ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2016Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(43): 729-36; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729

Lawall, Holger; Huppert, Peter; Espinola-Klein, Christine; Rümenapf, Gerhard

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Hintergrund: Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) führt eine graduelle oder komplette Okklusion zu Durchblutungsstörungen der distalen Aorta sowie der Becken-Bein-Arterien. In Deutschland steigt die Prävalenz mit zunehmendem Lebensalter an und beträgt 20 % bei über 70-Jährigen.

Methode: Systematische Literaturrecherche in PubMed von 2008 bis April 2014 und Aktualisierung bis Mai 2015 unter Beteiligung von 22 medizinischen Fachgesellschaften und 2 Selbsthilfeorganisationen.

Ergebnisse: Es wurden 294 Publikationen bewertet, darunter 34 systematische Reviews und 98 randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Die Diagnostik basiert auf der klinischen Untersuchung, der Bestimmung der Knöcheldruckmessung und der farbkodierten Duplexsonographie (Empfehlung A). Weitere Schnittbildverfahren werden bei geeigneter Indikation eingesetzt. Grundlage der Therapie sind die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und strukturierter Gefäßsport (Empfehlung A). Acetylsalicylsäure und Statine sind die medikamentösen Bausteine der Behandlung von symptomatischen PAVK-Patienten (Empfehlung A). Patienten mit Claudicatio können sich bei geeigneter Morphologie einem endovaskulären oder offenen gefäßchirurgischen Eingriff unterziehen. Bei kritischer Ischämie soll schnellstmöglich eine arterielle Revaskularisation erfolgen (Empfehlung A), wobei die sich weiterentwickelnden endovaskulären Verfahren und die cruralen Therapieoptionen berücksichtigt werden sollten. Es fehlen aussagekräftige Studien zur medikamentösen Nachsorge.

Schlussfolgerung: Grundlage der Diagnostik sind die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) und die Duplexsonographie. Acetylsalicylsäure und Statine sind bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei entsprechenden Voraussetzungen können endovaskuläre Verfahren eingesetzt werden. Notwendig sind randomisierte Studien, um die schlechte Datenlage in vielen Bereichen der Therapie der PAVK zu verbessern.

LNSLNS

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) bezeichnet eine graduelle (Stenose) oder komplette (Okklusion) Durchblutungseinschränkung der distalen Aorta sowie der Becken- und Beinschlagadern. Hauptursache ist die Arteriosklerose. Weltweit wächst die Zahl von Menschen mit einer PAVK (definiert als Knöchel-Arm-Blutdruckindex < 0,9) und beträgt derzeit über 200 Millionen (1). In Deutschland steigt die Prävalenz der PAVK mit zunehmendem Alter an und beträgt bei über 70-Jährigen 20 % (2). Nur 25 % aller PAVK-Patienten haben Symptome (3).

Auf Grundlage der im Jahr 2009 erstmalig publizierten S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK (4) wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) eine Neubewertung der Empfehlungen der S3-Leitlinie PAVK durchgeführt. Seither haben sich bei der Therapie erhebliche Veränderungen ergeben, bedingt vor allem durch den flächendeckenden Einzug neuer endovaskulärer Verfahren.

Ziel der Überarbeitung war deshalb neben den aktualisierten Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge einen neuen Vorschlag zur Verfahrensweise der arteriellen Revaskularisationen zu machen, der unabhängig von den bisherigen morphologischen TASC-Kriterien (3) und deren Übertragung auf deutsche Verhältnisse ist. Der Trans Atlantic Intersociety Consensus (TASC) beschreibt radiologisch-morphologische Gefäßläsionen, die eine Klassifikation ermöglichen. Mit Blick auf die rasche Weiterentwicklung der endovaskulären Verfahren sind diese Kriterien zur Therapiewahl mittlerweile teilweise überholt.

Einschränkend muss festgestellt werden, dass die evidenzbasierte Datenlage zur PAVK schlecht ist. Es fehlen größere randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zu wichtigen Themen der endovaskulären und operativen Therapie, zur medikamentösen Nachbehandlung und zur Nachsorge, um die bestehenden Empfehlungen besser zu belegen.

Methodik

Leitlinienerstellungsprozess

In einem mehrstufigen nominellen Verfahren unter Einbindung von 24 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (eKasten 1) wurde die bisherige S3-Leitlinie aktualisiert. Die Vollversion liegt online vor (5).

Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter
eKasten 1
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter

Grundlage dieses Prozesses war das Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Die Empfehlungen wurden unter Moderation einer Vertreterin der AWMF (Prof. I. Kopp, Marburg) formuliert und im Konsensus (> 75 % Zustimmung) verabschiedet. Es werden drei Empfehlungsgrade unterschieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Bewertung „soll“, „sollte“ und „kann“ ausgedrückt wird. Die vorliegenden Empfehlungen wurden nach Vorlage einer systematischen Literaturrecherche bewertet und einstimmig verabschiedet. Wenn zu Kernfragen keine Evidenz vorlag, wurden Konsensusempfehlungen angegeben.

Literaturrecherche und Evidenzbewertung

Es erfolgte eine systematische Recherche in der Datenbank des Guidelines International Network nach nationalen und internationalen Leitlinien, welche nach Redaktionsschluss der alten S3-Leitlinie PAVK bis zum Suchzeitpunkt am 30. April 2014 veröffentlicht wurden.

Die Auswahl möglicher Referenzleitlinien geschah auf der Grundlage der im Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstrument (DELBI) zusammengefassten methodischen Qualitätskriterien. Des Weiteren wurden alle verfügbaren neuen systematischen Cochrane Reviews seit 4/2009 kapitelbezogen erfasst. Eine systematische Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline, PubMed und DIMDI für den Zeitraum 2008 bis April 2014 (Grafik 1). Bis zum 30. Mai 2015 erschienene relevante Leitlinien, Reviews und RCTs wurden in die Bewertung mit einbezogen. Nach diesem Recherchedatum ergab sich zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der vorliegenden klinischen Leitlinie keine grundlegende Änderung der Empfehlungen. Die Evidenzgraduierung erfolgte nach dem Oxfordschema von 2009 (6).

Verlauf und Ergebnisse
Verlauf und Ergebnisse
Grafik 1
Verlauf und Ergebnisse

Epidemiologie

Die Prävalenz der PAVK liegt bei 3–10 % (2). Ab einem Alter von 70 Jahren beträgt sie in Deutschland 20 %. Das Prävalenz-Verhältnis von asymptomatischer zu symptomatischer Erkrankung beträgt altersunabhängig etwa 4:1 (7). Nur in jüngeren Altersstufen sind Männer häufiger betroffen als Frauen (8).

Die PAVK wird klinisch in das Stadium der Claudicatio intermittens (CI) mit belastungsabhängigen Schmerzen und in das Stadium der kritischen Extremitätenischämie („critical limb ischemia“ [CLI]) mit Ruheschmerz und Ulzera unterteilt (Tabelle 1). Im Stadium der CLI besteht bei fehlender Revaskularisation ein signifikant erhöhtes 1-Jahres-Risiko einer Majoramputation (25 % vs. 8 %) (3, 9).

Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Tabelle 1
Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien

Zwischen 2005 und 2009 ist die Zahl der stationären Behandlungen in Deutschland wegen einer CLI um 32 % angestiegen (10). Eine weitere Steigerung ist aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung zu erwarten.

Prognose

Bei Patienten mit CI verschlechtert sich die Gehleistung bei etwa 25 % der Patienten, bei der Hälfte aller Patienten bleibt die Symptomatik unverändert. Das Risiko einer CLI ist bei Patienten mit Cl sehr gering. Nur 2 % erleiden innerhalb der nächsten 10 Jahre eine Majoramputation (3).

Prädiktoren sind fortgeschrittenes Lebensalter, Diabetes mellitus, männliches Geschlecht und Rauchen (11). Patienten mit PAVK haben eine signifikant erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei Vorliegen einer manifesten PAVK ist das Risiko eines Myokardinfarktes dreifach (Odds Ratio [OR] 3,3; [2,1; 5,0]) und das eines Schlaganfalles vierfach erhöht (OR 4,2; [1,8; 9,5]) (12). Die 5-Jahres-Mortalität von Patienten mit asymptomatischer PAVK beträgt 19 % und bei symptomatischer PAVK 24 % (11).

Nationale Versorgungsdaten weisen unverändert auf eine Unterversorgung von PAVK-Patienten hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen hin (13). Diese Arbeit zeigt, dass 37 % der 4 298 wegen PAVK amputierten Patienten zuvor weder eine Angiographie noch einen Revaskularisationsversuch erhielten.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Basis ist die Anamnese einschließlich der kardiovaskulären Risikofaktoren und der atherosklerotischen Komorbiditäten. Typische Symptome sind belastungsinduzierte Muskelschmerzen im Bein (CI) und Ruheschmerz beziehungsweise trophische Läsionen am Fuß (CLI) Die Pulsuntersuchung der unteren Extremitäten ist indiziert, tastbare Pulse schließen eine PAVK jedoch nicht aus. Hautstatus, Temperatur, Muskulatur und Fußform gehen in die Beurteilung ein.

Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).

Knöchel-Arm-Index (ABI)

Die Bestimmung des ABI mittels nichtinvasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK (3). Dabei ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich (14). Ein ABI-Wert in Ruhe unter 0,9 ist beweisend für eine PAVK (4, 15).

Bei gut kollateralisierten proximalen Verschlüssen kann der ABI in Ruhe normal sein; eine Abnahme um mehr als 20 % nach Belastung gilt bei Patienten mit Claudicatio als beweisend für eine PAVK (15). Bei nicht plausiblen ABI-Werten, zum Beispiel Mediasklerose, empfiehlt sich die Messung des Zehendrucks („toe brachial index“ [TBI]) (16).

Bildgebende Diagnostik

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode erster Wahl zur Abklärung der Aorta und der Becken- und Beinarterien (17). Bei guter Beurteilbarkeit der Gefäße und zweifelsfreien Befunden ist die FKDS vor konservativer Therapie und vor einer Angiographie in Interventionsbereitschaft ausreichend (e1).

Eine weitergehende bildgebende Diagnostik (kontrastangehobene MR-Angiographie, CT-Angiographie und arterielle digitale Subtraktionsangiographie) ist nur bei therapeutischer Konsequenz indiziert, wenn die FKDS nicht verfügbar ist oder die Befunde nicht eindeutig sind. Hierbei ist der kontrastangehobenen MR-Angiographie (MRA) der Vorzug zu geben (Grafik 2).

Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Grafik 2
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

In die interdisziplinäre Versorgung von PAVK-Patienten sind neben Angiologen, Gefäßchirurgen und Radiologen je nach Komorbidität auch Diabetologen, Kardiologen und Nephrologen einzubeziehen.

Die Indikation zu jedweder weiterführenden angiographischen Diagnostik sollte interdisziplinär gestellt werden (Konsensusempfehlung).

Therapieziele

Säulen der Therapie sind die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen und die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten. In Abhängigkeit vom klinischen Stadium stehen dabei die Risikoreduktion kardiovaskulärer Erkrankungen, die Besserung der Gehleistung mit Erhalt der Mobilität und Besserung der Lebensqualität (CI) oder der Gliedmaßenerhalt (CLI) im Vordergrund.

Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK sollten das Ergebnis einer vernünftigen interdisziplinären, stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis sein (Konsensusempfehlung).

Grundzüge der Therapie

Die Basisbehandlung umfasst strukturiertes Gefäßtraining, Nikotinkarenz bei Rauchern sowie die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren.

Zur Sekundärprävention ist bei symptomatischen PAVK-Patienten ein Thrombozytenaggregationshemmer indiziert (18).

Für Patienten mit Diabetes mellitus ist eine Kontrolle und Behandlung der diabetischen Stoffwechselstörung indiziert. Diabetiker mit PAVK haben ein hohes Risiko für die Entstehung eines diabetischen Fuß-Syndroms (19) und damit ein hohes Amputationsrisiko (OR 1,5; [1,4; 1,54]) (13). Die Zielwerte der Stoffwechseleinstellung sollen angepasst an Alter, Komorbidität und Lebenserwartung festgelegt werden (20). Aufgrund fehlender Interventionsstudien bei PAVK-Patienten wird ein LDL-Zielwert bei Hypercholesterinämie nicht angegeben. Soweit keine Kontraindikationen vorliegen, sollen alle PAVK-Patienten ein Statin erhalten (21). Omega-3-Fettsäuren und Nikotinsäure-Präparate haben keinen Effekt auf Morbidität und Mortalität.

Hypertoniker sollen antihypertensiv behandelt werden (Zielblutdruck < 140/90 mmHg) (22). ACE-Hemmer verbessern die Gehleistung (23). Betablocker sind bei PAVK nicht kontraindiziert. Die wichtigsten Empfehlungen zur Therapie sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
eTabelle 2
Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK
Tabelle 2
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK

Gefäßsport und medikamentöse Therapie

Gefäßsport

Bei CI ist Gefäßsport (regelmäßiges Bewegungstraining, Gehtraining und gymnastische Übungen unter fachlicher Anleitung) die Therapie der Wahl.

Das strukturierte Gehtraining ist die wichtigste nichtmedikamentöse Therapie in Ergänzung zur konsequenten Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren. In prospektiven Studien unter Trainingsanleitung über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten konnte eine signifikante Zunahme der Gehleistung (109 m; 95-%-KI 38–180 m) und eine Verbesserung der Lebensqualität (MD 2,15; 95-%-KI 1,26–3,04) beobachtet werden (24). Das funktionelle Langzeitergebnis von alleiniger Gefäßintervention bei Patienten mit Claudicatio ist nicht besser als das von strukturiertem Gehtraining (25, 26). Ein kontrolliertes strukturiertes Gefäßtraining soll allen PAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden (Empfehlungsgrad A, EK 1).

Medikamentöse Therapie

Vasoaktive Substanzen sind im Stadium der Claudicatio dann einzusetzen, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann.

Eine effektive Steigerung der Gehstrecke wurde in RCT nur für Cilostazol und Naftidrofuryl nachgewiesen (27, 28). Substanzen wie Pentoxifyllin, L-Arginin, Buflomedin oder Ginkgo biloba haben keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen bei Claudicatio. Gleiches gilt für andere alternative Behandlungsverfahren.

Bei kritischer Ischämie galten bislang Prostanoide für nicht revaskularisierbare Patienten als Behandlungsoption. Der Nutzen des Einsatzes von Prostanoiden ist unklar (29). Zur arteriellen Revaskularisation dieser Patienten gibt es keine evidenzbasierte Behandlungsalternative. Entscheidend sind die Schmerztherapie, die Gabe von Antibiotika bei Infektionen und eine strukturierte Wundbehandlung.

Arterielle Revaskularisation

Endovaskuläre und chirurgische Therapie

Arterielle Rekonstruktionen (endovaskulär, gefäßchirurgisch) sind eine symptomatische Therapie und lösen das Problem der progressiven Arteriosklerose nicht. Bei asymptomatischen Patienten sind sie nicht indiziert. Bei CI sind die Kriterien zur Revaskularisation streng zu stellen, da die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativen Behandlung mit Gefäßtraining langfristig nicht besser sind (25, 26). Das Hauptkriterium stellt deshalb die Lebensqualität der Betroffenen dar, die durch die schmerzbedingte Einschränkung der Gehfähigkeit beeinträchtigt ist.

Invasive Methoden sollten erst nach interdisziplinärer Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Nutzen durchgeführt werden. Dabei müssen das klinische Stadium, Morphologie und Komplexität der Gefäßläsionen, Begleiterkrankungen und der individuelle Therapiewunsch des Patienten berücksichtigt werden.

Allerdings zeigt die Versorgungsrealität ein anderes Bild. Eine Liberalisierung der strengen Kriterien wird deshalb in aktuellen internationalen Leitlinien befürwortet (30, 31), das heißt risikoarme Ballonangioplastie der aorto-iliakalen und femoro-poplitealen Arterien oder eine Thrombendarteriektomie (TEA) der Leistengabel bei Verschluss der A. femoralis communis können ohne vorherige konservative Behandlungsversuche angeboten werden.

Empfehlungen zur Nachsorge
Empfehlungen zur Nachsorge
eTabelle 3
Empfehlungen zur Nachsorge

Bei CLI ist die Revaskularisation schnellstmöglich erforderlich, je nach Ausmaß des Gewebeverlustes und der Entzündungsaktivität. Die Therapieentscheidung folgt einem Algorithmus (Grafik 3). Vor einer Amputation sollen alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei geplanter Amputation und Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden.

Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Grafik 3
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie

Endovaskuläre und gefäßchirurgische Revaskularisationen sind sich ergänzende Verfahren, deren Einsatz einerseits von der Lokalisation, Länge und Komplexität des Verschlussprozesses, andererseits von der Expertise und apparativen Ausstattung des Behandlers und dem Wunsch des Patienten abhängt. Aufgrund der schlechten Datenlage kann kein Verfahren dem anderen vorgezogen werden (32). In geeigneten Fällen sind Hybrideingriffe möglich und sinnvoll, um risikominimierend Ressourcen zu sparen (33).

Für alle Verschlussprozesse in sämtlichen Lokalisationen gilt, dass eine endovaskuläre Behandlung immer dann durchgeführt werden sollte, wenn zu erwarten ist, dass im Hinblick auf den technischen und klinischen Erfolg ein der offenen chirurgischen Therapie vergleichbares Ergebnis erzielt wird (9, 34).

Bei Revaskularisation soll endovaskulären Verfahren der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem offenen gefäßchirurgischen Eingriff (Empfehlungsgrad A, EK 2).

Bei Mehretagenläsionen hat die Beseitigung von Einstromhindernissen Priorität vor der Behandlung nachgeschalteter Läsionen. Begleitend zur invasiven Therapie sollte strukturiertes Gefäßtraining angeboten werden (26).

Gesicherte Indikationen bei CI für die operative Behandlung sind endovaskulär nicht behandelbare Verschlüsse oder Stenosen der Beckenachse, Femoralisgabelläsionen und Profundaläsionen bei gleichzeitigem Verschluss der A. femoralis superfizialis.

Bei niedrigem oder mittlerem individuellem Operationsrisiko kann hier ein operativer Eingriff durchgeführt werden, um für den Patienten die Voraussetzung zu regelmäßigem Gehtraining zu schaffen. Eine perkutane Angioplastie (PTA) mit Stentimplantation sollte bei längerstreckigen femoro-poplitealen Läsionen erfolgen (35).

Medikamentenbeschichtete Ballons führen in der Behandlung der A. femoralis superficialis zu einer Reduktion von Restenosen (e2). Der klinische Stellenwert medikamentös beschichteter Stent-Implantate und medikamentenbeschichteter Ballons bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann derzeit nicht ausreichend beurteilt werden. Zwar kommt es nach ihrem Einsatz gegenüber der einfachen PTA zu weniger Restenosen (36, 37), es fehlen aber Aussagen über patientenrelevante Endpunkte (Gehstrecke, Morbidität, Mortalität, Lebensqualität, Beinerhalt). Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende Gefäßsegmente ist in der Regel nicht indiziert, kann aber bei CLI und fehlenden weiteren Therapieoptionen erwogen werden.

Grundlage der TASC-Klassifikation ist die angiomorphologische Komplexizität von Gefäßläsionen. Für differenzierte Entscheidungen zur invasiven Therapie ist sie heute nicht mehr geeignet. Angiomorphologische und klinische Kriterien zur invasiven Therapieentscheidung sind zu berücksichtigen (eKasten 2).

Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie
eKasten 2
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie

Es ergeben sich Befundkonstellationen, bei denen primär eine gefäßchirurgische Behandlung zu empfehlen ist und die endovaskuläre Therapie nur im Ausnahmefall indiziert ist:

  • subrenaler Aorten- und beidseitiger Beckenarterienverschluss
  • Verschluss der A. femoralis communis
  • Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis superficialis, die bis an die A. femoralis communis heranreichen
  • langstreckige Verschlüsse der A. femoralis superfizialis, A. poplitea und der Trifurkation
  • langstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und aller tibialen Arterien bei gut erhaltenen distalen cruralen oder pedalen Anschlusssegmenten

Falls möglich, soll autologes Venenmaterial als Bypass-Gefäß verwendet werden (A) (38).

Nachbehandlung

Zur Rezidivprophylaxe nach Bypass-Operationen werden sowohl Antikoagulanzien (Vene) wie auch Thrombozytenfunktionshemmer (Prothese) angewendet (e3). Evidenz liegt für den Nutzen von Thrombozytenfunktionshemmern vor (39). Deshalb wird analog zu internationalen Leitlinienempfehlungen der Routineeinsatz von oralen Antikoagulanzien nach infrainguinalen Venen-Bypässen nicht empfohlen (18, 30, 31).

Eine Antikoagulanzientherapie ist indiziert in der Rezidivprophylaxe kardialer und arterio-arterieller Embolien, als Begleitmedikation während Lysebehandlungen sowie nach Rekanalisation arterieller Verschlüsse mit überwiegend thrombotischer Komponente (40).

Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK
Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK
eTabelle 1
Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK

Die Rehabilitation sollte bei PAVK-Patienten zum Erlernen des strukturierten Gefäßtrainings, zur Optimierung der Sekundärprävention und damit zur Verbesserung der Lebensqualität empfohlen werden.

Ein strukturiertes gefäßmedizinisches Nachsorgeprogramm umfasst: Beratung und konsequente Behandlung von vaskulären Risikofaktoren, regelmäßige halbjährliche Kontrolluntersuchungen nach invasiven Behandlungsverfahren und die Erfassung weiterer Behandlungsoptionen. Ein strukturiertes Gefäßtraining ist allen Patienten nach Gefäßeingriffen anzubieten.

Fazit für die Praxis

Die PAVK ist häufig und steigt mit höherem Lebensalter an. Die Behandlung richtet sich nach dem klinischen Stadium. Die Basisbehandlung umfasst die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern, Statinen sowie strukturiertes Gefäßtraining. Vasoaktive Substanzen kommen zum Einsatz, wenn die Lebensqualität erheblich eingeschränkt ist und Gefäßtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. Oberstes Gebot im Stadium der CLI ist die rasche arterielle Revaskularisation. Dabei ergänzen sich endovaskuläre und gefäßchirurgische Verfahren je nach Indikation. Diese sollte interdisziplinär in Gefäßzentren unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Profils gestellt werden.

Bei geeigneter Indikation ist die endovaskuläre Behandlung einer chirurgischen Bypass-Operation vorzuziehen. In der Nachsorge nach Gefäßeingriffen ist die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern obligat.

Interessenkonflikt

Dr. Lawall ist Mitglied des Advisory Boards von UCB. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Drittmittel von Astra Zeneca, Novartis und UCB. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Vorträgen wurde er honoriert von UCB, BARO, Bayer Vital GmbH, medac GmbH und Amgen.

Prof. Espinola-Klein ist Mitglied im Advisory Board von Merck, Sharp & Dohm GmbH, Amgen, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo. Für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben und für die Durchführung von klinischen Studien bekam sie Gelder von Berlin Chemie. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt sie Drittmittel von Merck, Sharp & Dohm GmbH, Astra Zeneca, Bayer Vital GmbH und Sanofi Aventis. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Vorträgen wurde sie honoriert von Bayer Vital GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Amgen, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo und Bristol-Myers Squibb.

Prof. Rümenapf wurden Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von der Firma Jotec.

Prof. Huppert erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2016, revidierte Fassung angenommen: 21. 7. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Holger Lawall
Praxis für Herzkreislauferkrankungen Ettlingen
Max-Grundig-Klinik Bühlerhöhe
Schwarzwaldhochstraße 1
77815 Bühl
holger.lawall@gmail.com

Zitierweise
Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G:
Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729

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Praxis für Herzkreislauferkrankungen Ettlingen, Max Grundig Klinik Bühlerhöhe: Dr. med. Lawall
Institut für Radiologie, Klinikum Darmstadt GmbH: Prof. Dr. med. Huppert
Zentrum für Kardiologie/Kardiologie I/Abteilung Angiologie, Universitätsmedizin Mainz:
Prof. Dr. med. Espinola-Klein
Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer: Prof. Dr. med. Rümenapf
Verlauf und Ergebnisse
Verlauf und Ergebnisse
Grafik 1
Verlauf und Ergebnisse
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Grafik 2
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Grafik 3
Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Tabelle 1
Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK
Tabelle 2
Empfehlungen zur konservativen Therapie, Revaskularisation und Nachsorge bei PAVK
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter
eKasten 1
Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie
eKasten 2
Angiomorphologische und klinische Kriterien für die Verfahrenswahl: offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie
Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK
Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK
eTabelle 1
Empfehlungen zur konservativen Therapie bei PAVK
Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
eTabelle 2
Wichtige Empfehlungen zur Revaskularisation bei PAVK
Empfehlungen zur Nachsorge
Empfehlungen zur Nachsorge
eTabelle 3
Empfehlungen zur Nachsorge
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