Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Chest pain Units: Erste Erfahrungen

Dtsch Arztebl 2016; 113(41): [32]; DOI: 10.3238/PersKardio.2016.10.14.07

Münzel, Thomas; Perings, Stefan; Post, Felix

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Durch die Einführung der CPUs in Deutschland konnte die Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom deutlich verbessert werden.

Foto: HELIOS Klinikum Berlin-Buch GmbH, Thomas Oberländer
Foto: HELIOS Klinikum Berlin-Buch GmbH, Thomas Oberländer

Die Chest Pain Unit (CPU) ist eine noch relativ junge Versorgungsstruktur, die seit 2008 durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie zertifiziert wird. Ziel einer CPU ist es, einen akuten oder neu aufgetretenen typischen, aber auch atypischen Brustschmerz rasch und zielgerichtet abzuklären. Diese Versorgungsstruktur ist nach der Coronary Care Unit (CCU) ein weiterer Versuch, die Mortalitätsraten bei akutem Herzinfarkt zu reduzieren.

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Mit dem Modell der CCU (1962–1984) konnte eindrucksvoll nur aufgrund von Hämodynamik-Monitoring beziehungsweise der Defibrillation die Kurzzeitmortalität des akuten Herzinfarktes halbiert werden (1). Eine weitere Halbierung der Infarktmortalität gelang durch die koronare Reperfusion sowie durch den Einsatz von Acetylsalicylsäure und Betablocker (1). Die Frage stellt sich nun, inwieweit eine CPU in der Lage ist, die Prognose von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt weiter zu verbessern.

Die Patienten einer CPU werden entweder durch den Notarzt in die Klinik gebracht, durch niedergelassene Ärzte eingewiesen oder sie sind Selbsteinweiser. Wichtig ist festzuhalten, dass Patienten, bei denen im prähospitalen EKG ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) diagnostiziert worden ist, direkt in das Herzkatheterlabor transportiert werden. Somit stellt der Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) die häufigste Form eines akuten Koronarsyndroms (ACS) in der CPU dar.

Während Kritiker behaupten, dass es sich bei CPUs um ein reines Marketinginstrument handelt, um die bereits hohen Herzkatheterzahlen weiter zu steigern, prognostizieren Befürworter, dass die Ablaufoptimierung messbare Erfolge bei der Patientenversorgung bewirken wird (Grafik).

Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion
Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion
Grafik
Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion

Vorbild für Deutschland waren die Chest Pain Centers (CPC) in den USA sowie die CPUs in England. Es wurde frühzeitig belegt, dass dadurch beim akuten Koronarsyndrom Mortalität, Liegezeiten und unnötige stationäre Aufenthalte reduziert sowie Kosten eingespart werden können (29). Zudem ist die Zufriedenheit von Patienten und Zuweisern im Vergleich zur Versorgung in einer zentralen Notaufnahme deutlich höher (10).

Bisher gab es in verschiedenen Ländern Versuche, CPUs einzurichten. Manche sind jedoch gescheitert. Nach einer entsprechenden Empfehlung der spanischen Gesellschaft für Kardiologie (2004) existierten 2009 nur vier CPUs, von denen nur eine von einem Kardiologen geleitet wurde (11). Auch in England gelang es nicht, systematisch ein CPU-Netzwerk aufzubauen (12). Diese negativen Berichte hatten die DGK bewogen, von vornherein einen standardisierten und transparenten Zertifizierungsprozess („Gütesiegel“) einzuführen, der sich an internationalen Leitlinien und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert. Dies erforderte die vorherige Festlegung von Zertifizierungskriterien nach einem Standard, der sowohl nationale als auch regionale Besonderheiten der Gesundheitsversorgung berücksichtigt. Hierbei unterscheidet man einen Mindeststandard sowie zusätzliche Empfehlungen. Zu den wichtigsten Grundregeln für eine CPU (13) gehören:

  • mindestens vier Betten,
  • ein Herzkatheterlabor (24 h/7 Tage),
  • mindestens vier interventionell erfahrene Kardiologen.

2008 wurde mit dem Zertifizierungsprozess durch die DGK begonnen. Die erste Zertifizierung galt für den Zeitraum von drei Jahren, danach ist alle fünf Jahre eine Rezertifizierung erforderlich. Aktuell sind 232 CPUs zertifiziert und 155 CPUs rezertifiziert. Zum Vergleich: Zur Versorgung von Schlaganfällen gibt es 278 Stroke Units, wobei hier der Zertifizierungsprozess schon wesentlich länger läuft.

Zudem wurde 2009 ein Deutsches CPU-Register angelegt, das vom Institut für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen organisiert wird. Das Register soll unter anderem untersuchen, ob durch Einrichtung dieser neuen Versorgungsstruktur die Diagnostik, Therapie und damit auch die Prognose von Patienten mit akutem Brustschmerz verbessert werden. Bis heute wurden hier mehr als 30 000 Patienten eingeschlossen. Erste Publikationen zeigen, dass:

  • circa ein Drittel Selbsteinweiser sind und 30 % dieser Patienten ein ACS haben (14),
  • eine leitliniengerechte Behandlung zu deutlich niedrigeren MACE-Raten führt (15),
  • die Parameter Herzfrequenz (16) und Luftnot (17) eine prognostische Bedeutung haben.

In einer retrospektiven Analyse konnte nachgewiesen werden, dass die Prognose von Patienten mit ACS (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall), die in einer CPU behandelt werden, besser ist als die einer allgemeinen Notaufnahme (18). Die Einführung von CPUs steigert zudem die Zufriedenheit von Patienten und Einweisern signifikant.

Im vergangenen Jahr sind die Kriterien für die Einrichtung von CPUs überarbeitet worden. Die wichtigsten Neuerungen sind:

  • Das Wegfallen von CK, CK-MB und Myoglobin bei der kardialen Labordiagnostik.
  • Es werden nur noch hs-Troponin, Copeptin, BNP und nt-proBNP empfohlen.
  • Zeitpunkt der kardialen Diagnostik mit hs-Troponin T: 0 und 3 Stunden (Fast-track-Abklärung).
  • Einführung des GRACE-Scores zur Risikostratifizierung von Patienten mit N-STEMI.
  • Nur noch drei interventionell erfahrene Kardiologen für den Interventionsdienst erforderlich.
  • Im Bereich der Pflege: Weiterbildung zum Pflegeexperten/Pflegeexpertin.

Brustschmerz-Ambulanzen

Nachdem in Deutschland erfolgreich das Konzept der CPUs im stationären Bereich etabliert werden konnte, wurde in einem zweiten Schritt ein Konzept zur strukturierten Versorgung von Patienten mit subakuten thorakalen Beschwerden – das der Brustschmerz-Ambulanzen (BSA) – etabliert (21). Essenzielle Voraussetzung ist die Versorgung durch einen Facharzt für Kardiologie sowie eine durchgehende Verfügbarkeit von montags bis freitags 8–18 Uhr. Neben den Standarddiagnostika wie EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie, POCT-Analysegeräte und Monitorüberwachung sind fest etablierte Kooperationen erforderlich – zum Beispiel mit kardiologischen Kliniken, Radiologie, Orthopädie, Gastroenterologie (21).

Wesentlicher Vorteil für die Akutversorgung der Patienten ist die Möglichkeit, sich in der BSA ohne vorherige Terminabsprache vorstellen zu können. Auch für die kooperierenden Hausärzte ist diese jederzeit vorhandene Möglichkeit, Patienten mit subakuten thorakalen Beschwerden fachärztlich abklären zu lassen, von großem Interesse (21).

Eine topographisch enge Kolokalisation von CPU und BSA bringt große Vorteile mit sich. Patienten, die zum Beispiel in die CPU mit Verdacht auf kardiale Brustschmerzen eingewiesen werden, können nach Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes in der BSA ambulant weiter abgeklärt werden.

Umgekehrt können Patienten, bei denen in der BSA ein Infarkt diagnostiziert wurde, zur weiteren invasiven Diagnostik beziehungsweise Therapie in die CPU transferiert werden.

DOI: 10.3238/PersKardio.2016.10.14.07

Prof. Dr. med. Thomas Münzel

Zentrum für Kardiologie, Kardiologie I, allgemeine und interventionelle Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Mainz

PD Dr. med. Stefan Perings

Cardio Centrum Düsseldorf

PD Dr. med. Felix Post

Klinik Allgemeine Innere Medizin/Kardiologie,
Katholisches Klinikum Koblenz/Montabaur

Interessenkonflikt: Der Autor Post arbeitet als Gutachter für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie bei der Zertifizierung von Chest Pain Units. Die anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4116

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Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion
Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion
Grafik
Beeinflussung der Kurzzeitmortalität am akuten Herzinfarkt durch die Coronary Care Unit und die koronare Reperfusion
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