ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2016E-Mental-Health: „Die Weichen sind gestellt“

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E-Mental-Health: „Die Weichen sind gestellt“

Dtsch Arztebl 2016; 113(43): A-1908 / B-1608 / C-1596

Bühring, Petra

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Online-gestützte Interventionen bei psychischen Störungen kommen zunehmend auf den Markt. Psychiater und Psychologen halten klare Qualitätsstandards für dringend erforderlich – zur eigenen Orientierung und zum Schutz der Patienten.

E-Mental-Health: in Anbetracht der Häufigkeit psychischer Störungen sowie monatelanger Wartezeiten auf einen Therapieplatz gibt es einen deutlichen Bedarf. Foto: picture alliance
E-Mental-Health: in Anbetracht der Häufigkeit psychischer Störungen sowie monatelanger Wartezeiten auf einen Therapieplatz gibt es einen deutlichen Bedarf. Foto: picture alliance

Sie heißen beispielsweise „deprexis“, „pro mind“, „iFightDepression“ oder „GET.ON“ – online-gestützte Interventionen zur Behandlung von psychischen Störungen sind stark im Kommen. Die Selbstmanagement-Programme sind niederschwellig zugänglich, überall erreichbar und stehen immer zur Verfügung. Die Akzeptanz für die neuen Programme ist groß, gerade bei jüngeren Menschen. Ihre Wirksamkeit konnte mittlerweile bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen gezeigt werden. Einen guten Überblick gibt der Beitrag „Erkenntnisse über die Wirkmechanismen fehlen noch“ (PP, Heft 4/2016).

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„In Anbetracht der Häufigkeit psychischer Störungen sowie monatelanger Wartezeiten auf einen Therapieplatz gibt es einen deutlichen Bedarf an E-Mental-Health“, sagte Prof. Dr. phil. Corinna Jacobi von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) beim Hauptstadtsymposium „Online-Interventionen bei psychischen Erkrankungen: Chancen und Risiken“ Mitte Oktober in Berlin. Veranstalter waren Psychologen und Psychiater gemeinsam: DGPs und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).

„In mehr als hundert randomisiert kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von online-gestützten Interventionen für die Behandlung von Depressionen, Angststörungen, Phobien und Posttraumatischen Belastungsstörungen nachgewiesen werden“, erklärte Dr. phil. David Daniel Ebert, Präsident-elect der International Society for Research on Internet Interventions. Allerdings gebe es eine Einschränkung: ähnlich gute Ergebnisse wie die klassische Face-to-Face-Psychotherapie erzielten die Online-Interventionen nur dann, wenn die Teilnehmer regelmäßig durch einen begleitenden Psychologen Rückmeldung auf die zu bearbeitenden Therapiemodule erhalten.

„Der Nutzen von Online-Interventionen ist überwältigend“, findet Ebert, der Psychotherapieforscher an der Universität Erlangen-Nürnberg ist. Die Forschungsbefunde wiesen zudem darauf hin, dass vielfach Betroffene erreicht werden könnten, die durch klassische Psychotherapie nicht erreicht werden – entweder, weil sie Angst vor Stigmatisierung haben oder keinen zeitnahen Zugang zu einem Psychotherapeuten.

Wenig sei zurzeit jedoch über die Kontraindikationen bekannt, bekannte Ebert. „Zumindest bei Depressionen oder Angststörungen hat sich eine schwere Symptomatik nicht als Kontraindikation herausgestellt.“ Bisher stützten sich online-basierte Konzepte zudem hauptsächlich auf kognitiv-verhaltenstherapeutische Prinzipien, während beispielsweise psychodynamische Ansätze deutlich weniger erforscht wurden.

Online-Interventionen können auch mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden sein. „Derzeit existieren keine klaren Qualitätsstandards, anhand derer der Nutzer erkennen kann, dass es sich um wissenschaftlich überprüfte Interventionen handelt, beziehungsweise wer hinter den Angeboten steht“, sagte Jacobi, Professorin an der Technischen Universität Dresden. „Vermeintliche Qualitätssiegel im Internet sind Schall und Rauch – die Vergabe von Gütesiegeln sollte in den Händen von Fachleuten liegen“, fordert sie.

Die Krankenkassen sind sehr interessiert

Die DGPPN hat deshalb eine Taskforce E-Mental-Health eingerichtet, die vorläufige Qualitätskriterien erarbeitet hat, um Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Patienten eine erste Orientierung zu geben (siehe Kasten Qualitätskriterien). „Diese sollen aber noch mit weiteren Fachgesellschaften, Krankenkassen und Anbietern abgestimmt werden“, betonte Dr. med. Philipp Klein, Mitglied der Taskforce und Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. „Unser Ziel ist es, dass Online-Interventionen in Zukunft zulasten der Krankenkassen verschrieben werden können“, erklärte Klein. Jedoch nur solche, die in Studien gezeigt haben, dass sie wirken und die die Qualitätsanforderungen erfüllen.

Zurzeit ist noch unklar, wie sich die Online-Psychotherapie in die Regelversorgung integrieren lässt. Die Krankenkassen sind jedenfalls „sehr interessiert“ und bewerben Produkte wie deprexis (DAK) oder Pro Mind und Master Mind (Barmer GEK) offensiv. „Wir wollen Alternativen anbieten für Menschen, die vielleicht keine klassische Psychotherapie wollen“, betonte Ralph Mollner, von der Barmer GEK. „Das kann ja auch als Brücke fungieren“, fügte er hinzu.

Auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) sieht online-gestützte Interventionen als zukünftigen Bestandteil der psychotherapeutischen Versorgung. „Die Weichen sind gestellt – und die stimmen mich optimistisch“, sagte Dr. Thomas Stracke vom BMG. Er versteht die Interventionen als Ergänzung des Angebots, auch um neue Zielgruppen zu erreichen. „Die Fachgesellschaften müssen sich in diesen Prozess einbringen“, fordert er.

Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) steht Online-Psychotherapie grundsätzlich offen gegenüber. „Wir haben die Öffnung unter bestimmten Voraussetzungen ja in der Musterberufsordnung vorgesehen“, betonte BPtK-Präsident Dr. rer. nat. Dietrich Munz (siehe Kasten Rechtliche Grundlagen). Bevor die Programme Bestandteil der Regelversorgung würden, müsste aber noch vieles geklärt werden. Unklar sei beispielsweise, was in einer psychischen Krisensituation zu tun sei. An welchen Punkten Psychotherapeuten oder Ärzte die Patienten sehen sollten, oder wie die Aufklärung funktionieren soll. „Das muss gut ausgearbeitet in die Landschaft gehen“, sagte Munz.

Psychotherapieverfahren durchlaufen bevor sie – nach der wissenschaftlichen Anerkennung – die sozialrechtliche Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) erlangen, also die Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, ein sehr aufwendiges Prüfverfahren. „Diese bis zu zehn Jahre dauernden Prüfverfahren sind für die Online-Psychotherapie jedenfalls nicht geeignet“, erklärte DGPs-Vertreterin Jacobi. Die neuen Medien entwickelten sich dafür viel zu dynamisch. Vorstellbar sei deshalb eine alternative Zulassung zum Beispiel als Medizinprodukt oder als Heilmittel, schlug DGPPN-Taskforce-Mitglied Klein vor.

Online-Psychotherapie gehört in die Methodenbewertung

Diesem Ansinnen erteilte Dr. med. Regina Klakow-Frank, Vorsitzende des Unterausschusses Qualitätssicherung und unparteiisches Mitglied des G-BA, eine klare Absage. Die Zulassung als Medizinprodukt greife zu kurz. „Online-Psychotherapie ist eine neue ärztliche Behandlungsmethode und gehört in die Methodenbewertung.“ Für den G-BA seien grundsätzlich randomisiert-kontrollierte Studien voraussetzend und die Aufnahme der Online-Psychotherapie in die S3-Leitlinien. Zudem hält Klakow-Frank eine gesunde Skepsis dieser neuen Entwicklung gegenüber für angebracht und warnte vor „kritikloser Euphorie“.

Petra Bühring

Rechtliche Grundlagen

„Es gibt keine generelles Verbot von Online-Psychotherapie“, erklärt Prof. Dr. jur. Martin Stellpflug, Psychologische Hochschule Berlin, aber es müsse an irgendeiner Stelle ein persönlicher Kontakt eingebaut werden. Der Rechtsanwalt und Justiziar der Bundes­psycho­therapeuten­kammer spricht von Online-Psychotherapie (OP), nicht von online-gestützten Interventionen, weil das, womit er sich beschäftigt, Heilbehandlung ist. Die Abgrenzung zwischen Behandlung und Beratung sei im Einzelfall jedoch oftmals nicht einfach.

Nach § 5 der Musterberufsordnung (MBO) der Psychologischen Psychotherapeuten (PP) und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) muss Psychotherapie im persönlichen Kontakt erbracht werden. In begründeten Ausnahmefällen und unter Berücksichtigung besonderer Sorgfaltspflichten ist aber OP möglich. Diese Sorgfaltspflichten setzten die mündliche Aufklärung des Patienten voraus, mit der Möglichkeit zur Nachfrage des Patienten, erläutert Stellpflug. PP und KJP müssten sich nach § 5 MBO zudem ein eigenes Bild von dem Patienten machen und die Diagnose zudem im Verlauf der Therapie immer wieder überprüfen.

Nach § 7 der MBO der Ärzte dürfen diese ihre Patienten nicht ausschließlich über Kommunikationsmedien behandeln. § 8 der MBO schreibt expliziert die Aufklärung im persönlichen Gespräch vor.

„Das heißt, wenn sich am Arzthaftungsrecht nichts ändert, muss bei beiden Berufen zwingend ein Face-to-Face-Kontakt eingebaut werden“, erklärt der Rechtsanwalt.

Qualitätskriterien*

Online-gestützte psychotherapeutische Interventionen sollten folgende Kriterien erfüllen:

  • Eindeutige Beschreibung, für welche Zielgruppe sie geeignet sind.
  • Zur Patientensicherheit muss angegeben werden, was im Falle von psychischen (suizidalen) Krisen zu tun ist, beziehungsweise Ansprechpartner sollten benannt sein.
  • Wirksamkeitsnachweise müssen auf der Ebene der spezifischen Intervention erbracht werden und nicht allgemein mit „Online-Therapie wirkt“ beworben werden.
  • Informationen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis sollten angegeben werden.
  • Face-Face-Kontakte müssen vorgesehen werden, um die rechtlichen Grundlagen zu sichern (siehe Kasten).
  • Die Datensicherheit muss gewährleistet sein.
  • Die Integrierbarkeit in die klinische Versorgung muss möglich sein.

*nach Klein JP et al.: Internetbasierte Interventionen in der Behandlung psychischer Störungen: Überblick, Qualitätskriterien, Perspektiven. Nervenarzt, 20. September 2016, DOI: 10.1007/s00115-016-0217-7

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