MEDIZINREPORT

Sexuell übertragbare Krankheiten: Wenn gegen Gonokokken nichts mehr hilft

Dtsch Arztebl 2016; 113(43): A-1927 / B-1622 / C-1610

Lenzen-Schulte, Martina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Nachweis einer High-level-Azithromycin- Resistenz von N. gonorrhoeae laut Resistenztestungsstreifen (E-Test) mit vordefiniertem Konzentrationsgradienten für ein einzelnes Antibiotikum und aufgedruckter MHK-Skala; Ablesung 12 Stunden nach Bebrütung. Foto: Konsiliarlabor für Gonokokken
Nachweis einer High-level-Azithromycin- Resistenz von N. gonorrhoeae laut Resistenztestungsstreifen (E-Test) mit vordefiniertem Konzentrationsgradienten für ein einzelnes Antibiotikum und aufgedruckter MHK-Skala; Ablesung 12 Stunden nach Bebrütung. Foto: Konsiliarlabor für Gonokokken

Immer weniger Antibiotika sind noch effektiv, wenn es um die Gonorrhoetherapie geht. Die jüngste Entwicklung gibt weiter Anlass zur Sorge.

Haben wir es bald mit einem „Superbug“ Neisseria gonorrhoeae, einem gegen alle verfügbaren Antibiotika resistenten Gonokokkenstamm zu tun? Diese besorgniserregende Frage kann Dr. med. Susanne Buder vom Konsiliarlabor für Gonokokken am Vivantes Klinikum Berlin-Neukölln gerade noch mit „Nein“ beantworten. Jedoch bedeutet dies womöglich nur einen zeitlichen Aufschub. Denn die aktuelle Resistenzsituation gibt kaum Entwarnung, wie die Spezialistin auf dem diesjährigen STI-Kongress der Deutschen Gesellschaft für Sexuell übertragbare Infektionen (DSTIG) in Berlin erläuterte (1).

Die Problematik verdeutlicht zum einen die Beobachtung, dass sich die Geschwindigkeit, mit der sich Resistenzen entwickeln, deutlich erhöht hat. Habe man früher alle 8 bis 10 Jahre mit neuen, widerständigen Stämmen rechnen müssen, treten diese nun alle 3–5 Jahre auf, erläuterte Buder in Berlin. Sie präsentierte die Daten aus dem Deutschen Gonokokken-Resistenz- Netzwerk (GORENET), dessen neuester Bericht von 2016 auf den Seiten des Robert Koch-Institutes abrufbar ist (2). Das GORENET ist als Kooperation zwischen dem Konsiliarlabor für Gonokokken und dem Robert Koch-Institut 2013 gegründet worden, um belastbare Aussagen zur Gonokokken-Resistenz für Deutschland zur Verfügung stellen zu können.

Die aktuelle Analyse ist eine Auswertung aus 702 Isolaten von 23 Kooperationslaboren aus ganz Deutschland für die Jahre 2014 und 2015. Die gute Nachricht lautet, dass die Resistenzlage für das letzte noch als effektiv zu bezeichnende Antibiotikum – Ceftriaxon – für Deutschland auf sehr niedrigem Niveau (0,5 %) stabil ist. Dieses Breitspektrum-Cephalosporin aus der 3. Generation sollte leitliniengerecht zusätzlich mit Azithromycin kombiniert werden (3). Europaweit weist das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) seit 2009 jedoch einen kontinuierlichen Anstieg der Resistenzen gegenüber Ceftriaxon nach, zuletzt eine Verdoppelung im Einjahreszeitraum von 2012 bis 2013 (4).

High-level-resistentes Isolat

Als „schon sehr beunruhigend“ bezeichnete Buder die aktuelle Resistenzentwicklung gegen Azithromycin. Sorge bereitet den Infektionsexperten nicht nur, dass 2014/15 bereits 12 % der Isolate komplett resistent waren. Auch die Tatsache, dass sich 30 % der Isolate nur noch intermediär gegenüber diesem Makrolid empfindlich zeigten, lässt aufhorchen. Buder berichtete zudem von dem Fall eines 29 Jahre alten Patienten mit putridem Ausfluss und Dysurie, bei dem zum ersten Mal in Deutschland ein High-level-Azithromycin-resistentes Isolat im Rahmen der GORENET-Datensammlung nachgewiesen wurde. Der Betroffene lebt in China, reist häufig nach Europa, vor allem nach Frankreich, das Ansteckungsland ist unbekannt. Das ist zwar noch nicht der befürchtete Superbug, aber er kommt ihm offenbar ziemlich nahe (5). Weltweit gibt es ähnliche Berichte, zuletzt alarmierte ein größerer Ausbruch in Leeds die Fachwelt, ebenfalls bedingt durch eine gegenüber Azithromycin hochresistente NG-Variante (6). Eine leitliniengerechte duale Therapie muss daher in Einzelfällen bereits infrage gestellt werden. Vor Kurzem wurde im „New England Journal of Medicine“ ein Fallbericht veröffentlicht, der die Unwirksamkeit dieser Therapie im Fall einer pharyngealen Gonorrhoe belegt (7). Erst die Gabe einer höheren Dosis beider Medikamente in dualer Therapie führte in diesem Fall zu einem Therapieerfolg.

Laborstandards uneinheitlich

Es hilft letztlich wenig, dass die Resistenz gegenüber Cefixim, ebenfalls ein Cephalosporin der 3. Generation, wieder zurückgegangen ist. Derzeit machen die resistenten Isolate 1,5 % aus, 2013 waren es noch 12 % gewesen. Ob dies allein darauf zurückzuführen ist, dass 2014 die Therapieempfehlungen geändert wurden und der Einsatz von Cefixim abnahm, wagt Buder zu bezweifeln. Andere Gründe sind zum Beispiel der noch kurze Beobachtungszeitraum und ein epidemiologisches Replacement. Hierbei wird beobachtet, dass manche Stämme aufgrund einer erfolgreichen Therapie und einer partiellen Immunität des Wirtes infolge einer bereits mit diesem Stamm durchgemachten Infektion in der Population nicht weiter zirkulieren.

Nur in Fällen, in denen eine Ceftriaxon-Gabe etwa wegen der Verabreichung i.m. oder i.v. nicht möglich ist, sollte es daher durch Cefixim (p.o.) ersetzt werden. Gegen Penicillin und Ciprofloxacin sind Neisseria gonorrhoeae in großem Ausmaß resistent. Noch sind Multiresistenzen selten, steigen aber ebenfalls an, wie Buder festhielt.

Allerdings: Nicht immer ist auf die Laborergebnisse Verlass. Sandra Dudareva-Vizule von der Abteilung für Infektionsepidemiologie des RKI berichtete in Berlin über uneinheitliche Standards der Labordiagnostik. So zeigt sich, dass in vielen Laboren für die Neisseria-gonorrhoeae-Empfindlichkeitsprüfung statt quantitativer Methoden (E-test und Agar-Dilution), die eine Messung der minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) erlauben, oft nur Agar-Diffusion eingesetzt wird. Die Agar-Diffusions-Methode liefert im Vergleich zum E-Test jedoch ein ungenaueres Ergebnis. Um die Testung zu optimieren, sollte die Abrechnung der Empfindlichkeitsprüfung entsprechend angepasst werden.

Weiterhin erläuterte die Expertin für sexuell und durch Blut übertragbare Infektionen, dass zum Teil erhebliche Diskrepanzen im Hinblick auf die gemessene MHK zwischen den Werten der an GORENET teilnehmenden Labore und denen des Konsiliarlabors für Gonokokken festgestellt werden konnten. Abweichungen von mehreren MHK-Stufen um bis zu 30 % bei den beiden wichtigsten Antibiotika, Ceftriaxon und Azithromycin, könnten zu falschen Resistenzbewertungen führen und so möglicherweise zum fälschlichen Einsatz eines unwirksamen Medikamentes bzw. zum Verzicht auf ein wirksames Therapeutikum. Die Gründe für die stark abweichende MHK-Messungen sollten weiter eruiert werden.

Gesamtresistenz von N. gonorrhoeae 2010–2015
Grafik
Gesamtresistenz von N. gonorrhoeae 2010–2015

Möglichst Kultur anlegen

Was lässt sich überhaupt sinnvoll tun angesichts einer Situation, in der Reserveantibiotika in Tests ebenso enttäuscht haben wie die Derivate bekannter Antibiotika? Dr. phil. Klaus Jansen von der Abteilung für Infektionsepidemiologie am RKI empfiehlt jedem Arzt, entsprechend den Leitlinien der Fachgesellschaft bei der Gonorrhoebehandlung wenn möglich eine Kultur anlegen zu lassen, um eventuell vorhandene Resistenzen zu diagnostizieren und effektiv behandeln zu können. Dr. Susanne Buder hält außerdem fest, dass Fälle von ungewöhnlicher Resistenz und Therapieversagen gerne zeitnah an das Konsiliarlabor für Gonokokken gemeldet werden könnten.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4316
oder über QR-Code

Leitlinie der WHO

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) hat ihre Leitlinien zu den drei häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI) aktualisiert. Chlamydien-Infektionen würden häufig übersehen und die Syphilis in einigen Ländern aufgrund eines Mangels an Depot-Penicillinen nicht ausreichend behandelt.

Bei der Gonorrhoe drohe eine Resistenzkrise, warnt die WHO, obwohl eine Studie des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) darauf hindeutet, dass sich die Problematik zumindest in Europa etwas entschärft hat.

Mit 78 Millionen jährlichen Erkrankungen ist die Gonorrhoe die zweithäufigste sexuell übertragbare Erkrankung weltweit. Die schmerzhafte Urethritis wird bei Männern selten übersehen. Infektionen von Pharynx und Rektum sind jedoch häufig asymptomatisch, auch die Zervizitis bei Frauen wird nicht immer erkannt.

Solange die Erreger auf eine der beiden Komponenten der dualen Therapie empfindlich sind, bestehen gute Chancen, die Gonorrhoe zu kurieren. Bei einem kompletten Versagen rät die WHO, auf ältere Antibiotika wie Gentamycin oder Spectinomycin zurückzugreifen, die derzeit noch wirksam sind. Sollten auch diese Mittel versagen, könnte es unangenehm werden. In der Vor-Antibiotika-Ära bestand die Behandlung in der Spülung von Harnröhre und Vagina mit Jodlösungen.

Pressemitteilung der WHO vom 30.08.2016: Growing antibiotic resistance forces updates to recommended treatment for sexually transmitted infections

1.
STI-Kongress 2016 / Sexuelle Lebenswelten – Wege der Prävention. 7. bis 9. Juli, Berlin. http://www.sti-kongress2016.de/ (last accessed on 20. Sept. 2016).
2.
Bericht Gonokokken-Resistenz-Netzwerk (GORENET) Juli 2016.
3.
S2k-Leitlinie der DSTIG zur Behandlung der Gonorrhoe bei Erwachsenen und Jugendlichen. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/059-004.html (last accessed on 20. Sept. 2016).
4.
ECDC Surveillance Report 2013. http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/sexual-transmitted-infections-europe-surveillance-report-2013.pdf (last accessed on 20. Sept. 2016).
5.
Erster Nachweis einer Gonorrhö mit einem high-level Azithromycin-resistenten Erreger in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin. DOI 10.17886/EpiBull-2016–036 https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausgaben/21_16.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 20. Sept. 2016)
6.
Chisholm SA, Wilson J, Alexander S, et al.: An outbreak of high-level azithromycin resistant Neisseria gonorrhoeae in England. Sex Transm Infect 2016; 92(5): 365–367.
7.
Fifer H, Natarajan U, Alexander S, et al.: Failure of Dual Antimicrobial Therapy in Treatment of Gonorrhea. N Engl J Med 2016; 374(25): 2504–6.
8.
Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, et al.: Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. PLoS One 2015; 10(12): e0143304.
Gesamtresistenz von N. gonorrhoeae 2010–2015
Grafik
Gesamtresistenz von N. gonorrhoeae 2010–2015
1.STI-Kongress 2016 / Sexuelle Lebenswelten – Wege der Prävention. 7. bis 9. Juli, Berlin. http://www.sti-kongress2016.de/ (last accessed on 20. Sept. 2016).
2.Bericht Gonokokken-Resistenz-Netzwerk (GORENET) Juli 2016.
3.S2k-Leitlinie der DSTIG zur Behandlung der Gonorrhoe bei Erwachsenen und Jugendlichen. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/059-004.html (last accessed on 20. Sept. 2016).
4.ECDC Surveillance Report 2013. http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/sexual-transmitted-infections-europe-surveillance-report-2013.pdf (last accessed on 20. Sept. 2016).
5.Erster Nachweis einer Gonorrhö mit einem high-level Azithromycin-resistenten Erreger in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin. DOI 10.17886/EpiBull-2016–036 https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausgaben/21_16.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 20. Sept. 2016)
6. Chisholm SA, Wilson J, Alexander S, et al.: An outbreak of high-level azithromycin resistant Neisseria gonorrhoeae in England. Sex Transm Infect 2016; 92(5): 365–367.
7. Fifer H, Natarajan U, Alexander S, et al.: Failure of Dual Antimicrobial Therapy in Treatment of Gonorrhea. N Engl J Med 2016; 374(25): 2504–6.
8.Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, et al.: Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. PLoS One 2015; 10(12): e0143304.

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige