ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2016Medikation und Adhärenz nach stationärer Entlassung

MEDIZIN: Originalarbeit

Medikation und Adhärenz nach stationärer Entlassung

Eine prospektive Interventionsstudie zur Vermeidung potenziell gefährdender Medikationsumstellungen

Medication and treatment adherence following hospital discharge—a study of an intervention aimed at reducing risk associated with medication change

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(44): 749-56; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0749

Greißing, Claudia; Buchal, Peter; Kabitz, Hans-Joachim; Schuchmann, Marcus; Zantl, Niko; Schiek, Susanne; Bertsche, Thilo

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Hintergrund: An intersektoralen Schnittstellen muss die Medikation häufig angepasst werden. Diese Medikationsumstellungen können die Patientensicherheit beeinträchtigen. Um dieser Gefährdung vorzubeugen, wurde ein Schnittstellenkonzept mit Entlassungsmedikationsplänen und -beratungsmodulen für weiterbehandelnde Ärzte und Patienten entwickelt.

Methode: Eine prospektive Interventionsstudie wurde in zwei internistischen Abteilungen durchgeführt. Nach der Datenerhebung in der Kontrollgruppe wurde das Schnittstellenkonzept entwickelt und anschließend in einer unabhängigen Interventionsgruppe evaluiert. Anhand eines Abgleichs zwischen Entlassungsmedikation und unmittelbarer Weiterverordnung wurden diejenigen Patienten untersucht, bei denen infolge mindestens einer potenziell gefährdenden Medikationsumstellung nach der Entlassung ein Risiko für die therapeutische Zielsetzung (Kategorie A, primärer Zielparameter) oder für die Adhärenz (Kategorie B) bestand. Zusätzlich wurden Versorgungslücken nach der Entlassung analysiert.

Ergebnisse: 200 Patienten wurden konsekutiv eingeschlossen. Der Anteil von Patienten mit Medikationsumstellungen der Kategorie A wurde in der „intention to treat“-Auswertung von 54 % (54/100) in der Kontrollgruppe auf 15 % (15/100) in der Interventionsgruppe gesenkt (p < 0,001). Der Anteil von Patienten mit Medikationsumstellungen der Kategorie B wurde von 53 % (53/100) auf 7 % (7/100) gesenkt (p < 0,001). Eine Versorgungslücke trat bei 28 % (28/100) der Patienten der Kontrollgruppe und bei 18 % (18/100) in der Interventionsgruppe auf (p = 0,031).

Schlussfolgerung: Die Zahl potenziell gefährdenden Medikationsumstellungen nach der Entlassung lässt sich mit einem modularen Schnittstellenkonzept deutlich verringern. Versorgungslücken können so geschlossen werden.

LNSLNS

Bei nahezu jedem Patienten kommt es durch einen Kranken­haus­auf­enthalt zu Medikationsumstellungen (1). Nach Entlassung kann es durch notwendige Therapieanpassungen und neue Diagnosen zu weiteren Medikationsumstellungen kommen. Allerdings können Patienten nach Entlassung auch von unbeabsichtigten Medikationsumstellungen betroffen sein, die möglicherweise zu unerwünschten Arzneimittelereignissen und Wiederaufnahmen ins Krankenhaus führen (24). Frühzeitig versandte Entlassungsbriefe mit vollständigen Angaben zur Entlassungsmedikation und eine Entlassungsmedikationsberatung des Patienten sind wichtige Präventionsstrategien, um die Arznei­mittel­therapie­sicherheit an der Schnittstelle von stationärer und ambulanter Versorgung zu optimieren (59). Diese Maßnahmen sind in Deutschland allerdings noch vergleichsweise selten implementiert.

Ziel dieser Studie war es daher, in einer Modellregion eines Krankenhauses der Zentralversorgung ein modulares Schnittstellenkonzept („Konstanzer Modell“) mit Entlassungsmedikationsplänen für weiterbehandelnde Ärzte und Patienten sowie mit einer strukturierten Entlassungsmedikationsberatung zu entwickeln und untersuchen.

Methoden

Definitionen

Im eKasten 1 sind die in dieser Studie verwendeten Begriffe „potenziell gefährdende Medikationsumstellungen“, „Weiterverordnung“, „Versorgungslücke“ und „Risikoarzneimittel“ definiert. Im eKasten 2 finden sich Beispiele potenziell gefährdender Medikationsumstellungen.

Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
eKasten 1
Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*
eKasten 2
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*

Studiendesign

Es wurde eine prospektive Interventionsstudie durchgeführt. Ab November 2013 wurden über einen Zeitraum von 12 Wochen Patienten in die Kontrollgruppe konsekutiv an Werktagen eingeschlossen. Anschließend wurden – aufbauend auf den Erkenntnissen aus der Kontrollgruppe – über einen Zeitraum von 15 Monaten die Module des Schnittstellenkonzepts entwickelt und auf den Pilotstationen implementiert. In der Folge wurden Patienten in gleicher Weise wie in der Kontrollgruppe für weitere 12 Wochen konsekutiv in die Interventionsgruppe eingeschlossen. Patienten, die bereits in die Kontrollgruppe aufgenommen worden waren, wurden nicht erneut in der Interventionsgruppe aufgenommen. Diejenigen, die die Studie durchführten, hatten keinerlei Einfluss auf die Aufnahme der Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (Kontroll- oder Interventionsphase). Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten die zum Zeitpunkt der Studiendurchführung übliche medizinische und pflegerische Betreuung bei Aufnahme und Entlassung. Diese beinhaltete eine ärztliche Arzneimittelanamnese bei Aufnahme, ein ärztliches Entlassungsgespräch sowie die Mitgabe des vorläufigen Entlassungsbriefes und der Arzneimittel bis zum nächsten Werktag, so wie es gesetzlich vorgeschrieben oder in Checklisten vorgegeben ist (10, 11). Für Patienten der Interventionsgruppe wurde ein Schnittstellenkonzept mit vier Modulen verwendet:

  • Modul 1: ein Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt (eAbbildung)
  • Modul 2: ein Patienten-Entlassungsmedikationsplan
  • Modul 3: eine Entlassungsmedikationsberatung und
  • Modul 4: spezielle Arzneimittelinformationskarten zu definierten Risikoarzneimitteln.
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt
eAbbildung
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt

Die Module sowie die Kriterien für deren Einsatz wurden von einem interdisziplinären Expertenpanel aus Ärzten und Klinischen Pharmazeuten vorab definiert (Grafik 1). Die Hausärzte der Region wurden vor Studienbeginn im Rahmen einer Informationsveranstaltung über das für sie relevante Modul 1 (Entlassungsmedikationsplan) informiert. Diese Veranstaltung war eine reine Informationsveranstaltung zum Aufbau und Versand des Medikationsplans und keine Schulung oder Intervention.

Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.
Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.
Grafik 1
Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.

Studiensetting und -population

Die Studie wurde nach positiven Voten der Ethikkommissionen der Universität Leipzig und Lan­des­ärz­te­kam­mer Stuttgart (209/13 ff und 213/107 ff) auf zwei internistischen Abteilungen (46 Betten) in einem Krankenhaus der Zentralversorgung durchgeführt. Alle einwilligungsfähigen Patienten über 18 Jahren, die nach Hause entlassen wurden und in deren Entlassungsmedikation mindestens ein Arzneimittel aufgeführt wurde, erfüllten die Einschlusskriterien. Ausgeschlossen wurden Patienten, die in ein Pflegeheim entlassen wurden, in eine andere Abteilung beziehungsweise in ein anderes Krankenhaus verlegt wurden oder bei denen die Arzneimittelversorgung nach Entlassung vollständig durch Angehörige oder Pflegedienste übernommen wurde. Alle Patienten gaben vor Studienteilnahme schriftlich ihr Einverständnis.

Primäre und sekundäre Zielparameter

Als primärer Zielparameter wurde der Anteil von Patienten mit mindestens einer potenziell gefährdenden Medikationsumstellung der Kategorie A (mit einer möglichen Gefährdung der therapeutischen Zielsetzung) definiert. Sekundäre Zielparameter waren der Anteil von Patienten mit mindestens einer potenziell gefährdenden Medikationsumstellung der Kategorie B (mit einer möglichen Gefährdung der Adhärenz des Patienten) und der Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung.

Messmethoden

Medikationsumstellungen wurden durch einen strukturierten Abgleich der Entlassungsmedikation mit der Weiterverordnung nach Entlassung festgestellt. Um die Weiterverordnung zu ermitteln, wurden die teilnehmenden Patienten bei Entlassung schriftlich instruiert, dass sie für einen Zeitraum von vier Wochen nach Entlassung Kopien aller eingelösten Rezepte, Medikationspläne oder Arzneimittelverpackungen der in diesem Zeitraum verordneten Arzneimittel aufbewahren sollten. In einem strukturierten Patienteninterview vier Wochen nach Entlassung verschaffte sich der Klinische Pharmazeut anhand der gesammelten Unterlagen und Arzneimittelpackungen einen Überblick über die Weiterverordnung.

Zur Feststellung von Versorgungslücken wurde das im Krankenhausinformationssystem dokumentierte Entlassungsdatum mit dem Datum der Einlösung der Weiterverordnung in einer Apotheke abgeglichen. Dieses wurde anhand der Rezeptkopien und Angaben des Patienten im Interview erfasst. Den genauen Zeitaufwand für die Entlassungsmedikationsberatung in der Interventionsgruppe registrierte der durchführende Klinische Pharmazeut. Soziodemografische Daten sowie die vorstationäre und stationäre Medikation wurden der Patientenakte des Krankenhauses entnommen. Diagnosen und Angaben zum Therapieverlauf wurden anhand des Entlassungsbriefs, die Angaben zum Bildungsstand und Arbeitsverhältnis im Patienteninterview erfasst.

Fallzahlberechnung und statistische Analyse

Basierend auf den Ergebnissen einer Pilotstudie nahmen wir an, dass bei 50 % der Patienten mindestens eine potenziell gefährdende Medikationsumstellung der Kategorie A (primärer Zielparameter) zu erwarten sei. Beim Interventionskonzept wurde von einer absoluten Risikoreduktion von mindestens 20 % als klinisch relevantem Ergebnis ausgegangen. In der Annahme dieser Risikokonstellation ermittelten wir anhand eines zweiseitigen Chi2-Tests bei einem Signifikanzlevel von α = 0,05 und einer Power von 1 − β = 0,80 für den primären Zielparameter eine Fallzahl von mindestens 93 Patienten pro Gruppe bei einer unabhängigen Kontroll- und Interventionsgruppe.

Die Ergebnisse werden als Mediane mit erstem und drittem Quartil (Q25/Q75) oder als prozentuale Anteilswerte angegeben. Wenn nicht anders aufgeführt, sind die Ergebnisse der „intention to treat“ (ITT)-Analyse dargestellt. Die fehlenden Werte wurden hierbei gemäß der Annahme eines Worst-Case-Szenarios eingefügt. Dabei wurde für alle Patienten mit fehlenden Werten in der Kontrollgruppe davon ausgegangen, dass es bei ihnen keine Medikationsumstellungen und Versorgungslücken gegeben habe. Für Patienten der Interventionsgruppe mit fehlenden Werten wurde angenommen, dass sie von Medikationsumstellungen und Versorgungslücken betroffen gewesen seien. Risikoreduktionen sind als absolute Risikoreduktionen (ARR) angegeben. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden für nicht normalverteilte, metrische Daten mit dem Mann-Whitney-U-Test und für Anteilswerte (nominale, dichotome Daten) mit dem Chi2-Test untersucht. Ein Signifikanzniveau von α = 0,05 wird angenommen. Aufgrund multipler statistischer Tests bei der Endpunktbewertung wird bei der Interpretation der Ergebnisse ein nach Bonferroni adjustiertes Signifikanzniveau von α‘ = 0,0038 zugrunde gelegt. Statistische Berechnungen wurden mittels SPSS (Statistical Package for the Social Science, Version 20, IBM, USA) und Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Version 2010, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Patientenpopulation und ärztliche Versorgungsstruktur

Von insgesamt 779 im Rekrutierungszeitraum in den Studienabteilungen behandelten Patienten erfüllten 269 die Einschlusskriterien. Davon willigten 200 Patienten ein, an der Studie teilzunehmen (ITT-Population). In der Interventionsphase wurde für 99 Patienten ein Entlassungsmedikationsplan an den weiterbehandelnden Arzt (Modul 1 in Grafik 1) versandt, bei einem Patienten war der weiterbehandelnde Arzt nicht bekannt. Für 92 Patienten kamen die Module 2 und 3, für 30 Patienten kam Modul 4 zum Einsatz. Die Weiterverordnung wurde bei 96 Patienten der Kontrollgruppe und 98 Patienten der Interventionsgruppe im Interview anhand von Rezeptkopien (Kontrolle: 37, Intervention: 32), Medikationsplänen (Kontrolle: 71, Intervention: 72) und Arzneimittelpackungen (Kontrolle: 47, Intervention: 42) erfasst. Das Datum der Einlösung der ersten Weiterverordnung nach Entlassung konnte bei 60 Patienten der Kontroll- und 67 der Interventionsgruppe registriert werden („per protocol“-Population; p = 0,390) (eGrafik). Hinsichtlich der Patientencharakteristika ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der Kontroll- und in der Interventionsgruppe (Tabelle 1, eTabelle).

Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
Tabelle 1
Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
CONSORT-Flussdiagramm
CONSORT-Flussdiagramm
eGrafik
CONSORT-Flussdiagramm
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)
eTabelle
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)

Für die Kontrollgruppe waren 50 und für die Interventionsgruppe 60 Hausärzte zuständig, wobei 31 sowohl für die Kontroll- als auch für die Interventionsgruppe zuständig waren. In Kontroll- und Interventionsgruppe waren die gleichen zwei Chefärzte, die gleichen fünf Oberärzte und 14 Assistenzärzte (Stellen im Rahmen der Weiterbildungsrotation durch unterschiedliche Ärzte besetzt) für die eingeschlossenen Patienten zuständig. Der Zeitaufwand für die strukturierte Entlassungsmedikationsberatung (Modul 3) betrug in der Interventionsgruppe im Median 7 Minuten pro Patient (Quantile [Q]25/Q75: 5/7 Minuten).

Potenziell gefährdende Medikationsumstellungen
nach Entlassung

Bei 84 von 100 Patienten der Kontrollgruppe und bei 43 von 100 Patienten in der Interventionsgruppe kam es nach Entlassung zu mindestens einer Medikationsumstellung (p < 0,001). Der Anteil von Patienten mit mindestens einer potenziell gefährdenden Medikationsumstellung der Kategorie A (primärer Zielparameter) lag in der Interventionsgruppe um 39 Prozentpunkte (bitte beachten: Es handelt sich nicht um einen Rückgang in Höhe von 39 Prozent, sondern um 39 Prozentpunkte weniger. Siehe auch die folgenden Prozentangaben) niedriger als in der Kontrollgruppe (Kontrolle: 54/100 [54 %] versus Intervention: 15/100 [15 %], p < 0,001). Dabei war bei 9 Patienten der Kontrollgruppe (9 %) ein Risikoarzneimittel von einer Medikationsumstellung der Kategorie A betroffen (Antibiotikum [N = 4], herzwirksames Glykosid [N = 2], Opioidanalgetikum [N = 2], orales Antikoagulans [N = 1]) und bei keinem Patienten der Interventionsgruppe (p = 0,001). Der Anteil von Patienten mit mindestens einer potenziell gefährdenden Medikationsumstellung der Kategorie B (sekundärer Zielparameter) wurde um 46 Prozentpunkte reduziert (Kontrolle: 53/100 [53 %] versus Intervention: 7/100 [7 %], p < 0,001) (Grafik 2). Bei 4 Patienten der Kontrollgruppe (4 %) war ein Risikoarzneimittel von einer Medikationsumstellung der Kategorie B betroffen (Antibiotikum [N = 2], Opioidanalgetikum [N = 1], orales Antikoagulans [N = 1]) und keinem Patienten der Interventionsgruppe (p = 0,058).

Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p &#8804; 0,001 (statistisch signifikant)
Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p &#8804; 0,001 (statistisch signifikant)
Grafik 2
Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p ≤ 0,001 (statistisch signifikant)

Versorgungslücken nach Entlassung

Insgesamt wurde bei 79 von 100 Patienten der Kontrollgruppe und 72 von 100 Patienten der Interventionsgruppe in der Entlassungsmedikation im Vergleich zur vorstationären Medikation mindestens ein neues oder hinsichtlich des Wirkstoffs geändertes Arzneimittel empfohlen (p = 0,250). Der Anteil der Patienten mit einer Versorgungslücke lag in der Interventionsgruppe um 10 Prozentpunkte niedriger als in der Kontrollgruppe (Kontrolle: 28/100 [28 %] versus Intervention: 18/100 [18 %], p = 0,031). Die Entlassungsmedikation von 36 der 100 Patienten der Kontrollgruppe und von 29 der 100 (29 %) Patienten der Interventionsgruppe enthielt im Vergleich zur vorstationären Medikation neue oder hinsichtlich des Wirkstoffs geänderte Risikoarzneimittel (p = 0,512). Der Anteil von Patienten mit Versorgungslücke wurde bei diesen Patienten um 21 Prozentpunkte gesenkt (Kontrolle: 17/36 [47 %] versus Intervention: 8/29 [26 %], p = 0,054) (Tabelle 2).

Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslu&#776;cke („intention to treat“-Population)
Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslu&#776;cke („intention to treat“-Population)
Tabelle 2
Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslücke („intention to treat“-Population)

Diskussion

Mindestens jeder zweite Patient war in der vorliegenden Studie im Rahmen der Routineversorgung von Medikationsumstellungen betroffen, die die therapeutische Zielsetzung der Arzneimitteltherapie nach Entlassung hätten gefährden können (Kategorie A). Zusätzlich kam es bei knapp einem Drittel der Patienten, die nach Entlassung eine neue Verordnung von Arzneimitteln benötigten, zu einer Versorgungslücke. Das modulare Schnittstellenkonzept erwies sich als wirksame Präventionsstrategie, da der Anteil der Patienten mit potenziell gefährdenden Medikationsumstellungen um 39 Prozentpunkte und von Patienten mit Versorgungslücken um 10 Prozentpunkte reduziert wurde.

Der Erfolg des Konzepts lässt sich möglicherweise durch die folgenden Faktoren erklären: Erstens stand bei der Entwicklung des Modellprojekts die Stärkung der intersektoralen Kommunikation zwischen Klinikum und niedergelassenen Ärzten im Vordergrund. So wurde mit der frühzeitigen Übermittlung eines Entlassungsmedikationsplan einem bereits in vielen Studien beschriebenen Anliegen von Hausärzten entsprochen (8, 12). Zweitens baut die Studie auf Erkenntnissen vorhergehender Projekte auf, die zeigen, dass Medikationspläne und Beratungen für Patienten unerwünschte Ereignisse nach Entlassung verhindern können (57). Durch die Integration dieser beiden Strategien in das modulare Konzept wurde erreicht, dass insbesondere solche Medikationsumstellungen seltener auftraten, die die therapeutische Zielsetzung der Arzneimitteltherapie hätten gefährden können (Kategorie A). Auch führte die Intervention dazu, dass es keine Medikationsumstellungen mehr bei Risikoarzneimitteln, die ein erhebliches Risiko für die Patientensicherheit darstellen können, gab (13, 14). Zudem wurden Elemente der bereits in anderen Ländern erfolgreich eingesetzten „medication reconciliation“-Strategie berücksichtigt (1517). So wurde die vorstationäre Medikation und Entlassungsmedikation in strukturierter Form vollständig mit den speziell hierfür entwickelten Aufnahme- und Entlassungssoftwaretools im Krankenhausinformationssystem erfasst. Dabei wurde die Entlassungsmedikation auf Grundlage der vorstationären Medikation erstellt. Auf diese Weise war gewährleistet, dass bei wirkäquivalenten Arzneimitteln, zum Beispiel Statinen, die vorstationär bereits angewendete Medikation berücksichtigt wurde und nicht die im Krankenhaus gelisteten Arzneimittel in der Entlassungsmedikation aufgeführt wurden. Diese Prozessoptimierung trug dazu bei, dass Medikationsumstellungen, die potenziell die Adhärenz mindern können (Kategorie B), in der Interventionsgruppe nur noch 7 % der Patienten betrafen. Auch wenn solche Medikationsumstellungen zwar primär therapeutisch vertretbar wären, können sie insbesondere bei fehlender Aufklärung oder geringem Gesundheitsverständnis zu arzneimittelbezogenen Problemen nach der Entlassung führen (18, 19).

Das implementierte Schnittstellenkonzept führte zudem zu einer Senkung des Anteils von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung um 10 Prozentpunkte, bei Risikoarzneimitteln in der Entlassungsmedikation sogar um 21 Prozentpunkte. Trotz dieser Erfolge unseres Konzeptes wiesen noch 18 % der Patienten der Interventionsgruppe eine Versorgungslücke auf, obwohl sie im Rahmen der Entlassungsmedikationsberatung explizit auf die Notwendigkeit eines unmittelbaren Hausarztbesuchs hingewiesen worden waren. Dies zeigt, dass viele Patienten nach Entlassung den weiterbehandelnden Arzt nicht zeitnah aufsuchen. Weitere Lösungsansätze sind erforderlich, die eine lückenlose Arzneimitteltherapie nach Entlassung sicherstellen. In diesem Zusammenhang kann das E-Health-Gesetz und die Einführung eines Entlassungsrezeptes als ein wichtiger Schritt zur flächendeckenden Implementierung gesehen werden (20, 21).

Unser Ziel war es, mit dem entwickelten Schnittstellenkonzept ausschließlich potenziell gefährdende Medikationsumstellungen zu verhindern. Wie Studien bereits zeigten, können diese Medikationsumstellungen als wichtige Qualitätsindikatoren für die Verordnungsqualität an Schnittstellen dienen, da sie in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelereignisse und Wiedereinweisungen stehen (14, 22). Die Untersuchung notwendiger, beabsichtigter Medikationsumstellungen nach Entlassung war nicht Gegenstand dieser Studie.

Das Schnittstellenkonzept zeichnet sich dadurch aus, dass die einzelnen Module anhand von Kriterien, die durch ein Expertenpanel definiert worden waren, auf die Bedürfnisse der einzelnen Patienten abgestimmt waren. Somit sind diese klinisch besonders relevant für die Patientensicherheit (14, 23). Dadurch senkt das „Konstanzer Modell“ nicht nur das Risiko von potenziell gefährdenden Medikationsumstellungen und von Versorgungslücken erheblich, sondern stellt auch eine effiziente und auf andere Kliniken und Regionen übertragbare Lösung dar.

Künftige Studien sollten auch die engmaschige multiprofessionelle Betreuung des Patienten nach Entlassung beinhalten, um nachhaltig wirksam zu sein. Eine Studie zeigte in diesem Zusammenhang beispielsweise unlängst, dass Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die sich nach Entlassung einer intensiven multiprofessionellen Betreuung im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen unterzogen, eine geringere Mortalitätsrate aufweisen als Patienten ohne eine solche Betreuung (24). Des Weiteren sollten neue Erkenntnisse zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit bei der Verordnung an Schnittstellen stärker berücksichtigt und hierfür intersektorale Lösungsansätze erarbeitet werden (25).

Limitationen

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie. Zudem lag zwischen Kontroll- und Interventionsphase ein Zeitraum von 15 Monaten zur Erarbeitung und Implementierung der Interventionsstrategien. Trotz ähnlicher Patienten- und ärztlicher Versorgungsstrukturen und dem nach Meinung des studienbegleitenden Expertenpanels weitestgehenden Ausschluss organisatorischer Änderungen während beider Studienphasen kann nicht vollkommen ausgeschlossen werden, dass in dieser Zeit anderweitige Veränderungen das Ergebnis beeinflusst haben. Die Studie wurde monozentrisch auf zwei internistischen Abteilungen an einem Krankenhaus der Zentralversorgung durchgeführt. Daher ist zu prüfen, ob die Ergebnisse auf Patienten anderer Fachabteilungen übertragbar sind. Die Ermittlung der Weiterverordnung basierte auf von Patienten gesammelten Rezeptkopien, Medikationsplänen und Arzneimittelpackungen sowie deren Angaben im strukturierten Interview vier Wochen nach Entlassung. Daher muss bei der Interpretation der Ergebnisse auch ein Recall-Bias beachtet werden, dessen Ausmaß wir jedoch in Kontroll- und Interventionsgruppe aufgrund des gleichbleibenden methodischen Vorgehens vergleichbar einschätzen.

Schließlich wurden in dieser Studie Definitionen für Medikationsumstellungen und Versorgungslücken verwendet, die sich teilweise von Definitionen anderer Studien (14, 26, 27) unterscheiden und damit die Vergleichbarkeit einschränken könnten. Die Kategorisierung der Medikationsumstellungen basiert auf einer Expertenpanelentscheidung. Notwendige, beabsichtigte Medikationsumstellungen, unerwünschte Arzneimittelereignisse sowie mögliche Einflüsse auf den Therapieerfolg wurden nicht untersucht.

Danksagungen
Wir danken allen teilnehmenden Patienten, Ärzten, Pflegedienstmitarbeitern und klinischen Pharmazeuten für ihre Unterstützung. Herrn Martin Kiewitz und Herrn Dr. Reinhold Funk danken wir für die IT-technische Umsetzung.
Wir danken der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg für ihre fachliche und finanzielle Unterstützung.

Ansprechpartnerin für das Konstanzer Modell
Claudia Greißing, Apothekerin.
Zentralapotheke des Klinikums Konstanz, Luisenstraße 7, 78464 Konstanz, Telefon: 07531/8011060, claudia.greissing@klinikum-konstanz.de

Interessenkonflikt

Claudia Greißing und Prof. Bertsche geben an, Drittmittel von der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg für die Durchführung der Studie erhalten zu haben.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 4. 2016, revidierte Fassung angenommen: 12. 7. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Thilo Bertsche
Zentrum für Arzneimittelsicherheit
Universität und Universitätsklinikum
Eilenburger Straße 15a
04317 Leipzig
thilo.bertsche@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Greißing C, Buchal P, Kabitz HJ, Schuchmann M, Zantl N,
Schiek S, Bertsche T: Medication and treatment adherence following hospital discharge—a study of an intervention aimed at reducing risk associated with medication change. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 749–56.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0749

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial:
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4416 oder über QR-Code

eSupplement:
www.aerzteblatt.de/16m0749 oder über QR-Code

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Zentrum für Arzneimittelsicherheit, Universität und Universitätsklinikum Leipzig, Abteilung für Klinische Pharmazie, Institut für Pharmazie: Claudia Greißing, Susanne Schiek, Prof. Dr. rer. nat. Bertsche
Klinikum Konstanz, II. Medizinische Klinik: Prof. Dr. med. Kabitz
Klinikum Konstanz, I. Medizinische Klinik: Prof. Dr. med. Schuchmann
Hegau-Bodensee-Klinikum Singen, Klinik für Urologie und Kinderurologie: PD Dr. med. Zantl
Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.
Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.
Grafik 1
Ablauf und Module des Schnittstellenkonzepts sowie Kriterien zu deren Einsatz (grau); mehrere Module (1–4) konnten für einen Patienten eingesetzt werden.
Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p &#8804; 0,001 (statistisch signifikant)
Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p &#8804; 0,001 (statistisch signifikant)
Grafik 2
Anteil von Patienten der „intention to treat“-Population mit mindestens einer Medikationsumstellung in den Kategorien A und B sowie in den Unterkategorien A1, A2, A3, B1 und B2; *p ≤ 0,001 (statistisch signifikant)
Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
Tabelle 1
Patientencharakteristika „intention to treat“ (ITT)-Population (Fortsetzung siehe eTabelle)
Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslu&#776;cke („intention to treat“-Population)
Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslu&#776;cke („intention to treat“-Population)
Tabelle 2
Anteil von Patienten mit einer Versorgungslücke nach Entlassung und mediane Dauer der Versorgungslücke („intention to treat“-Population)
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt
eAbbildung
eAbbildung: Beispiel eines Entlassungsmedikationsplan für den weiterbehandelnden Arzt
CONSORT-Flussdiagramm
CONSORT-Flussdiagramm
eGrafik
CONSORT-Flussdiagramm
Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
eKasten 1
Definitionen von (potenziell gefährdenden) Medikationsumstellungen, Versorgungslücken und Risikoarzneimit
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*
eKasten 2
Beispiele und Erläuterungen zu Medikationsumstellungen der Kategorien A und B zwischen Entlassungsmedikation und poststationärer Medikation (grau)*
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)
eTabelle
Patientencharakteristika – Fortsetzung („intention to treat“-Population)
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  • Unklare Effekte
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    Mehrländer, Kai-Florian; Karl, Ilja
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(13): 223; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0223b
    Bertsche, Thilo; Greißing, Claudia

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berndorf
am Freitag, 11. November 2016, 13:11

Gibt es auch berechtigte "Umstellungen"?

Interessante Arbeit. Allerdings fehlt mir im Studiendesign eine präzise Beschreibung, wer eine "mögliche Gefährdung der therapeutischen Zielsetzung" wie entscheidet. Wer - wie ich - Entlassungsmedikationen nicht konsequent als leitlinienorientiert erlebt, der beurteilt "Medikationsumstellungen" im ambulanten Setting eher positiv für die Betroffenen. Haben die Autorinnen und Autoren das bedacht?
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