ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2016Ischämischer Schlaganfall: Grenzen der interventionellen Thrombektomie beim Hirninfarkt

MEDIZINREPORT

Ischämischer Schlaganfall: Grenzen der interventionellen Thrombektomie beim Hirninfarkt

Dtsch Arztebl 2016; 113(41): A-1806 / B-1522 / C-1512

Lenzen-Schulte, Martina

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Stent-Retriever können zentrale Arterien besser rekanalisieren als die Lyse. Dennoch sind sie nur eine Option für einen Teil der Patienten, Standard für die meisten ist nach wie vor die Lysetherapie.

Ein Stent-Retriever in Aktion: Er wird mittels eines Katheters so platziert, dass er sich im und um den Thrombus verhaken kann. Schließlich wird der entfaltete Stent zusammen mit dem Gerinnssel extrahiert. Foto: Medtronic GmbH
Ein Stent-Retriever in Aktion: Er wird mittels eines Katheters so platziert, dass er sich im und um den Thrombus verhaken kann. Schließlich wird der entfaltete Stent zusammen mit dem Gerinnssel extrahiert. Foto: Medtronic GmbH

Ob im Präsidentensymposium, als Hot topic oder in der Fortbildung – die mechanische Thrombektomie des ischämischen Schlaganfalls war auf dem diesjährigen Neurologenkongress in Mannheim mehrfach präsent (1). Das verwundert nicht. Seit im Verlauf des letzten Jahres gleich 5 randomisiert-kontrollierte Studien den Nutzen der endovaskulären Entfernung eines Thrombus mit Stent-Retrievern belegen konnten, kursieren Superlative wie „Revolution in der Schlaganfalltherapie“ und „Quantensprung“. MR Clean, EXTEND IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME und REVASCAT sind die „big five“, wie die hochrangig veröffentlichten Studien inzwischen getauft worden sind (26).

Da die Vorteile der Thrombektomie so offensichtlich waren, mussten 4 Studien sogar abgebrochen werden. Laut Metaanalyse sind 633 Patienten nach Stent-Retriever-Behandlung mit 630 Teilnehmern, die eine systemische Lyse erhielten, verglichen worden (7). Zugunsten der Thrombektomie ergibt sich die 2,49-fach höhere Chance, den Hirninfarkt mit nur geringen oder keinen neurologischen Ausfällen zu überleben. Die „number needed to treat“ (NNT) für ein so gutes Ergebnis betrug 7, was bei derart schwer betroffenen Schlaganfallpatienten eine sehr gute Zahl ist. Die NNT um die Behinderung auf der Rankin-Scala um wenigstens eine Stufe zu verringern, betrug lediglich 2,6. Mittels Retriever gelang die Rekanalisierung bei 70 bis 90 % der Eingriffe, mit der systemischen Thromboslyse jedoch nur bei 40 bis 50%. Es zeigte sich zudem ein positiver, wenn auch nicht signifikanter Vorteil hinsichtlich der Mortalität und es gab keine höheren Raten an intrakraniellen Blutungen. Die Ergebnisse der Studien seien „überwältigend positiv“ gewesen, betonte Prof. Dr. med. Martin Köhrmann, stellvertretender Leiter der neurologischen Universitätsklinik in Essen, am Abend der Kongresseröffnung.

Die Euphorie ist vor allem deshalb groß, weil die Studien aus den Jahren vor 2015 enttäuscht hatten – Köhrmann sprach von dem „Trauma der schlechten Studien“. Zu den deutlich besseren Ergebnissen der letzten Zeit haben neuere Stent-Retriever-Systeme beigetragen, die den Thrombus im Gefäß wie einen Drahtkäfig umschließen, um ihn dann extrahieren zu können. Auch die sorgfältige Auswahl der Patienten und Verbesserungen im Studiendesign sind für die klare Evidenz verantwortlich. Allerdings, so wurde in Mannheim deutlich, die Umsetzung der Ergebnisse in den klinischen Alltag ist nicht so einfach.

Drip and ship

Der erste Hemmschuh ist die Zeit. Köhrmann erläuterte, dass unter Sauerstoffmangel pro Minute 12 km an neuronalem Fasernetz zerstört würden. Eine Verzögerung von 30 Minuten bedeute eine um 14 % geringere Chance, den zerebralen Infarkt ohne wesentliche Behinderung zu überleben. Auch für die Thrombektomie gilt „time is brain“, es sollte ein knappes Zeitfenster von 6 Stunden vom Auftreten der Symptome bis zum Beginn des Eingriffs – der Punktion der Leiste – eingehalten werden. So jedenfalls empfiehlt es die aktuell erneuerte AWMF-Leitlinie zur rekanalisierenden Akuttherapie des Schlaganfalls (8). Hierfür baut man in Deutschland auf das „drip and ship“-Modell. In der nächstgelegenen Stroke Unit erhält der Patient möglichst rasch eine Lyse mittels rt-PA-Infusion (drip). Dort fällt die Entscheidung, ob eine Thrombektomie infrage käme, so dass dann die Verlegung (ship) dahin erfolgt, wo eine entsprechende Einrichtung und Spezialisten bereitstehen.

Es gibt jedoch Alternativen zum „drip and ship“, je nach Region. So setzt Berlin auf weitere Stroke-Einsatz-Mobile (STEMO), wie PD
Dr. med. Dr. phil. Martin Ebinger, Oberarzt an der Klinik für Neurologie der Charité und STEMO-Stützpunktleiter, erläuterte.

Lyse und CT im Fahrzeug

Der Ansatz basiere auf der Erkenntnis aus den fünf Studien, dass eine Verlegung nicht zwingend große Zeitverluste bedeutet. Denn jene Patienten, die bereits in der Erstaufnahmeklinik eine Diagnose erhalten haben, können aufgrund der Vorinformationen im vaskulären Zentrum vergleichsweise rasch thrombektomiert werden. Vieles – wie Bildgebung oder Lysebeginn – ist schon im Vorfeld erledigt, in Berlin eben im STEMO. Ebinger verwies auf die guten Erfahrungen mit der raschen Thrombolyse innerhalb von 60 Minuten mit dem ersten STEMO, das seit 2011 im Einsatz ist. Durch die CT-Diagnostik im Fahrzeug und die Möglichkeit zur Lysetherapie ist es gelungen, zehnmal mehr Patienten innerhalb der „golden hour“ zu lysieren, ohne eine höhere Komplikationsrate, etwa Blutungen, befürchten zu müssen (9).

Für Flächenstaaten gelten freilich andere Bedingungen. Ob hier der mit CT ausgerüstete Hubschrauber die Lösung ist, wird sich weisen müssen, Norwegen experimentiert jedenfalls damit. Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann, Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation am Bezirkskrankenhaus Günzburg, erläuterte, dass man in seiner Region die rechtzeitige Therapie über die Zusammenarbeit innerhalb des Neurovaskulären Versorgungsnetzwerkes Südostbayern (NEVAS) zu gewährleisten versuche. Allerdings müsse die Frage der Sekundärverlegung besser geklärt werden. Er lobte hier das Bundesland Hessen, das rasch eine Regelung dafür fand. Dort werden laut Ministeriumserlass seit Januar 2016 Fahrten von der Erstaufnahmeklinik zum Zentrum mit Thrombektomie-Therapie wie Primäreinsätze behandelt. Hamann kritisierte außerdem nachdrücklich profitgesteuerte Entscheidungen in diesem Zusammenhang. Ihm lägen zwei Briefe von Klinikgeschäftsführern vor, die dem Chefarzt die Verlegung von Schlaganfallpatienten zur Thrombektomie untersagten. Sei es aus Abrechnungs- oder Prestigegründen – hier sei das Patientenwohl ernsthaft in Gefahr, so Hamann.

Die Entscheidung zur Thrombektomie setzt u. a. eine möglichst gute Bildgebung voraus, am besten eine Magnetresonanztomografie (MRT), die schlage in ihrer Aussagekraft letztlich jede Variante der Computertomografie (CT). Denn wenn man ein Kernspin haben könne, „wer will dann noch ein CT?“ lautete die provozierende Frage von Prof. Dr. med. Gerloff, dem Direktor der neurologischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. In Japan erhielten bereits 80 % der Schlaganfallpatienten ein MRT, weil es u. a. über die Therapierbarkeit, das Ödem oder das Ausmaß der Ischämie besser Auskunft gebe. Auch zeitlich bedeute ein MRT keine relevante Verzögerung, laut einem Vergleich bei Patienten am UKE in Hamburg betrug der Unterschied nur 6 Minuten. Dass ein Kernspin teurer sei, widerlegte Gerloff anhand einer 2015 veröffentlichten Studie (10). Dies sei auch plausibel. Denn da nach einem Nativ- oder Perfusions-CT oft doch noch ein MRT benötigt werde, sei es am Ende kostengünstiger, gleich ein Kernspin zu machen.

Patientenauswahl wichtig

Für Prof. Dr. med. Dipl. Inf. Peter Arthur Ringleb wird es künftig aber nicht allein darauf ankommen, logistische Probleme zu lösen. „Wichtig ist vor allem, die Auswahl der Patienten so exakt wie möglich zu treffen“, erläutert der Leiter der Sektion Vaskuläre Neurologie an der Universitätsklinik in Heidelberg. Das dies im Fluss ist, zeigen schon die weit differierenden Angaben darüber, wie viele Patienten mit einem Hirninfarkt für die Thrombektomie infrage kämen. Manche nennen 6 bis 10, andere auch schon 15 % oder mehr. Derzeit gilt der Eingriff bei größeren Thromben in der distalen Carotis interna (Carotis-T) und im proximalen Teil der Cerebri Media (M1-Segment) als eindeutig indiziert. „Aber für weiter distal gelegene Verschlüsse, (M2-Äste), oder solche im vertebro-basilären Stromgebiet fehlt uns die Evidenz dafür, dass hier eine mechanische Rekanalisierung sinnvoll ist“, so der Erstautor der neuen AWMF-Leitlinie. Unklar sei ebenfalls, wie man bei Patienten mit nur milden Symptomen verfahren solle oder dann, wenn beispielsweise ein sehr alter oder auch ein sehr junger Mensch betroffen sei. „Offen ist außerdem, wie weit man das Zeitfenster ausdehnen darf, ob etwa eine späte mechanische Rekanalisierung noch etwas nützt“, so Ringleb. Vor allem aber warnt er davor, in der jetzigen Euphorie wahllos einzelne Interventionalisten in Stroke Units zu platzieren. Dies könne zu einer unkritischen Verbreitung des Verfahrens beitragen, die Erfolgschancen gefährden und dessen Potenzial verwässern.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4116
oder über QR-Code.

Stroke Units in Zahlen

  • 279 Stroke Units (SU) sichern die Versorgung von Schlaganfallpatienten.
  • Davon sind 58 % überregionale Zentren, 38 regional und 4 % telemedizinisch vernetzt.
  • Überregionale SU müssen seit 2012 über mindestens 2 Interventionalisten verfügen, die eine Thrombektomie anbieten können.
  • 2015 wurden in Deutschland mehr als 7 000 Rekanalisierungsbehandlungen dokumentiert.
  • 2016 sind mehr als 300 Ärzte (Neuroradiologen oder interventionelle Radiologen) dafür qualifiziert, Thrombektomien anbieten zu dürfen.
  • Zertifizierte Stroke Units sind in 87 % der Fläche in Deutschland und für 97,6 % der Einwohner innerhalb von 30 Minuten erreichbar (definiert als Transportzeit zwischen Wohnort und Zielklinik).

Quellen:
1. Angaben laut DGN v. 25. 9. 2015 unter: http://www.dgn.org/presse/pressemitteilungen/3126-die-mechanische-thrombektomie-eine-revolution-in-der-schlaganfalltherapie

2. S. Hillmann: Erreichbarkeitsanalyse zertifizierter Stroke Units in Deutschland (unpubl. Daten/Vortrag DGN Kongress Mannheim am
22. 9. 2016)

1.
133. Kongress 89. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie mit Fortbildungsakademie. 21.-24. September 2016, Mannheim http://www.dgnkongress.org/
2.
Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer DB, et al.: A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:11–20 (MR Clean). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411587#t=article
3.
Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al.: Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2015; 372:1009–1018 (EXTEND IA). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1414792#t=article
4.
Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.: Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015; 372:1019–30 (ESCAPE). http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1414905
5.
Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.:Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med 2015; 372:2285–2295 (SWIFT-PRIME). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415061#t=article
6.
Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al.: Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015 372(24):2296–306 (REVASCAT). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503780#t=article
7.
Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al.: Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet 2016; 387 (10029): 1723–31. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140–6736(16)00163-X/abstract
8.
AWMF Leitlinie 030/140 unter www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/II/030–140.html
9.
Ebinger M, Kunz A, Wendt N, et al.: Effects of Golden Hour ThrombolysisA Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy. JAMA Neurol. 2015;72(1):25–30. http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1934717
10.
Parody E, Pedraza S, Garcia-Gil MM, et al.: Cost–Utility Analysis of Magnetic Resonance Imaging Management of Patients with Acute Ischemic Stroke in a Spanish Hospital. Neurol Ther 2015: 4(1): 25–37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4470974/
1.133. Kongress 89. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie mit Fortbildungsakademie. 21.-24. September 2016, Mannheim http://www.dgnkongress.org/
2.Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer DB, et al.: A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:11–20 (MR Clean). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411587#t=article
3.Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al.: Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2015; 372:1009–1018 (EXTEND IA). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1414792#t=article
4. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.: Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015; 372:1019–30 (ESCAPE). http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1414905
5. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.:Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med 2015; 372:2285–2295 (SWIFT-PRIME). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415061#t=article
6.Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al.: Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015 372(24):2296–306 (REVASCAT). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503780#t=article
7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al.: Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet 2016; 387 (10029): 1723–31. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140–6736(16)00163-X/abstract
8. AWMF Leitlinie 030/140 unter www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/II/030–140.html
9.Ebinger M, Kunz A, Wendt N, et al.: Effects of Golden Hour ThrombolysisA Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy. JAMA Neurol. 2015;72(1):25–30. http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1934717
10.Parody E, Pedraza S, Garcia-Gil MM, et al.: Cost–Utility Analysis of Magnetic Resonance Imaging Management of Patients with Acute Ischemic Stroke in a Spanish Hospital. Neurol Ther 2015: 4(1): 25–37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4470974/

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