ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2016Klug entscheiden: . . . auch in der Lehre!

MEDIZINREPORT

Klug entscheiden: . . . auch in der Lehre!

Dtsch Arztebl 2016; 113(47): A-2149 / B-1782 / C-1760

Goldmann, Milena; Hasenfuß, Gerd; Dehl, Terese; Raupach, Tobias

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Pilotstudie zur klinischen Entscheidungskompetenz von Medizinstudenten deckt verbreitete Fehlmeinungen auf. Auf Grundlage der „Klug entscheiden“- Empfehlungen soll nun entsprechendes Lehrmaterial entwickelt werden.

Foto: dpa
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Die Klug-entscheiden-Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und ihrer Schwerpunktgesellschaften zielt darauf ab, die medizinische Versorgung nachhaltig zu verbessern (1). Hierzu wurden unter Beteiligung zahlreicher Fachgesellschaften diagnostische und therapeutische Maßnahmen identifiziert, die häufig nicht fachgerecht erbracht werden (2). Da sowohl überflüssige als auch unterlassene Untersuchungen und Behandlungen einen Nachteil für Patienten/-innen bedeuten können, wurden in dem Konsensprozess beide gleichermaßen berücksichtigt (3). Die Adressaten der „Klug entscheiden“-Empfehlungen (KEE) sind in erster Linie die in der ärztlichen Versorgung tätigen Kolleginnen und Kollegen. Zugleich erscheint es sinnvoll, den Grundgedanken der Initiative bereits den Medizinstudierenden zu vermitteln.

Der Erwerb klinischer Entscheidungskompetenz gehört zu den zentralen Lernzielen des Medizinstudiums. Neben den in das Studium integrierten Praxisphasen (Unterricht am Krankenbett, Blockpraktikum, Famulatur und Praktisches Jahr) existieren mit dem fallbasierten (4) und dem problemorientierten Lernen (5) spezielle Unterrichtsformate für die Einübung klinischer Entscheidungsprozesse. Bislang wird allerdings kaum geprüft, ob die entsprechenden Lernziele von den Studierenden auch erreicht wurden. Dies liegt unter anderem daran, dass die Prüfung von Entscheidungskompetenz ein anderes Format erfordert als die üblicherweise eingesetzten Multiple-Choice-Fragen. Ein solches, in diesem Kontext eher geeignetes Format ist die „Key Feature“-Prüfung (6). Als Key Feature wird eine Schlüsselstelle im klinischen Entscheidungsprozess bezeichnet; Fehlentscheidungen, die an diesen Schlüsselstellen getroffen werden, können die Diagnosestellung verzögern oder dazu führen, dass Patienten falsche oder unnötige Therapien erhalten. Bei Key-Feature-Prüfungen werden Studierende mit klinischen Szenarien konfrontiert und an den jeweiligen Schlüsselstellen des diagnostischen und therapeutischen Prozedere werden offene Fragen zum optimalen Vorgehen gestellt.

Nach Beantwortung jeder Frage erhalten die Studierenden Feedback zu den jeweils richtigen und falschen Antworten. Bei computergestützten Key-Feature-Prüfungen lassen sich die Antworten auf die offenen Fragen leicht auswerten, weil die Studierenden ihre Antwort anhand eines Drop-down-Menüs aus einer Vielzahl (ca. 4 000) hinterlegter Optionen auswählen können und die Auswertung automatisch erfolgt. Eine aktuelle Übersichtsarbeit belegt, dass das Format der Key-Feature-Prüfung dazu geeignet ist, klinische Entscheidungskompetenz zu messen (7).

Wie in anderen Prüfungen auch wird bei der Auswertung von Key- Feature-Prüfungen üblicherweise der Anteil der Studierenden mit richtiger Antwort betrachtet (8). Hinsichtlich der Ziele der Klug-entscheiden-Initiative sind aber auch die Falschantworten von Interesse, denn aus ihnen können sich Hinweise auf Defizite in der Lehre ergeben. So könnte eine ungünstige Gewichtung von Lehrinhalten dazu führen, dass angehende Ärztinnen und Ärzte nicht indizierte Maßnahmen zu häufig und andere, indizierte Maßnahmen zu selten durchführen.

Bislang wurde die Häufigkeitsverteilung der Falschantworten von Key-Feature-Prüfungen noch nicht untersucht. Ziel dieser Studie war es, das Antwortverhalten von Studierenden der Humanmedizin in Key-Feature-Prüfungen auszuwerten. Von besonderem Interesse waren dabei Änderungen der Antwortverteilung im Laufe eines Semesters und der mittelfristige Lernerfolg nach 6 Monaten.

Methoden

An der Universitätsmedizin Göttingen nahmen zwischen dem Wintersemester 2013/14 und dem Wintersemester 2015/16 alle Studierenden jeweils zu Beginn und am Ende des 7. Fachsemesters an nicht benoteten Key-Feature-Prüfungen („Eingangstestat“ und „Ausgangstestat“) teil; darin war ein Querschnitt der während des Semesters behandelten Themen abgebildet. Zur Messung der mittelfristigen Retention dieser Inhalte fand im Folgesemester eine unangekündigte (und ebenfalls nicht benotete) Nachprüfung im Key-Feature-Format statt („Nachprüfung“).

Das Eingangs- und das Ausgangstestat sowie die Nachprüfung bestanden aus jeweils 28 Fragen, von denen sich 13 auf die am ehesten vorliegende Erkrankung bezogen, 6 auf die indizierten diagnostischen Maßnahmen, 4 auf Methoden der Risikostratifizierung und des Patientenmanagements sowie 5 auf therapeutische Maßnahmen. Im Fokus der hier vorgestellten Analyse stehen die letzten 3 Fragengruppen, da sie einige der im Kontext der Klug-entscheiden-Initiative besonders relevanten Aspekte thematisieren.

Zur Auswertung der Prüfungsergebnisse wurden für jede Frage Kategorien von Falschantworten gebildet. Für jede Frage wurde, nach Prüfungszeitpunkten getrennt, die Häufigkeitsverteilung der Antworten deskriptiv analysiert. Im Interesse einer longitudinalen Betrachtung wurden dabei nur Daten von Studierenden berücksichtigt, die an allen 3 Prüfungen teilgenommen hatten.

Ergebnisse

Die kompletten Prüfungsdaten von 360 Studierenden gingen in die Analyse ein. Von den 15 ausgewerteten Fragen wurden im Eingangstestat durchschnittlich 3,7 ± 2,2 richtig beantwortet, im Abschlusstestat lag dieser Anteil mit 9,8 ± 3,4 deutlich höher, und in der Nachprüfung wurden noch 9,1 ± 3,3 Fragen richtig beantwortet. Das Antwortverhalten der Studierenden in den 3 Prüfungen ist in den Tabellen 1–3 dargestellt.

Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.
Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.
Tabelle 1
Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.

Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse für Fragen zu diagnostischen Maßnahmen. Für einige Inhalte (z. B. Stellenwert des Wells-Score im Rahmen der Diagnostik einer Lungenembolie) zeigt sich im zeitlichen Verlauf eine deutliche Zunahme der Häufigkeit richtiger Antworten bei gleichzeitiger Abnahme der Häufigkeit spezifischer und unspezifischer Falschantworten. Für andere Lernziele (z. B. lungenfunktionelle Obstruktionsdiagnostik) nahm im Semesterverlauf zwar die Häufigkeit spezifischer Falschantworten zugunsten der richtigen Antwort ab; wichtige Falschantworten wurden aber in allen 3 Prüfungen von einem nicht unerheblichen Teil der Studierenden eingetragen.

Im Hinblick auf die KEE sind die Ergebnisse zur Frage nach der Diagnostik der Wahl bei einer hohen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenarterienembolie interessant: Zwar konnten zu Semesterende 50 % der Studierenden und 6 Monate später noch 40 % der Studierenden das CT als adäquate Maßnahme benennen; der Anteil der Studierenden, die auch ohne Sicherung der Diagnose eine systemische Thrombolyse für indiziert hielten, lag jedoch durchgehend unverändert um 20 %.

Tabelle 2 fasst die Daten für Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement zusammen. Aus Sicht der KEE sind die Ergebnisse zur Frage nach dem Kriterium für/gegen eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern interessant: Hier stieg der Anteil der Studierenden, die korrekterweise den CHA2DS2-VASc-Score als Entscheidungskriterium identifizierten, während des Semesters von 20 % auf 80 %; dieser zuletzt hohe Anteil blieb auch nach einem halben Jahr unverändert.

Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement
Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement
Tabelle 2
Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement

In Tabelle 3 sind die Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen dargestellt. Auch für diese Aspekte zeigte sich mitunter ein substanzieller und nachhaltiger Lernerfolg, wenngleich im Abschlusstestat von zahlreichen Studierenden weiterhin Falschantworten gegeben wurden, die im Falle einer Umsetzung in der klinischen Praxis Patienten gefährden könnten (z. B. Gabe von Schilddrüsenhormonen oder Jod bei manifester Hyperthyreose). Im Hinblick auf die KEE war zu beobachten, dass der Anteil der Studierenden, die bei bestehender Indikation zur Langzeit-Sauerstoff-Therapie stattdessen fälschlicherweise eine (nichtinvasive) Beatmung empfahlen, während des Semesters und auch in der Nachbeobachtungsphase sogar zunahm.

Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen
Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen
Tabelle 3
Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen

Die vorliegende Analyse der Prüfungsdaten von 360 Studierenden der Humanmedizin bestätigt, dass das genutzte Fragenformat dazu geeignet ist, die diagnostische und therapeutische Entscheidungskompetenz von Studierenden zu beurteilen. Insbesondere war es erstmals möglich, aus einer quantitativen Auswertung der Falschantworten von Key-Feature-Fragen Hinweise auf Defizite in der Lehre abzuleiten. Für alle 3 betrachteten Bereiche (Diagnostik, Risikostratifizierung/Management und Therapie) ließen sich Inhalte mit hohem und nachhaltigem Lernerfolg, aber auch Inhalte mit einer erheblichen Persistenz von Falschantworten identifizieren. Eine Umsetzung der falschen Antworten in der klinischen Praxis hätte mitunter negative Konsequenzen für Patienten.

Die in dieser Studie eingesetzten Key-Feature-Fragen wurden bereits im Jahr 2013, also vor Beginn der Arbeiten an den Klug-entscheiden-Empfehlungen der DGIM entworfen. Dennoch weisen die Fragen zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie, zum Management von Vorhofflimmern und zur Indikation einer Langzeit-Sauerstoff-Therapie enge Bezüge zu den KEE auf. In einem nächsten Schritt sollen – analog zur Entwicklung einer landesweiten Key-Feature-Prüfung in Amerika (9) – in einem von der DGIM geförderten Projekt auf der Grundlage der KEE neue Key-Feature-Fragen formuliert und an mehreren medizinischen Fakultäten pilotiert werden. Auf diese Weise wird es erstmals möglich sein, die Verankerung des Konzepts und der konkreten Inhalte der Klug-entscheiden-Initiative im Medizinstudium zu beurteilen und hieraus gegebenenfalls Empfehlungen für die Weiterentwicklung der Lehre abzuleiten.

Fazit

Eine Analyse der Falschantworten von Studierenden in fallbasierten Prüfungen trägt dazu bei, Erfolge und Defizite in der universitären medizinischen Lehre zu identifizieren. Das Format der Key-Feature-Frage erscheint geeignet, um zu untersuchen, inwieweit die Klug-entscheiden-Empfehlungen der DGIM im Rahmen des Medizinstudiums vermittelt werden.

Kernaussagen

  • Die Vermittlung klinischer Entscheidungskompetenz ist ein zentrales Ziel des Medizinstudiums.
  • Mit fallbasierten Key-Feature-Fragen kann diese Kompetenz geprüft werden.
  • In bisherigen Studien wurde zumeist nur die Anzahl der richtigen Antworten berichtet; hierbei blieben die Häufigkeit und die Qualität der Falschantworten unberücksichtigt.
  • Eine longitudinale Analyse der Prüfungsdaten von 360 Studierenden des 3. klinischen Semesters an der Universitätsmedizin Göttingen ergab, dass wichtige Fehlmeinungen bei Studierenden langfristig persistieren.
  • In weiterführenden Studien soll untersucht werden, inwieweit die „Klug entscheiden“-Empfehlungen der DGIM in der universitären medizinischen Lehre thematisiert werden.

Milena Goldmann
Göttingen

Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß
Klinik für Kardiologie und Pneumologie,
Universitätsmedizin Göttingen

Terese Dehl
Bereich Medizindidaktik und Ausbildungsforschung, Studiendekanat, Universitätsmedizin Göttingen

Prof. Dr. med. Tobias Raupach
Klinik für Kardiologie und Pneumologie und Bereich Medizindidaktik und Ausbildungsforschung, Studiendekanat, Universitätsmedizin Göttingen

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4716
oder über QR-Code.

1.
Hasenfuß G, Märker-Herrmann E, Hakkel M, Fölsch U: Gegen Unter- und Überversorgung. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A600–2 VOLLTEXT
2.
Jung N: Klug entscheiden in der Infektiologie. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A608–10 VOLLTEXT
3.
Fölsch U, Faulbaum F, Hasenfuß G: Wie Internisten das Problem von Über- und Unterversorgung werten. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A604–6 VOLLTEXT
4.
Thistlethwaite JE, Davies D, Ekeocha S, et al.: The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 23. Med Teach 2012; 34: e421–44 CrossRef MEDLINE
5.
Barrows HS, Mitchell DL: An innovative course in undergraduate neuroscience. Experiment in problem-based learning with „problem boxes“. Br J Med Educ 1975; 9: 223–30 CrossRef MEDLINE
6.
Page G, Bordage G, Allen T: Developing key-feature problems and examinations to assess clinical decision-making skills. Acad Med 1995; 70: 194–201 CrossRef
7.
Hrynchak P, Takahashi SG, Nayer M: Key-feature questions for assessment of clinical reasoning: a literature review. Med Educ 2014; 48: 870–83 CrossRef MEDLINE
8.
Raupach T, Andresen JC, Meyer K, et al.: Test-enhanced learning of clinical reasoning: a crossover randomised trial. Med Educ 2016; 50: 711–20 CrossRef MEDLINE
9.
Bronander KA, Lang VJ, Nixon LJ, et al.: How we developed and piloted an electronic key features examination for the internal medicine clerkship based on a US national curriculum. Med Teach 2015; 37: 807–12 CrossRef MEDLINE
Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.
Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.
Tabelle 1
Studierenden-Antworten auf Fragen zu diagnostischen Maßnahmen.
Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement
Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement
Tabelle 2
Studierenden-Antworten auf Fragen zur Risikostratifizierung und zum Patientenmanagement
Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen
Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen
Tabelle 3
Studierenden-Antworten auf Fragen zu therapeutischen Maßnahmen
1.Hasenfuß G, Märker-Herrmann E, Hakkel M, Fölsch U: Gegen Unter- und Überversorgung. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A600–2 VOLLTEXT
2.Jung N: Klug entscheiden in der Infektiologie. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A608–10 VOLLTEXT
3.Fölsch U, Faulbaum F, Hasenfuß G: Wie Internisten das Problem von Über- und Unterversorgung werten. Dtsch Ärztebl 2016; 113: A604–6 VOLLTEXT
4.Thistlethwaite JE, Davies D, Ekeocha S, et al.: The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 23. Med Teach 2012; 34: e421–44 CrossRef MEDLINE
5.Barrows HS, Mitchell DL: An innovative course in undergraduate neuroscience. Experiment in problem-based learning with „problem boxes“. Br J Med Educ 1975; 9: 223–30 CrossRef MEDLINE
6.Page G, Bordage G, Allen T: Developing key-feature problems and examinations to assess clinical decision-making skills. Acad Med 1995; 70: 194–201 CrossRef
7.Hrynchak P, Takahashi SG, Nayer M: Key-feature questions for assessment of clinical reasoning: a literature review. Med Educ 2014; 48: 870–83 CrossRef MEDLINE
8.Raupach T, Andresen JC, Meyer K, et al.: Test-enhanced learning of clinical reasoning: a crossover randomised trial. Med Educ 2016; 50: 711–20 CrossRef MEDLINE
9.Bronander KA, Lang VJ, Nixon LJ, et al.: How we developed and piloted an electronic key features examination for the internal medicine clerkship based on a US national curriculum. Med Teach 2015; 37: 807–12 CrossRef MEDLINE

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