklärung geboten. Liegt das Messergebnis im Graubereich, dann besteht eine kardiale Belastung, aber meist keine akute Dekompensation. Die zunehmende Spreizung zwischen dem unteren und dem oberen Grenzwert reflektiert den mit dem Alter ansteigenden Normalbereich und die parallel zunehmende Bedeutung anderer Einflussgrößen.

Kardiovaskuläre Risikostratifikation

Bei manifester kardialer Erkrankung sind die B-Typ-natriuretischen Peptide starke Prädiktoren des kardiovaskulären Risikos (8–10). Sie korrelieren eng mit dem klinischen Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium), der linksventrikulären Pumpfunktion und einer Reihe anderer kardialer und extrakardialer Prädiktoren, unter anderem linksventrikuläre Masse, Blutdruck und Nierenfunktion. Nach Dekompensation einer Herzinsuffizienz besitzen die B-Typ-natriuretischen Peptide einen besonderen Vorhersagewert hinsichtlich der späteren Rehospitalisierungsrate (11). Dabei ist der Vorhersagewert nach Rekompensation (bei Entlassung aus der Klinik) höher als derjenige zum Zeitpunkt der Dekompensation. Bei akutem Koronarsyndrom ist der prognostische Wert der natriuretischen Peptide statistisch unabhängig von Troponin (12).

Bei Personen ohne manifeste Herzerkrankung, aber erhöhten Risikofaktoren sind die B-Typ-natriuretischen Peptide ebenfalls starke Risikoprädiktoren. Bei Typ-2-Diabetes sind erhöhte Konzentrationen ähnlich prognostisch relevant wie eine Makroalbuminurie (13). Ferner identifizieren erhöhte Markerkonzentrationen Risikopatienten, bei denen eine frühzeitige kardioprotektive Therapie eine spätere Herzinsuffizienz verhindern kann (14, 15).

Selbst bei Individuen ohne bekanntes kardiovaskuläres Risiko und in der Normalbevölkerung eignen sich die B-Typ-natriuretischen Peptide zur Risikostratifikation. Es gibt Hinweise auf ein kontinuierliches, konzentrationsabhängiges Risiko schon innerhalb und unmittelbar oberhalb des normalen Konzentrationsbereiches (16–20). Insgesamt fassen die B-Typ-natriuretischen Peptide die Aussagekraft vieler Risikofaktoren zusammen und ermöglichen so eine integrative Bewertung des kardiovaskulären und Mortalitätsrisikos, sowohl bei Personen mit als auch ohne erkennbare Risikofaktoren.

Die gute Korrelation mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz prädestiniert die natriuretischen Peptide auch zur Steuerung der Therapie (21). Mittlerweile liegen randomisierte Studien vor, nach denen eine BNP/NT-proBNP-geführte Herzinsuffizienztherapie die Morbidität reduzieren kann, vor allem bei Patienten unter 75 Jahren und ohne schwere Komorbidität (22–26). Im Gegensatz zur Morbidität konnten die meisten Einzelstudien keinen signifikanten Effekt auf die Mortalität zeigen (23–25). Eine Metaanalyse errechnete aber eine relative Risikoreduktion von 20–30 % für eine BNP- bzw. NT-proBNP-geführte Herzinsuffizienztherapie, was für einen positiven Effekt auf die Mortalität von Patienten ohne schwere Komorbidität spricht (26). Bezüglich des anzustrebenden Zielwerts erscheint ein BNP-Wert von unter 100 pg/mL beziehungsweise ein NT-proBNP von unter 1 000 pg/mL sinnvoll (22, 28). Bezüglich des neu verfügbaren Angiotensin-Rezeptor Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan ist zu bedenken, dass BNP ein Neprilysin-Substrat ist, nicht aber das NT-proBNP. Bei Neprilysin-Inhibition fällt deshalb lediglich das NT-proBNP ab, nicht aber das BNP (29).

Der Einsatz der B-Typ-natriuretischen Peptide soll rational und evidenzbasiert erfolgen. Für die Primärdiagnostik bei unklarer, akuter und nichtakuter Luftnot ist der diagnostische Wert der B-Typ-natriuretischen Peptide belegt und kann deshalb empfohlen werden (4) (Tabelle 4).

Tabelle 4

Empfehlungen zum Einsatz der B-Typ-natriuretischen Peptide

Bei akuter Herzinsuffizienz ist in der Klinik eine Wiederholungsmessung unmittelbar vor Entlassung am sinnvollsten, weil dann eine Abschätzung des Rekompensationserfolges und des Risikos einer kurzfristigen Rehospitalisation am besten gelingt (11). Im ambulanten Bereich können Wiederholungsmessungen im Abstand von 3 Monaten die Steuerung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie verbessern (22–26). Der Nutzen häufigerer Messungen und der Nutzen für ältere Patienten mit ausgeprägter Komorbidität sind weder belegt noch zu erwarten. Eine Bestimmung der B-Typ-natriuretischen Peptide zum Zweck der Risikostratifikation kann für kardial erkrankte, aber auch augenscheinlich gesunde Individuen sinnvoll sein. Denn erhöhte Konzentrationen weisen auf ein Risiko hin, und eine frühzeitige kardioprotektive Therapie kann eine spätere Erkrankung verzögern oder gar verhindern (14, 15).

Die B-Typ-natriuretischen Peptide sind „erwachsen“ geworden und in der Notfalldiagnostik der Herzinsuffizienz etabliert. Für die Zukunft sind ein zunehmender Stellenwert bei der Therapiesteuerung bei Herzinsuffizienz und für die kardiovaskuläre Risikostratifikation zu erwarten. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2016.10.14.02

Prof. Dr. med. Andreas Luchner,

Klinikum St. Marien, Amberg

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Birner,

Universitätsklinikum Regensburg

Prof. Dr. med. Ulrich Laufs,

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

Die Autoren sind Mitglieder im Nukleus und ehem. Sprecher (A.L.), dz. Sprecher (U.L.) und stv. Sprecher (C.B.) der Arbeitsgruppe Chronische Herzinsuffizienz (AG10) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

Interessenkonflikt: Autor Luchner hat Referenten- und Beraterhonorare von Roche Diagnostics und Biosite/Alere erhalten. Autor Laufs hat Beraterhonorare von Roche Diagnostics erhalten. Autor Birner gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4116

Literatur

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