ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2016Autopsie: Lässt sich der Trend sinkender Sektionsraten umkehren?

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Autopsie: Lässt sich der Trend sinkender Sektionsraten umkehren?

Jütte, Robert; Dietel, Manfred; Rothschild, Markus A.

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Die Gründe für eine sinkende Sektionsquote sind überwiegend struktureller und ökonomischer Art. Im Krankenhausstrukturgesetz ist nun die finanzielle Förderung der Klinischen Sektion festgeschrieben.

Foto: dpa
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Im Jahr 2005 beschloss und veröffentlichte die Bundes­ärzte­kammer die von ihrem Wissenschaftlichen Beirat erarbeitete Stellungnahme zur Autopsie (1). Darin wurde unter anderem betont, dass die „Autopsie (Obduktion, Sektion, innere Leichenschau) […] ein unverzichtbarer Bestandteil der medizinischen Qualitätssicherung [ist] und […] somit essenziell zur Gesundheitsfürsorge beiträgt.“ Weiterhin wurde der Hoffnung Ausdruck gegeben, dass die „Stellungnahme in Kurz- und Langfassung [dazu beiträgt], innerhalb der Ärzteschaft aber auch in der Bevölkerung ein Bewusstsein für die Folgen der sinkenden Autopsierate zu schaffen und deren Ursachen entgegenzuwirken.“

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Große gesundheitspolitische Bedeutung

Seit dem Erscheinen der Stellungnahme sind mehr als zehn Jahre vergangen – Anlass genug, um sich kritisch zu fragen, was die Stellungnahme bewirkt und wie sich insbesondere die Rate der Klinischen Sektion seitdem entwickelt hat. Außerdem ist zu fragen, inwieweit sich die Hoffnung, dass die Einführung von Fallpauschalen die Möglichkeit zur Finanzierung dieser Qualitätssicherungsmaßnahme bieten könnte, als richtig erwiesen hat.

Das Echo zur damaligen Stellungnahme war durchweg positiv (2, 3, 4, 5, 6). In den letzten zehn Jahren sind zudem Studien publiziert worden, die noch einmal eindrucksvoll die gesundheitspolitische Bedeutung einer höheren Obduktionsrate belegen. In einer retrospektiven Zehn-Jahres-Analyse von 4 592 Obduktionen, die im Institut für Pathologie des Universitätsklinikums Leipzig von 2000 bis 2009 durchgeführt wurden, konnten bei 1 301 Patienten maligne Tumoren nachgewiesen werden. 74,5 Prozent der malignen Tumoren war bereits klinisch bekannt, 2,9 Prozent klinisch lediglich vermutet. Bemerkenswert ist vor allem der Befund, dass 20,1 Prozent dieser malignen Tumore erst durch die Obduktion entdeckt wurde. Das heißt, dass immerhin bei 5,7 Prozent aller obduzierten Patienten ein klinisch unbekannter maligner Tumor (263 von 4 592 Patienten) gefunden wurde. Bei 23,2 Prozent der Patienten mit unentdecktem malignen Tumor war dieses Leiden sogar todesursächlich (7).

Im Jahr 2012 begann die „Arbeitsgruppe Obduktionen“ des Bundesverbandes Deutscher Pathologen unter der Leitung von Prof. Dr. med. Johannes Friemann damit, eine Indikationsliste zur Durchführung von klinischen Obduktionen zu erstellen. Diese liegt seit 2014 vor und steht im Zusammenhang mit den politischen Bemühungen des Bundesverbandes, die Obduktion im Sozialgesetzbuch V als Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen zu verankern, und zwar als qualitätssichernde Maßnahme. In der Präambel (Stand 23. April 2014) heißt es: „Die Obduktion ist eine effektive Qualitätssicherungsmaßnahme in der klinischen Medizin für die Evaluation der Diagnostik und der Behandlungsfolgen bei Patienten sowie unverzichtbar in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Medizinstudenten und Ärzten. Sie ist gleichermaßen für die Validierung der Angaben zur Todesursachenstatistik auf den Leichenschauscheinen unersetzbar. Eine korrekte Todesursachenstatistik ist die Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungen. Eine Obduktionsrate von bundesweit circa einem Prozent wird weder ihrer Aufgabe in der Qualitätssicherung noch als Validierung der Todesursachenstatistik gerecht“ (8).

In einer Publikation aus dem Jahr 2010 wird vor allem noch einmal die Kostenfrage als Hindernisgrund erörtert. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass unter „den Zeichen einer rein ökonomisch orientierten Gesundheitspolitik, in der seit Jahren die ersten Handlungsmaximen Sparen und Budgetbegrenzung lautet, […] die Obduktion ihre anerkanntermaßen qualitätsbewussten Fürsprecher verloren“ (9) hat.

Vergleich Deutschland – Schweiz

In der Literatur finden sich unterschiedliche Zahlen zur Entwicklung der Obduktionsfrequenz in Deutschland. Ohne näheren Nachweis wird beispielsweise behauptet, dass die Sektionsrate in der Bundesrepublik gegenwärtig unter zehn Prozent liege (9). Belastbare Zahlen finden sich eher selten. Die Indikationsliste des Bundesverbands der Pathologen aus dem Jahr 2014 gibt die Obduktionsrate bundesweit mit circa einem Prozent an (10). In einzelnen Kliniken lag diese aber erfreulicherweise erheblich höher, so zum Beispiel am Universitätsklinikum Leipzig, wo die Obduktionsfrequenz in den Jahren 2000 bis 2009 sogar bei durchschnittlich 33,4 Prozent lag (7). Für Köln mit einem Einzugsgebiet von circa einer Million Einwohner liegen die entsprechenden Zahl sehr viel niedriger. Auch zeichnet sich ein negativer Trend ab (siehe Tabelle 1).

Sektionszahlen Kölner Krankenhäuser 2010–2014*
Tabelle 1
Sektionszahlen Kölner Krankenhäuser 2010–2014*

Im Robert Bosch Krankenhaus in Stuttgart, das einem freien Träger gehört und ein Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen ist, ergibt sich ein ähnliches Bild (11) (siehe Tabelle 2).

Sektionszahlen im Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus 2010–2013
Tabelle 2
Sektionszahlen im Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus 2010–2013

Eine vom Bundesverband deutscher Pathologen durchgeführte aktuelle Umfrage unter deutschen Kliniken (basierend auf einer Rückläuferquote von 171 bei circa 450 angeschriebenen Instituten) unterschiedlichster Trägerschaft bestätigt im Wesentlichen dieses Bild: Sektionsrate unter fünf Prozent, Tendenz leicht fallend. (siehe Tabelle 3).

Sektionshäufigkeit in Deutschland 2013–2014 (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Tabelle 3
Sektionshäufigkeit in Deutschland 2013–2014 (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Obduktionsquote nach Sektoren (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Tabelle 4
Obduktionsquote nach Sektoren (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)

Zum Vergleich: Im Jahr 2000 lag die Sektionsrate im Median bei 23,3 Prozent in deutschen Universitätskliniken beziehungsweise bei 13,26 Prozent in kommunalen Krankenhäusern (12).

Auch in der Schweiz ist die Zahl der Obduktionen seit zwei Jahrzehnten stark rückläufig. Die klinischen Obduktionsraten gingen um 41 Prozent zwischen 2000 und 2009 zurück (13). Am Universitätsspital Basel wurden 2012 nur noch 270 klinische Autopsien durchgeführt. 20 Jahre zuvor waren es noch fast 1 800. Am Universitätsspital Zürich sank die Zahl von 627 im Jahr 2000 auf 372 im Jahr 2011 (14). Auffällig war, dass die unterschiedlichen kantonalen Regelungen der Zustimmung zur Autopsie offenbar keinen Einfluss auf die Obduktionsraten hatten.

Auch die Zahl gerichtlicher Obduktionen hat in den letzten Jahrzehnten in Deutschland stark abgenommen, scheint sich aber seit einigen Jahren stabilisiert zu haben. Der Grund hierfür ist eine erhebliche Änderung des Fallspektrums der gerichtlich angeordneten Obduktionen in den vergangenen Jahren. Insbesondere die Zahl der Fälle, in denen Obduktionen zur Klärung von insbesondere haftungsrechtlichen Fragen gegen Ärzte angeordnet werden, hat stark zugenommen – bei sonst aber gleichbleibender Gesamtzahl. Das unterstreicht die Ergebnisse von Kahl (16). Dies könnte den Schluss zulassen, dass unserer Bevölkerung an der Qualität medizinischer Leistungen gelegen ist und der Einzelne dort über eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft aktiv wird, wo Ärzte und Gesellschaft versagen.

Auswirkungen des DRG-Systems

Bei der Einführung des DRG-Systems 2004 wurde die kontinuierliche Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen als ein wichtiges Element definiert. Diese sollte unter anderem durch eine angemessene Zahl von Autopsien sichergestellt werden. Allerdings wurden keine konkreten Indikatoren vorgegeben, geschweige denn eine minimale Sektionsrate oder gar eine Obduktionspflicht eingeführt, so dass der prinzipiell richtige Ansatz ein stumpfes Schwert blieb.

Dass die Finanzierung der Qualitätssicherung – so auch die klinische Sektion – in den DRGs im Prinzip enthalten ist, ist zwar theoretisch richtig, in der Realität aber tragen die Last ausschließlich die Institute für Pathologie, ohne dass eine dem erheblichen Aufwand angemessene Refinanzierung für diese gegeben ist (15).

Ferner ist es vor dem Hintergrund immer stärkerer Budgetrestriktionen nur zu verständlich, dass sowohl Ärzte als auch Krankenhausadministrationen einer Sektion immer zurückhaltender gegenüberstehen und diese zum Teil sogar – so die Erfahrung aus dem klinischen Alltag – bewusst vermeiden, um die Kosten zu sparen.

Die Folge davon besteht in weiter sinkenden Sektionszahlen. Darunter leidet nicht nur die medizinische Versorgungsqualität individueller Krankenhäuser mit entsprechend erhöhtem Risiko für Patienten, sondern auch die epidemiologische Aussagekraft des Obduktionswesens insgesamt.

Finanzierung über einen Qualitätszuschlag sichern

Um diesen systemimmanenten Problemen entgegenzuwirken, wurden vom Bundesverband Deutscher Pathologen Verhandlungen mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium aufgenommen. Das Ministerium erkennt Sektionen ausdrücklich als ein wertvolles Instrument der Qualitätssicherung an. Ziel der Initiative ist es, zukünftig die Finanzierung nach Maßgabe des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) über einen Qualitätszuschlag zu sichern. Dies soll für alle voll- und teilstationären Fälle eines Krankenhauses, das eine ausreichende Sektionsrate nachweisen kann, gelten.

Da Qualitätssicherung zweifellos eine gemeinsame Aufgabe von Pathologie und Klinik ist, eröffnet die gesundheitspolitische Neubewertung der klinischen Sektionen die Chance, den durch die Obduktion zu erreichenden Informationsgewinn für das DRG-System im Verbund zur Erhöhung der Patientensicherheit zu nutzen.

Wie schon in der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats aus dem Jahr 2005 erwähnt, sind es multifaktorielle Gründe, die zu einem Rückgang der Obduktionsrate geführt haben und weiterhin zu dieser Entwicklung beitragen. Eine neuere Studie nennt im Einzelnen folgende Ursachen (16):

  • Das eher diffuse Kosten-Nutzen-Verhältnis der Sektion, selbst dann wenn DRGs Sektionskosten enthalten.
  • Für die Sektion existiert trotz aller Beteuerung in Stellungnahmen von Berufsverbänden und Vertretern der Ärzteschaft bislang kein festgeschriebener Qualitätssicherungsmechanismus. Die Sektion ist daher auch kein in der Qualitätsprüfung von der BQS abzufragender Indikator.
  • Es wird zu wenig Aufklärungsarbeit betrieben, um die Akzeptanz der klinischen Sektion in der Öffentlichkeit, aber auch in der Ärzteschaft zu fördern und so dem Rückgang der Sektionsquote entgegenzuwirken.
  • Neben den Kostenträgern zeigen auch politische Entscheidungsträger insgesamt sehr wenig Interesse an den Folgen sinkender Sektionsquoten.
  • Unter den Pathologen, die auf die klinisch tätigen Kollegen einwirken könnten, häufiger Sektionen zu erbitten, hat die Sektion nicht mehr ihren einstigen Stellenwert und steht nicht mehr im Zentrum des professionellen Selbstverständnisses, das zunehmend von der Mikropathologie geprägt ist.

In von Medizinern verfassten Publikationen und Stellungnahmen wird außerdem in diesem Zusammenhang häufig auf die zunehmend negative Einstellung der Bevölkerung zur klinischen Sektion verwiesen, ohne dass bislang dafür ein empirischer Beweis angetreten wurde. Das hat sich durch eine Studie, die 2010 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde, geändert (17). Durch eine repräsentative Meinungsumfrage konnte festgestellt werden, dass eine große Mehrheit der Bundesbürger keine Einwände gegen klinische Sektionen hat. 84 Prozent der Befragten sprachen sich dafür aus, dass klinische Sektionen grundsätzlich durchgeführt werden. Lediglich zehn Prozent der Befragten lehnten dies ab. In Nord-, Süd- und Ostdeutschland lag die Zustimmung zur Sektion dabei etwas unter dem Durchschnitt (80 bis 82 Prozent), in Westdeutschland etwas darüber (90 Prozent). Jüngere Befragte und Männer äußerten sich häufiger zustimmend als ältere Personen und Frauen. Befragte mit einem Hauptschulabschluss sowie Protestanten lehnten die Sektion eher ab als Befragte mit einem höheren Bildungsabschluss oder Katholiken und Konfessionslose.

Die Autorin dieser Studie kommt zu den folgenden Schlüssen:

  • Die Einstellung der Angehörigen und der Bevölkerung kann die niedrigen Sektionsquoten nicht erklären, denn diese ist überwiegend positiv.
  • Angesichts der hohen Zustimmungswerte ließe sich vermutlich sogar eine Sektionsrate um die 50 Prozent erreichen, wenn die Bitte um Erlaubnis einer Sektion zur Standardprozedur für während einer Krankenhausbehandlung eingetretene Todesfälle wird.
  • Die Gründe für eine sinkende Sektionsquote sind überwiegend struktureller und ökonomischer Art. Die medizinischen Akteure, nicht die Verwandten sind die entscheidenden Faktoren.

Seit 2005 ist weder auf Landes- noch auf Bundesebene eine Änderung der Gesetzeslage erfolgt, wie ein Blick in die einschlägige Sammlung rechtlicher Bestimmungen zeigt (18). Lediglich das Problem der Finanzierung klinischer Sektionen, das auch in der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundes­ärzte­kammer bereits als wichtiger Faktor benannt wurde, ist inzwischen durch das Krankenhausstrukturgesetz vom 1. Januar 2016 angegangen worden.

Seit der Publikation der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats haben sich zwei Deutsche Ärzte-tage dieses Themas angenommen. Im Jahr 2012 fasste der 115. Deutsche Ärztetag in Nürnberg folgende Entschließung (19): „Eine Erhöhung der Obduktionsrate als Instrument der Qualitätssicherung in Deutschland ist dringend erforderlich. Angesichts einer aktuellen Sektionsrate unter einem Prozent gehen wichtige pathologische Erkenntnisse für die Weiterzubildenden und eine Evaluation der Behandlungsfolgen verloren.“ Gefordert wurden: „1. Verbesserte theoretische und praktische Ausbildung aller Medizinstudenten im Sektionswesen; 2. Fortbildung der Ärzte im Sektionswesen; 3. Förderung der Rahmenbedingungen zur signifikanten Erhöhung der Sektionsquote; 4. Entwicklung eines Indikationskatalogs für Obduktion im Sinne einer Qualitätssicherungsmaßnahme; 5. Teilnahme an klinisch-pathologischen Konferenzen als integrativer Bestandteil der Facharztweiterbildung; 6. Klärung der Finanzierung der Sektion durch die Krankenkassen.“

Diese Aufforderung blieb ohne wesentliche Resonanz. Bereits zwei Jahre später (2014) fasste der 117. Deutsche Ärztetag in Düsseldorf folgende Entschließung (20): „Die Selbstverwaltungspartner werden aufgefordert, eine eigenständige Vergütung für die Obduktion (Klinische Sektion) einzuführen“, da die Obduktion eine wesentliche und zentrale Maßnahme zur Qualitätssicherung im Krankenhaus sei. Als Ursachen für die fehlende Bereitschaft, mehr Klinische Sektionen vorzunehmen, werden vor allem „die fehlende Ausfinanzierung der Diagnoses Related Groups (DRG)“ und die „Leistungsverdichtung und Personalabbau“ genannt.

Vorgegebene Sektionsrate ist Finanzierungsbedingung

Bewegung in die Diskussion kam erst durch die „Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015“ vom 5. Dezember 2014. Diese sahen die Schaffung einer Regelung vor, wonach den Krankenhäusern die durchschnittlichen Kosten für aus Qualitätsgründen durchgeführte Sektionen finanziert werden. Die Finanzierung sollte über einen Qualitätszuschlag, der für alle voll- und teilstationären Fälle eines Hauses in Rechnung zu stellen ist, erfolgen. Weiter wurde bestimmt: „Die Vertragspartner auf Bundesebene werden gesetzlich beauftragt, Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung festzulegen, eine ausreichende Sektionsrate zu bestimmen und die durchschnittlichen Kosten einer Sektion auf der Grundlage einer Kalkulation des InEK zu vereinbaren. Die auf der Bundesebene aus Qualitätssicherungsgründen vorgegebene Sektionsrate soll als Bedingung für die Finanzierung der Sektionskosten beim einzelnen Haus vorgegeben werden. Bei Nichteinigung wird eine Konfliktlösung durch die Bundesschiedsstelle vorgesehen“ (21).

Auf dieser Grundlage kam es zu Änderungen im KHSG, das seit dem 1. Januar 2016 in Kraft ist (22). In diesem Gesetz wird die finanzielle Förderung der Klinischen Sektion als wertvolles Instrument der medizinischen Qualitätssicherung festgeschrieben. Die Vertragsparteien sollen bis zum 31. Dezember 2016 die Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen festlegen, die Höhe einer ausreichenden Sektionsrate bestimmen sowie die durchschnittlichen Kosten einer Sektion auf der Grundlage einer Kalkulation des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) vereinbaren (§ 9 Abs. 1 a Nr. 3 KHEntgG). Die Kalkulation muss nicht zwingend jährlich vorgenommen werden, ist aber regelmäßig erneut durchzuführen. Wenn eine ausreichende Sektionsrate erreicht ist, soll die Summe der Kosten für klinische Sektionen ermittelt werden. Durch Division mit der vereinbarten Zahl der voll- und teilstationären Fälle eines Krankenhauses kann dann durch die Vertragsparteien vor Ort ein krankenhausindividueller Zuschlag ermittelt werden, der für alle voll- und teilstationären Fälle eines Krankenhauses in Rechnung zu stellen ist (§ 5 Abs. 3 b SGB V) (23).

Welche Auswirkungen das Gesetz auf die Praxis hat, bleibt abzuwarten. Dennoch wird man sich nicht allein auf die gesetzgeberische Initiative verlassen dürfen. Es ist und bleibt die Aufgabe der Ärzteschaft, die Sektion im Interesse der Qualitätssicherung zu stärken und zum Beispiel in Aus-, Weiter- und Fortbildung vermehrt zu verankern.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2016; 113 (46): A 2094–100

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. phil. Robert Jütte
Institut für Geschichte der Medizin
der Robert Bosch Stiftung
Straußweg 17, 70184 Stuttgart

* Auf Empfehlung seines Wissenschaftlichen Beirats hat der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer im September 2015 beschlossen, die Stellungnahme „Autopsie“ aus dem Jahr 2005 in das Archiv der Veröffentlichungen des Wissenschaftlichen Beirats zu verschieben, da die Stellungnahme nicht an die aktuelle Rechtslage angepasst ist und/oder nicht mehr den aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft und Technik abbildet. Aufgrund der weiterhin bestehenden Aktualität wurden die Autoren gebeten, den vorliegenden
redaktionellen Artikel für das Deutsche Ärzteblatt zu verfassen.

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Sektionszahlen Kölner Krankenhäuser 2010–2014*
Tabelle 1
Sektionszahlen Kölner Krankenhäuser 2010–2014*
Sektionszahlen im Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus 2010–2013
Tabelle 2
Sektionszahlen im Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus 2010–2013
Sektionshäufigkeit in Deutschland 2013–2014 (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Tabelle 3
Sektionshäufigkeit in Deutschland 2013–2014 (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Obduktionsquote nach Sektoren (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
Tabelle 4
Obduktionsquote nach Sektoren (Umfrage Bundesverband dt. Pathologen 2015)
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