Schilddrüse und Diabetes: Interaktion wird unterschätzt

Eine akute Stoffwechselentgleisung des Diabetes kann auf eine sich neu manifestierende Schilddrüsenerkrankung hinweisen und muss immer Anlass zu entsprechender Diagnostik und Therapie sein.

Das gleichzeitige Vorkommen eines Diabetes mellitus, sowohl des Typ-1- als auch des Typ-2-Diabetes, mit verschiedenen endokrinologischen Krankheitsbildern wird häufig beobachtet. Dabei können als Folge von Stoffwechselentgleisungen, autonomer Neuropathie und/oder Gefäßerkrankungen Veränderungen endokriner Funktionen auftreten. Ein schon bestehender Diabetes kann die Bioverfügbarkeit beziehungsweise Aktivität bestimmter Hormone beeinflussen und ihren peripheren Metabolismus, ihr Ausscheidungsmuster, die Bindung an zirkulierende Proteine sowie die Signalübertragung über Rezeptor- und Postrezeptorveränderungen am Erfolgsorgan dieser Hormone verändern.

Andererseits haben bestimmte endokrine Funktionsstörungen erhebliche Auswirkungen auf die Qualität der Stoffwechseleinstellung des Diabetikers sowie auf den Kohlenhydratstoffwechsel bei zuvor nicht diabetischen Personen. Schließlich werden dem autoimmunologischen Formenkreis zugehörige endokrine Funktionsstörungen vermehrt bei Menschen mit Typ-1-Diabetes gefunden.

Im Folgenden sollen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion bei bestehendem Diabetes und umgekehrt Auswirkungen von Schilddrüsenfunktionsstörungen auf den Kohlenhydratstoffwechsel vor allem bei Menschen mit Diabetes, aber auch zuvor stoffwechselgesunden Personen dargestellt werden.

Stoffwechselentgleisung

Eine sehr schlechte Stoffwechseleinstellung beziehungsweise -entgleisung bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes führt zu Veränderungen des Schilddrüsenhormonstoffwechsels im Sinne eines „Niedrig-T3-Syndroms“. Dabei finden sich typischerweise erniedrigte Werte für das Serum-T3 (Trijodthyronin) und erhöhte Werte für das biologisch inaktive rT3 (reverses T3), während Serum-T4 (Thyroxin) und fT4 (freies Thyroxin) sowie basales Serum-TSH in aller Regel im Normalbereich liegen. Nur bei Patienten mit einer Ketoazidose sowie bei neu entdecktem Typ-2-Diabetes wurde auch ein verminderter TSH-Anstieg nach TRH-Gabe beschrieben. Offenbar ist eine verminderte Aktivität der 5-Monodejodinase verantwortlich für die charakteristischen Hormonveränderungen des „Niedrig-T3-Syndroms“, dessen Bedeutung noch nicht endgültig geklärt ist, das aber nicht als Hypothyreose, sondern viel eher im Sinne eines Schutzmechanismus im Rahmen des schweren Krankheitszustandes einzustufen ist.

Die Schilddrüsenhormonwerte normalisieren sich nach Stabilisierung der Stoffwechsellage bei Menschen mit Diabetes vollständig. Es ist davon auszugehen, dass eine spezifische Behandlung nicht sinnvoll ist und der spontane Verlauf mit Normalisierung der Schilddrüsenfunktionswerte in den Normalbereich nach Stabilisierung der Stoffwechselsituation abgewartet werden kann.

Jodmangelerkrankungen

Wenngleich repräsentative Daten prospektiver klinischer Studien fehlen, ist davon auszugehen, dass vor allem bei unzureichender Stoffwechselkontrolle Menschen mit Diabetes im Vergleich zu Gesunden eine verminderte beziehungsweise ungenügende Jodversorgung durch eine gesteigerte Jodurie aufweisen und in Folge dieser Situation eine steigende Prävalenz der Jodmangelstruma anzunehmen ist.

Bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie kann ebenfalls die Jodversorgung durch eine erhöhte Jodurie beeinträchtigt sein und eine chronisch bestehende Jodmangelsituation die Strumaentwicklung begünstigen.

Im Hinblick auf eine optimale Prävention der Strumaentwicklung sollte bei Menschen mit Diabetes mit noch größerer Umsicht auf eine ausreichende Jodversorgung geachtet werden.

Hyperthyreose und Diabetes

Bei bis zu 57 % der Patienten mit unbehandelter Schilddrüsenüberfunktion wird eine gestörte Glukosetoleranz gefunden, bei 2–3,3 % ein manifester Diabetes. Die Häufigkeit des Auftretens einer Hyperthyreose bei bestehendem Diabetes liegt insgesamt vergleichbar hoch wie bei nichtdiabetischen Kontrollpersonen. Allerdings ist eine erhöhte Inzidenz des gemeinsamen Auftretens von Typ-1-Diabetes und immunologisch ausgelöster Hyperthyreose Morbus Basedow mit und ohne endokrine Orbitopathie belegt. Auf die deutlich erhöhte Prävalenz von Autoimmunthyreopathien bei Menschen mit Typ-1-Diabetes wird später eingegangen.

Der Glukosestoffwechsel bei Schilddrüsenüberfunktion wird insbesondere durch verstärkte Insulinresistenz sowie eine pathologische Glukagonfreisetzung und verstärkte Glykogenolyse in der Leber gestört. Die Veränderungen des Kohlenhydratstoffwechsels lassen sich nach Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage durch eine entsprechende Behandlung der Hyperthyreose vollständig normalisieren.

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Schilddrüsenszintigramm. Fotos: picture alliance

Bei schon bestehendem Diabetes ist das Auftreten einer Hyperthyreose immer problematisch, da vor allem bei länger bestehender unbehandelter Schilddrüsenüberfunktion die Stoffwechsellage zunehmend entgleist. Schwerwiegende Fehlinterpretationen der Situation der Patienten sind deswegen denkbar und nicht selten, da die klinischen Symptome der Hyperthyreose – wie Gewichtsverlust oder Abgeschlagenheit – ähnlich denen der entgleisenden diabetischen Stoffwechselsituation sind; zudem kann ein „Niedrig-T3-Syndrom“ die an sich hohen Serum-T3-Werte der Hyperthyreose laborchemisch „maskieren“.

In der entgleisten Stoffwechselsituation bei Menschen mit Diabetes und Hyperthyreose ist aufgrund der im Kasten angeführten Mechanismen eine Intensivierung der Diabetesbehandlung immer notwendig. Bei insulinpflichtigen Patienten ist eine deutliche Steigerung der Insulintagesdosen beziehungsweise eine Intensivierung des Insulinregimes zwingend. Bei einer oralen Antidiabetikatherapie ist nahezu immer eine zumindest passagere Einstellung auf Insulin notwendig, um die Stoffwechselsituation zu stabilisieren. Nach erfolgreicher Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion (thyreostatische Therapie, Schilddrüsenoperation oder 131-Radio-Jod-Behandlung) lässt sich die Stoffwechselsituation vollständig normalisieren und in der Regel das vor Auftreten der Hyperthyreose gültige Behandlungsregime des Diabetes wieder einführen.

Es muss hervorgehoben werden, dass schon bei subklinischer Hyperthyreose (erhöhter Serum-TSH-Wert, normale Befunde der Bestimmung von fT4 und fT3) mit einer verstärkten Neigung zu Hyperglykämien bei Menschen mit Diabetes zu rechnen ist. Darüber hinaus ist bereits bei subklinischer Hyperthyreose vor allem das kardiovaskuläre Risikoprofil ungünstig beeinflusst – mit signifikant häufiger auftretenden Herzrhythmusstörungen, Tachyarrhythmien und Vorhofflimmern. Daher ist es von großer Bedeutung, auch die subklinische Schilddrüsenüberfunktion rechtzeitig zu diagnostizieren und immer suffizient zu behandeln.

Morbus Basedow und endokrine Orbitopathie

Eine besondere Schwierigkeit stellt die Therapie von Menschen mit Diabetes mellitus, Morbus Basedow und behandlungsbedürftiger endokriner Orbitopathie dar. Sowohl für die Therapie der endokrinen Orbitopathie einzusetzende Steroide als auch eine Retrobulbärbestrahlung gefährden Menschen mit Diabetes in besonderem Maße. Die hoch dosierte Steroidtherapie riskiert wiederum eine Stoffwechselentgleisung und muss sehr sorgfältig von entsprechend ausgewiesenen Experten der Diabetologie und Endokrinologie engmaschig überwacht werden. Eine Retrobulbärbestrahlung verbietet sich immer bei Menschen mit Diabetes und bereits nachgewiesener diabetischer Retinopathie. Sie sollte jedoch auch bei denjenigen mit bisher noch nicht diagnostizierter diabetischer Retinopathie eher vermieden werden, um langfristig den Gesamtbefund nicht noch mehr durch die Auswirkungen einer Retrobulbärbestrahlung zu gefährden. Somit ergibt sich ein äußerst schmales therapeutisches Spektrum für Menschen mit Diabetes und endokriner Orbitopathie. In besonderer Weise müssen solche Patienten von auf diesem Gebiet ausgewiesenen Experten interdisziplinär betreut werden.

Hypothyreose und Diabetes

Patienten mit einer manifesten Schilddrüsenunterfunktion zeigen beim oralen Glukosetoleranztest (OGTT) auffällig verminderte Serumglukosewerte. In der Regel kommt es bei ansonsten stoffwechselgesunden Personen nicht zur Entwicklung von Unterzuckerungen.

Bei Menschen mit Diabetes hingegen führt eine manifeste, aber auch schon die subklinische Hypothyreose durch verschiedene Mechanismen (vor allem durch einen sinkenden Insulinbedarf und eine erhöhte Insulinsensitivität) zu einer deutlich verstärkten Hypoglykämieneigung. Die Normalisierung der Schilddrüsenunterfunktion durch eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon führt zur völligen Stabilisierung der Stoffwechsellage und zur Normalisierung der Hypoglykämiehäufigkeit.

Die häufigste Ursache der Hypothyreose in Deutschland ist die Autoimmunthyreoiditis, überwiegend in ihrer atrophischen Form. Wie nachfolgend ausgeführt, ist die Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis bei Menschen mit Typ-1-Diabetes drei- bis fünfmal häufiger anzunehmen als bei Menschen, die keine Autoimmunendokrinopathie, insbesondere keinen Typ-1-Diabetes haben. Die Autoimmunthyreoiditis ist darüber hinaus bei Frauen fünf- bis zehnmal häufiger als bei Männern und hat einen Erkrankungsgipfel bei Frauen im 50. bis 60. Lebensjahr. Das heißt, dass nicht nur Menschen mit Typ-1-, sondern auch mit Typ-2-Diabetes, hier vermehrt Frauen in der genannten Altersgruppe, ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hypothyreose als Folge eines autonomen Schilddrüsenprozesses haben, mit entsprechenden Auswirkungen auf die Stoffwechselkontrolle des Diabetes.

Von Bedeutung ist darüber hinaus, dass Frauen mit Typ-1-Diabetes häufiger eine Post-partum-Thyreoiditis entwickeln, die zunächst im ersten Jahr nach der Entbindung sowohl zur Hyper- als vor allem auch zur Hypothyreose mit entsprechenden Auswirkungen auf die Stoffwechselkontrolle führt. Frauen, die eine Post-partum-Thyreoiditis durchgemacht haben, entwickeln in bis zu 30–50 % im Langzeitverlauf eine permanente Hypothyreose als Folge eines chronischen Autoimmunprozesses.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass aufgrund der erheblichen Auswirkungen der Schilddrüsenunterfunktion auf die Stoffwechselkontrolle ein regelmäßiges Screening, mindestens einmal im Jahr, für die Schilddrüsenfunktion (Serum-TSH) und die für die Autoimmunthyreoiditis spezifischen Antikörper (TPO-Antikörper, Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxidase) durchgeführt werden muss. Dies gilt vor allem für insulinpflichtige Diabetiker mit einer verstärkten Hypoglykämieneigung und für Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter – im Hinblick auf das gehäufte gemeinsame Auftreten des Typ-1-Diabetes mit einer Autoimmunthyreoiditis und die hohe Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis.

Besondere Lebenssituationen

Gravidität und Stillperiode: Besondere Aufmerksamkeit mit entsprechenden Kontrollen der Schilddrüsenfunktion (Serum-TSH) sowie der Autoantikörper (TPO-Antikörper) muss Frauen mit Diabetes, insbesondere Typ-1-Diabetes, im Verlauf der Gravidität und Stillperiode gewidmet werden. Aktuelle Daten zeigen, dass bei Frauen mit Typ-1-Diabetes signifikant häufiger Autoimmunthyreopathien (Hyperthyreose Morbus Basedow, Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis) auftreten.

Es ist von großer Bedeutung, bereits bei der Familienplanung nicht nur die Stoffwechsellage bezüglich des Diabetes zu optimieren, sondern auch in jedem Trimenon die Schilddrüsenfunktion und den Antikörperstatus zu überprüfen. Das signifikant häufigere Auftreten einer Post-partum-Thyreoiditis bei Frauen mit Typ-1-Diabetes macht deutlich, dass in dieser Phase vor allem bei unklarer Hyper- oder Hypoglykämie eine Schilddrüsenuntersuchung erfolgen muss, um gegebenenfalls eine Hyper- oder Hypothyreose zu behandeln und die Therapie entsprechend anzupassen.

Sehr wichtig ist ebenfalls, dass bereits eine subklinische Hypothyreose signifikant häufiger Störungen des Schwangerschaftsverlaufs und insbesondere Fehlentwicklungen des Kindes mit Störungen der neurointellektuellen, neuropsychologischen sowie neuromotorischen Entwicklung zur Folge hat. Es ist von größter Bedeutung, die Serum-TSH-Werte auch bei subklinischer Hypothyreose im Zielbereich (1,0–2,0 mE/l TSH) einzustellen, um einen normalen Schwangerschaftsverlauf und eine gesunde Kindesentwicklung zu gewährleisten.

Besonders zu beachten ist ebenfalls die Phase der Peri- und Postmenopause, wenn eine Östrogensubstitution erfolgt. Wie aktuelle Daten ausweisen, ist eine Steigerung der Levothyroxin-Dosis bei schon behandelter Hypothyreose notwendig, um den Serum-TSH-Wert bei gleichzeitiger Östrogensubstitution im Zielbereich zu halten. Dies entspricht der Situation in der Gravidität. Auch hier ist eine Steigerung der Levothyroxin-Dosis bei mindestens 70 % der Patientinnen um 25–50 µg Levothyroxin/Tag notwendig, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu halten.

Polyglanduläre Autoimmuninsuffizienz/Polyglanduläres Autoimmunsyndrom (PAS): Das gleichzeitige Vorkommen verschiedener organspezifischer Autoimmunerkrankungen wird als polyglanduläres Autoimmunsyndrom bezeichnet und umfasst als PAS Typ 2 insbesondere Autoimmunthyreopathien, Typ-1-Diabetes, Vitiligo und einen Morbus Addison, das heißt eine Nebennierenrindeninsuffizienz. Das PAS Typ 1 tritt als sporadische Erkrankung, aber auch als autosomal-rezessive Form auf und ist gekennzeichnet durch das Auftreten eines Morbus Addison, eines Hypoparathyreoidismus und einer chronischen mucocutanen Candidose, seltener begleitet auch durch eine Autoimmunthyreopathie und Alopezie sowie eine perniziöse Anämie und Malabsorption. Das PAS Typ 1 weist Assoziationen mit HLA-B8 und -BR3 sowie -DR4 auf.

Von Bedeutung für die klinische Praxis ist es, bei Menschen mit Typ-1-Diabetes grundsätzlich weitere Autoimmunendokrinopathien diagnostisch zu überprüfen. Für das PAS Typ 2 stehen bei Typ-1-Diabetes vor allem die Suche nach Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und eine Nebennierenrindeninsuffizienz im Vordergrund.

Ein jährliches Screening zur Diagnostik einer Autoimmunthyreopathie – insbesondere bei klinischen Hinweisen auch für das Vorliegen einer Nebennierenrindeninsuffizienz – ist dringend zu empfehlen. Aktuelle Daten illustrieren sehr anschaulich die große Praxisrelevanz des gleichzeitigen Auftretens eines Typ-1-Diabetes mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (vor allem der Autoimmunthyreoiditis, aber auch des Morbus Basedow).

Fazit

• Aufgrund der Häufigkeit von Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen mit Funktionsstörungen, die eine Mehr- oder Minderproduktion von Schilddrüsenhormonen bedeuten können, ist es für jeden behandelnden Arzt von besonderer Bedeutung, regelmäßig (mindestens einmal jährlich) und immer bei Veränderungen (unklare Verschlechterung der Stoffwechselkontrolle) eine Überprüfung der Schilddrüsenfunktionen zu veranlassen und möglichst frühzeitig eine adäquate Behandlung und somit Stabilisierung der Stoffwechselvorgänge herbeizuführen.

DOI: 10.3238/PersDia.2016.10.28.01

Prof. Dr. med. P. M. Schumm-Draeger

Zentrum Innere Medizin, Fünf Höfe, München,

Endokrinologie, Diabetologie, Angiologie, Gastroenterologie

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

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Kasten

Wie wirken sich Schilddrüsenfunktionsstörungen auf die Stoffwechselkontrolle bei Menschen mit Diabetes mellitus aus?

Hyperthyreose fördert Glukoseintoleranz bzw. Stoffwechselentgleisungen durch

• verstärkte Insulinresistenz,
• verminderte Insulinsensitivität in der Peripherie,
• Hemmung der Insulinsekretion,
• vermehrte intestinale Glukoseaufnahme,
• pathologische Glukagonfreisetzung,
• verstärkte Glykogenolyse in der Leber.

Verstärkte Hypoglykämieneigung bei Hypothyreose

• Sinkender täglicher Insulinbedarf
• Gesteigerte Insulinsensitivität/verminderte Insulinresistenz
• Herabgesetzte gastrointestinale Motilität und Glukoseaufnahme