ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Die Helsingborg-Deklaration: Richtlinien zur Therapie des Apoplex

POLITIK: Medizinreport

Die Helsingborg-Deklaration: Richtlinien zur Therapie des Apoplex

Gabler-Sandberger, E.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Unterschiedliche Inzidenzraten des Schlaganfalls in verschiedenen europäischen Ländern – mit zum Teil um den Faktor drei voneinander abweichenden Mortalitätsraten und verschiedenen Behinderungsgraden – veranlaßten Mitarbeiter der Welt­gesund­heits­organi­sation und des European Stroke Council, einen Standard für die Akutversorgung, Rehabilitation und Prävention für Apoplex-Patienten zu definieren. Auf dem "Pan European Consensus Meeting on Stroke Management" im schwedischen Helsingborg sprach man sich auch für die Einrichtung entsprechend personell ausgestatteter Schlaganfalleinheiten (Stroke Units) sowie eine gemeinsame Basis für Forschung und Qualitätskontrollen aus.


Das Bewußtsein, daß der Schlaganfall grundsätzlich als medizinischer Notfall einzustufen ist, muß in den medizinischen Berufen und insbesondere in der Allgemeinbevölkerung geschärft werden. Dies gilt auch für die transitorischen Ischämien, den Vorboten eines drohenden Schlaganfalls. Prinzipien, die sich in der Versorgung bei Herzinfarkt bewährt haben, sollten auch für den Schlaganfall Gültigkeit haben. Die Praxis weicht von dieser Idealforderung erheblich ab. Etwa drei Prozent der Patienten werden innerhalb der ersten sechs Stunden, also in der Phase der kritischen Ischämiezeit, in eine Klinik eingeliefert.
Fortschritte in der Schlaganfallbehandlung, die sich aus laufenden klinischen Studien abzeichnen, werden sich nur dann verwirklichen lassen, wenn die Akutversorgung adäquat ist. Das bedeutet Notfalleinweisung und sofortige Untersuchung im Krankenhaus. Es ist dabei wünschenswert, daß ein Neurologe hinzugezogen wird. 90 Prozent der Schlaganfälle beruhen auf einer Ischämie. Zum Ausschluß einer Blutung ist ein sofortiges Schädel-Computertomogramm obligat, da die Behandlungsmethoden erheblich voneinander abweichen. Kliniken, die über diese Möglichkeit nicht verfügen, sind auf die Lumbalpunktion angewiesen, die jedoch nur begrenzt aussagefähig ist, auch wenn moderne Labormethoden zum Nachweis minimaler Blutmengen eingesetzt werden.
In der Akuttherapie des Schlaganfalls ist die Sicherung der Vitalfunktionen entsprechend den Prinzipien der Notfallmedizin vorrangig. Intensivmedizinische Maßnahmen sollten verfügbar sein. Eine spezialisierte Intensivstation für Schlaganfallpatienten wird von den meisten Experten nicht für erforderlich gehalten. Große Bedeutung hat jedoch die Einrichtung einer spezialisierten Schlaganfalleinheit, der "Stroke Unit", in der entsprechend qualifizierte ärztliche, pflegerische, physiotherapeutische, logopädische und psychologische Betreuung für Patienten und ihre Familien möglich ist.


Optimale Versorgung durch das Stroke Team
Die Frage einer Klinikbehandlung, einer teilstationären oder häuslichen Behandlung der Patienten, eventuell mit Rehabilitation durch eine mobile Stroke Unit, ist nach den individuellen medizinischen, psychologischen und sozialen Gegebenheiten zu entscheiden. Derzeit sind die Voraussetzungen für ein durchorganisiertes Rehabilitationsteam noch nicht flächendeckend geschaffen. Wie die Metaanalyse zahlreicher kleinerer Studien zeigte, ist die Versorgung im Stroke Team sowohl hinsichtlich Mortalität als auch Behinderungsgrad der Patienten einer Versorgung auf einer Allgemeinstation weit überlegen. Prof. Bent Indredavik (Universitätsklinik Trondheim, Norwegen) stellte die Daten einer randomisierten Studie vor, in der je 110 Patienten auf einer Allgemeinstation oder einer Stroke Unit behandelt wurden. Die beiden Patientengruppen wiesen hinsichtlich Krankheitsintensität und Risikoprofil sowie demographischer Daten keine wesentlichen Unterschiede auf. In der Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren waren 59,1 Prozent der Patienten der Spezialeinheit und 70,9 Prozent der Patienten der Allgemeinstation verstorben, in einem Pflegeheim lebten 6,4 Prozent bzw. 10,9 Prozent der jeweiligen Gruppen, zu Hause 34,5 und 18,2 Prozent. Nach Beurteilung anhand des Barthel-Index waren die funktionalen Ergebnisse bei den auf der Stroke Unit frühzeitig und intensiv mobilisierten und rehabilitierten Patienten signifikant besser. Eines der wichtigsten Anliegen der Versorgung von Schlaganfallpatienten ist die Behandlung von Grundkrankheiten oder Komplikationen, die zu einer weiteren Verschlechterung führen können. Als Ursachen eines progredienten Schlaganfalles in Frage kommende Thrombosen oder rezidivierende Embolien sollten dringlich gegenüber einer sich ausweitenden intrakraniellen Blutung abgegrenzt werden. Besondere Beachtung ist nach Prof. Markku Kaste (Universitätsklinik Helsinki, Finnland) den pulmonalen und kardialen Ursachen einer Verschlechterung wie Lungenembolie, Herzarrhythmien, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, gastrointestinalen Blutungen und Hypotonie als Folge von Dehydratation und Hypovolämie zu schenken. Von elementarer Bedeutung ist die vorsichtige Senkung einer Hypertonie und die sorgfältige Einstellung der Blutzuckerwerte, da Hyperglykämie ebenso wie Hypoglykämie erheblich zur Verschlechterung beitragen können.
Die Effizienz der pflegerischen Maßnahmen (Stützstrümpfe bei allen Patienten) und der Thromboseprophylaxe mit niedrig dosiertem Heparin zur Prävention tiefer Beinvenenthrombosen und ihrer Komplikationen ist gesichert. Zu berücksichtigen ist bei der Pflege neben der Dekubitusprophylaxe die Gefahr der Aspiration, vor allem bei Patienten mit Schluckstörungen. Für eine Reihe von Behandlungsformen, die mit dem Konzept einer Verminderung der Ischämie und Prävention des Hirnödems eingesetzt wurden, konnte bei systematischer Anwendung in randomisierten Doppelblindstudien kein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden. Dies gilt nach Prof. Kaste für Kortikosteroide, Glyzerin, Hämodilution, Kalziumantagonisten (einschließlich Nimodipin) und Ganglioside. Das Gremium sprach sich daher mehrheitlich gegen eine weitere routinemäßige Anwendung dieser Therapien aus. Kritische Stimmen wurden jedoch laut, die darauf hinwiesen, daß vieles, was derzeit als klinischer Standard bei Schlaganfallpatienten praktiziert wird, nicht wissenschaftlich fundiert ist.
Bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten mit gesichertem, frischem ischämischem Hirninfarkt hat sich die innerhalb von sechs Stunden eingesetzte intravenöse Thrombolyse mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) als wirksam hinsichtlich der funktionellen Ergebnisse erwiesen. Daten der European Cooperative Acute Stroke Study weisen aber auch darauf hin, daß es bei Patienten ohne strenge Indikationsstellung vermehrt zu gefährlichen Blutungen kam, vor allem dann, wenn die Kontraindikation eines ausgedehnten ischämischen Infarktes nicht genügend berücksichtigt wurde.


Begrenzte Indikation für Notoperation
Bei intrazerebraler Blutung ist nur dann eine Notoperation gerechtfertigt, wenn es sich um eine Kleinhirnblutung mit Entwicklung eines Hydrocephalus handelt. Aus diesem Grund sollten Patienten mit einer Kleinhirnblutung einem Neurochirurgen vorgestellt werden. Bei Temporallappenblutung ist die Operationsindikation gegeben, wenn Gefahr der Einklemmung besteht. Die Notoperation bei Verdacht auf dissezierendes Carotisaneurysma wird heute zurückhaltend eingesetzt. In der Therapie der Subarachnoidalblutung bei rupturiertem Hirnarterienaneurysma besteht weitgehender Konsens über die Notwendigkeit der Frühoperation und Beseitigung des Vasospasmus durch Nimodipin und hypervol- ämisch-hypertensive Therapie. Diese von Kaste angeschnittene Fragestellung war von der Konsensusdiskussion ausgeschlossen.
Das Gremium sprach sich eindeutig für einen sofortigen Beginn der Rehabilitation aus, wenn die Patienten wach und klinisch stabil sind. Vielfach muß um die Fortsetzung der Rehabilitation nach der akuten Klinikphase gerungen werden. Nach einem schwedischen Modell werden Patienten, die kontinent sind und selbst essen können, zu Hause mit Hilfe einer mobilen Stroke Unit rehabilitiert. Die Zufriedenheit dieser Patienten ist bei adäquater Versorgung größer als bei Krankenhausbehandlung. In den Pflegeheimen ist eine adäquate Fortsetzung der Rehabilitationsmaßnahmen häufig nicht gewährleistet. Häufig kommt die dringend notwendige psychische Unterstützung der Patienten und ihrer Familien zu kurz. Der Patient benötigt wiederholt verständliche Erklärungen über das, was ihm geschehen ist, vor allem, wenn das akute Ereignis mit Verwirrung oder Bewußtseinstrübung verbunden war. Schwere Depressionen erfordern in manchen Fällen eine psychotherapeutische Interventionstherapie, unter Umständen auch eine medikamentöse Therapie.

Sekundäre Prävention
Die Behandlung oder Beseitigung der Risikofaktoren für den Schlaganfall wie Hypertonie, Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Übergewichtigkeit, Diabetes, Hypercholesterinämie und Hyperurikämie ist in der primären wie in der sekundären Prävention des Schlaganfalls wie bei allen kardiovaskulären Erkrankungen zu beachten. Als gesicherte medikamentöse Maßnahme zur sekundären Prävention ist die niedrig dosierte Therapie mit Acetylsalicylsäure etabliert. Diese Therapie ist so lange als Standard einzusetzen, bis der Beweis erbracht wurde, daß Alternativtherapien effizienter sind. Bei Patienten mit kardial bedingtem Schlaganfall ist im Falle von Vorhofflimmern die Einstellung auf Marcumar® zu erwägen. Als wirksame operative Maßnahme zur Sekundärprävention hat sich bei Beachtung der Kontraindikationen die Carotis-Endarteriektomie bewährt. Der therapeutische Gewinn wurde nach Prof. N. G. Wahlgren (Karolinska Hospital, Stockholm) in zwei Studien (European Carotid Surgery Trial, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) bewiesen.
Die Indikation für den Eingriff ist gegeben, wenn bei einem Stenosegrad von 70 bis 99 Prozent im Versorgungsbereich der betroffenen Arterie transitorische Ischämien, ein kleiner Schlaganfall oder eine Amaurosis fugax innerhalb sechs Monaten aufgetreten sind. Kliniken sollten den Eingriff nur durchführen, wenn die Rate an perioperativen Komplikationen in einem Bereich von fünf bis sieben Prozent bleibt.
Dr. med. E. Gabler-Sandberger

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote