MEDIZINREPORT

Hygienemängel: Nach dem Putzen ist vor dem Putzen

Dtsch Arztebl 2016; 113(48): A-2206 / B-1822 / C-1798

Lenzen-Schulte, Martina

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Muss in Kliniken mehr, anders oder mit besserem Personal gereinigt werden? Bei einem Hygienedesaster stehen am ehesten Ärzte im Kreuzfeuer der Kritik.

Fotos: BODE Chemie GmbH – Ein Unternehmen der HARTMANN GRUPPE
Fotos: BODE Chemie GmbH – Ein Unternehmen der HARTMANN GRUPPE

Der Artikel „Tödliche Keime“ des Magazins „stern“ vom 11. August 2016 beginnt mit dem tragischen Tod einer Mutter, die nach Sectio an Organversagen stirbt – infolge der Infektion mit multiresistenten Keimen (1). Der Argwohn des Ehemanns richtet sich gegen das Reinigungspersonal und dessen Schlamperei. Die Recherche des „stern“-Autors Dr. med. Bernhard Albrecht – ein Undercovertest von Griffkontaktflächen in 17 Hamburger Krankenhäusern – fördert denn auch Beunruhigendes zum Thema Sauberkeit zutage: Nur ein Viertel der Türklinken, Fahrstuhl- oder Spülknöpfe war nach 24 Stunden so gereinigt worden, dass die heimlich angebrachten Markierungen nicht mehr nachweisbar waren.

Als Nachweis diente ein Glow-Check-Test, der unsichtbare Markierungen erlaubt, die nur unter Fluoreszenzlicht beim Überprüfen aufleuchten (siehe Abbildung). Müssen Kliniken mehr Reinigungskräfte einstellen, um solche Todesfälle zu verhindern? Der Sparwahn gefährde Leben, heißt es im „stern“. Als ein Beispiel dafür werden die Hamburger Kliniken des Asklepios-Konzerns genannt, die derzeit rund 700 Putzkräfte beschäftigen – vor dem Jahr 2000 waren es noch mehr als 1 000 in diesem Segment. Der Pressesprecher des Konzerns, Mathias Eberenz, rechnet auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblattes in einer ausführlichen Stellungnahme zu den Vorwürfen allerdings vor, dass seinerzeit unter anderem viel mehr Teilzeitkräfte und ältere Mitarbeiter beim Reinigungspersonal beschäftigt waren. Zahlreiche Einheiten in alten Gebäuden seien seither in einem neuen Komplex zusammengelegt worden, zudem würden inzwischen große Flächen mittels Maschinen gereinigt – alles Kennziffern dafür, dass die gleiche Arbeit mit weniger Personal zu bewältigen sei.

Prof. Dr. med. Ursel Heudorf, am Gesundheitsamt Frankfurt/Main für Infektiologie und Hygiene zuständig, nimmt regelmäßig Begehungen in Kliniken vor, prüft dort auch mit ihrem Team standardisiert mit dem Glow-Check-Verfahren (2). Sie plädiert für mehr Differenzierung, da sich Qualität in Sachen Hygiene nicht allein in Personalschlüsseln und Zeiteinheiten pro Quadratmeter zu reinigender Fläche definieren ließe.

Konfuses, planloses Putzen

Sie hat beobachtet, dass beispielsweise Zeitvorgaben in den Krankenzimmern und auf den Fluren noch am ehesten einzuhalten sind, aber die Mitarbeiter in den Nasszellen häufig scheitern, weil zu viele kleinteilige Reinigungsschritte zu erledigen sind. „Wir sehen insbesondere, dass konfuses, planloses Handeln Zeit kostet und ineffektiv ist, wenn etwa einer dreimal über dieselbe Stelle wischt, eine andere jedoch übersieht“, erläutert die Expertin. Manche Mitarbeiter wüssten so gar nicht, was zu tun sei. „Es kam vor, dass jemand vor unseren Augen die Duschwanne mit einer noch braunen Toilettenbürste zu reinigen versuchte“, schildert sie eines der peinlichsten Erlebnisse.

Heudorf plädiert deshalb für eine ähnliche Qualitätsoffensive, wie sie bei der Sterilisation oder Aufbereitung von Medizinprodukten erfolgt sei und diesen früher in die Klinikkeller abgeschobenen Funktionsbereich erkennbar aufgewertet habe: „Wir müssen zur Fachkraft für Krankenhausreinigung kommen.“

Sichtreinigung als Ausweg

Mit besonders qualifizierten Fachkräften bringt man den Bereich Reinigung in deutschen Kliniken jedoch eher nicht in Zusammenhang. Die Kliniken hätten diese Aufgaben vielmehr jahrelang an Billiganbieter per Outsourcing vergeben, zum Teil ohne jedwede Rücksprache mit der Klinikhygiene, wie Prof. Dr. med. Walter Popp, Ärztlicher Leiter der privaten Hygieneberatungsfirma HyKoMed GmbH in Dortmund und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, beklagt. Im Verbund mit unrealistischen Anforderungen an das Arbeitspensum sei die Qualität zunehmend gesunken. Vielfach begnüge man sich lediglich mit sogenannten „Sichtreinigungen“.

Dabei entfernt der Reinigungsdienst lediglich sichtbaren Schmutz und leert die Abfalleimer. „Aus einer Umfrage in deutschen Krankenhäusern wissen wir, dass 15 % der Kliniken an bis zu 3 Tagen der Woche derartige Sichtreinigungen vornehmen lassen“, sagt Popp (3). Sonntags würde dies fast flächendeckend so gehandhabt, immer öfter auch samstags und manchmal dann an einem zusätzlichen Tag in der Woche. Er plädiert für verlässliches, fest angestelltes Personal in Risikobereichen, etwa auf Intensivstationen, in Transplantationseinheiten oder in der Hämatologie, wo immunsupprimierte Patienten liegen. Das hätte nicht nur den Vorteil der Einbindung an die Station, es hieße auch, dass diese Mitarbeiter weisungsgebunden seien.

Fremdfirmen sollten im Falle unrealistisch günstiger Angebote in Sachen Flächenreinigung erst vorputzen müssen, bevor sie allein aus Kostengründen den Zuschlag erhielten. Außerdem seien Hygienefachärzte einzubeziehen. Häuser mit weniger als 400 Betten können hierfür auf externe Beratung zurückgreifen, für größere Kliniken ist ein festangestellter Hygienefacharzt eigentlich Vorschrift. „Allerdings gibt es Häuser mit über 800 Betten und so sensiblen Abteilungen wie Neonatologie, wo diese Stellen nach wie vor vakant sind“, kritisiert Popp.

Warum dies nicht so leicht umzusetzen ist, hat auch mit dem Mangel an Hygienefachärzten zu tun, erklärt Dr. med. Iris Juditzki, Referentin bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). „Wir würden in deutschen Kliniken etwa die 2- bis 3-fache Anzahl an Krankenhaushygienikern benötigen, es gibt nicht genügend Weiterbildungsstellen“, beziffert sie das Problem. Zudem seien die Facharztstellen, aber auch jene für nichtärztliche Hygienefachkräfte nicht so leicht zu finanzieren. Das „Sonderprogramm zur Förderung der Krankenhaushygiene“ soll hier zwar Abhilfe schaffen und wird auch – ausweislich der jüngsten Veröffentlichung des GKV-Spitzenverbandes – kräftig genutzt (4).

Es stellt 365 Mio. Euro für die personelle und organisatorische Aufrüstung in Sachen Hygiene bereit. Die Gelder sind jedoch definitiv nicht für Putzkräfte gedacht, und: Die Krankenkassen verhandeln die Zuschüsse aus diesem Sonderprogramm restriktiv, im Rahmen des gesamten Klinikbudgets. „Kontroversen müssen vor der Schiedsstelle geklärt werden, dies stellt jedoch gleich das Gesamtbudget infrage“, erklärt Juditzki – und davor schrecken die Kliniken oft zurück.

Hygieneplan als Richtschnur

Dabei käme es für die Umsetzung der Hygienevorschriften in einer Klinik entscheidend auf die Krankenhaushygieniker an. Denn sie sollen laut Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) abhängig vom Risiko definieren, wie häufig bestimmte Flächen und Bereiche zu reinigen oder sogar zu desinfizieren sind, und dies in einem Hygieneplan festhalten (5).

Die KRINKO-Empfehlung des Robert Koch-Institutes (RKI) von 2004 gibt damit „Anhalt für die fachliche Ausgestaltung … einer effektiven Infektionsprävention“. Sie dient letztlich der Umsetzung des am 1. Januar 2001 in Kraft getretenen und 2011 novellierten Infektionsschutzgesetzes (6). Aber: Wie oft etwa Türgriffe und Schalter zu reinigen wären, dazu hält sie keine Standardantworten bereit, das ist Sache der individuellen Hygienepläne einer Klinik. Die KRINKO verweist allerdings darauf, dass auch auf unbelebten Flächen infektionsrelevante Erreger nachgewiesen werden können.

Hier haben insbesondere die Studien der Mikrobiologin Prof. Dr. Karen Vickery gezeigt, dass selbst unter widrigen, nämlich trockenen Bedingungen, Bakterien Biofilme bilden können, in denen sie überleben. In ihrer jüngsten Publikation hat die Direktorin der Forschungsgruppe Chirurgische Infektionen (SIRG) an der Macquarie Universität in Sydney erneut dartun können, dass herkömmliches Reinigen und Desinfizieren offenbar nicht ausreichen, solche Reservoire sicher zu eliminieren (7). Überdies haben laut KRINKO-Empfehlung offenbar Erreger „an häufig berührten Handkontaktflächen“ in der Nähe des Patienten zur Kolonisierung und Infektion geführt. Weiterhin heißt es: „Da auch Übertragungen von Türgriffen … beschrieben wurden, sollten … Haltegriffe außerhalb des Patientenzimmers bei der Festlegung der zu desinfizierenden Fläche berücksichtigt werden.“

Sichtbar sauber reicht nicht

Wie oft ein Schalter, ein Türgriff oder eine andere, oft berührte Fläche zu reinigen ist, ist demnach nicht so leicht zu entscheiden. Und: Im Zweifel ist jedes Intervall zu lang, wie Prof. Dr. med. Simone Scheithauer, Leiterin der Zentralabteilung Krankenhaushygiene und Infektiologie der Universitätsklinik in Göttingen, unmissverständlich festhält: „Jede Oberfläche ist ohne unmittelbare Vorbehandlung als kontaminiert anzusehen“, das gelte für Schalter und Klinken ebenso wie für öffentliche Verkehrsmittel.

„Entscheidend ist, dass der Beschäftigte sich – gemäß den fünf Indikationen zur Händedesinfektion der WHO – unmittelbar vor dem Ausführen einer infektionsrelevanten Tätigkeit die Hände desinfiziert“, betont die Hygieneexpertin. Sie plädiert dafür, diese Frage nicht losgelöst zu betrachten, Infektionsprophylaxe sei ein Gesamtpaket.

Glow-Check-Verfahren im Einsatz: Mittels Schwarzlichttaschenlampe lässt sich zeigen, dass am Waschbecken nur ungenügend gereinigt wurde.
Glow-Check-Verfahren im Einsatz: Mittels Schwarzlichttaschenlampe lässt sich zeigen, dass am Waschbecken nur ungenügend gereinigt wurde.

Dass ein Erreger nicht an vulnerable Stellen wie die Operationswunde oder den Gefäßkatheter gelange, sei die entscheidende Herausforderung. Für die Reduktion postoperativer Wundinfektionen komme es beispielsweise auf viele Einzelschritte an. Dazu gehöre die korrekte Auswahl der Antibiotika und Vermeidung von intraoperativer Hypothermie ebenso wie die chirurgische Händedesinfektion, die richtige Hautdesinfektion des Patienten, sterile Instrumente und schließlich ein optimaler Verbandswechsel. Die Reduktion der Kontamination der unbelebten Umgebung ist dabei einer von vielen Mosaiksteinen. „Dass es mit bloß sichtbarer Sauberkeit für die Hygiene schon getan sei, ist ein Trugschluss“, warnt Scheithauer.

Ein weiter Trugschluss ist es zu glauben, dass nur die Geschäftsführung einer Klinik am Ende für Hygienemängel verantwortlich sei. Zwar verweisen fast alle Experten auf den § 23 Infektionsschutzgesetz, wonach der Leiter der Einrichtung die Verantwortung für die Umsetzung der Hygienevorschriften habe. „Aber“, gibt der Münchener Experte für Medizinrecht, Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer, zu bedenken, „Patienten und Anwälte halten sich am ehesten an die Ärzte.“ Die 2011 vielfach scharf kritisierte Entlassung des Leiters der Kinderklinik am Klinikum Bremen-Mitte, Prof. Dr. med. Iko Huppertz, belegt, dass als Reaktion auf die tödlichen Infektionen in der Frühgeborenstation zuallererst und umstandslos der Chefarzt entlassen wurde (8).

Größtmögliche Vorsicht

Zudem wird in den Dienstverträgen regelhaft die Sicherstellung der Hygienemaßnahmen an die Ärzte delegiert, so dass „wir Juristen hier zur größtmöglichen Vorsicht raten“, wie Ulsenheimer formuliert. Im Zweifel empfiehlt er, die Hygienemängel selbst zu dokumentieren und ebenso zu dokumentieren, dass man darauf aufmerksam gemacht hat. Der Jurist betont, dass Haftungsansprüche wegen Hygienemängeln inzwischen für Patienten prozessual leichter durchzusetzen seien als zum Beispiel solche aufgrund von Behandlungsfehlern.

Der Kläger müsse lediglich darlegen, dass die Infizierung in der Klinik erfolgte, dass sie bei Einhaltung von Hygienestandards vermeidbar gewesen wäre und dass diese Standards bei seiner Einweisung nicht eingehalten wurden. Die KRINKO-Empfehlungen sind hierfür maßgeblich. Allerdings, und dann kann es sehr wohl die Geschäftsführung treffen, ist mangelhaftes Hygienemanagement ein Organisationsverschulden, dies wiederum ein grober Behandlungsfehler, für den die Klinikleitung haftet (9, 10). In diesem Zusammenhang wird ausdrücklich auf die Gefahr aufmerksam gemacht, die von der Vergabe von Reinigungsmaßnahmen an externe Firmen zu Dumpingpreisen ausgeht. Hier betonen Experten unisono, dass es ebenfalls ein Trugschluss sei, an der Klinikhygiene zu sparen. Es drohten absehbar empfindliche finanzielle Einbußen, wenn etwa infolge einer Verunreinigung Betten und Zimmer gesperrt seien – von den menschlichen Tragödien für Patienten und Personal ganz abgesehen.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4816
oder über QR-Code.

Edle Metalle für mehr Hygiene

Wie am effektivsten gereinigt wird, darüber herrscht keineswegs Einigkeit. So hält die eher konservative Fraktion unter den Experten manuelle Reinigung mit Detergenzien immer noch für „best practice“. Andere verweisen hingegen auf Untersuchungen, wonach durch herkömmliches Reinigen problematische Keime wie Achromobacter oder Serratia beim Putzen sogar verteilt werden könnten und plädieren für mehr Alternativen (11,12).

Das beginnt mit neuartigen Desinfektions- und Reinigungslösungen, geht über den Einbau von selbst desinfizierenden Materialen bis hin zu innovativen Applikationsformen ohne Wischen. Bei den flüssigen Desinfektionsmitteln testet man derzeit verbesserte Peroxide, aber auch elektro-lysiertes Wasser, kaltes Plasma oder polymere Guanidinderivate auf ihr desinfizierendes Poten-tial. Für Oberflächen sind vor allem Kupfer und Silber so gefragt wie teuer und kommen nicht zuletzt als Ummantelung von Türgriffen infrage. Immerhin konnte in einer Studie für Kupferlegierungen gezeigt werden, dass entsprechende Beschichtungen mit einer Verminderung sogenannter „healthcare aquired infections“ (HAI) einherging. Andere Untersuchungen konnten ähnliche Erfolge jedoch nicht bestätigen und Experten raten hier von überzogenen Erwartungen ab.

„No-touch“-Methoden sind ebenfalls in Erprobung, sie verlassen sich auf die automatisch desinfizierende Wirkung der Substanzen und haben so das Potenzial, Fehler bei der Ausführung zu vermeiden. Aerosole oder Trockengas-Vaporisierung von Hydrogen-Peroxiden zählen ebenso dazu wie die Applikation von UV-C mit mobilen Geräten oder ein für die NASA entwickeltes System, das mit UV-aktivierter Titandioxid-Photokatalyse arbeitet, um flüchtige organische Verbindungen und Mikroorganismen abzutöten.

Alle diese Verfahren sind derzeit als experimentell zu betrachten und über Pilotprojekte mit kontrollierter Anwendung in aller Regel noch nicht hinaus.

1.
Albrecht B: Tödliche Keime. Stern Wissen vom 11. August 2016.
2.
Hausemann A, Hofmann H, Otto U, Heudorf U: Flächenreinigung und -desinfektion im Krankenhaus – Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2015; 58 (6): 620–30. http://ink.springer.com/article/10.1007/s00103–012–1545–9 (last accessed on 22 November 2016) CrossRef MEDLINE
3.
DGKH: Reinigung in Krankenhäusern – eine Umfrage der DGKH im Jahr 2013. Hyg Med 2014; 39: 232–5. http://www.krankenhaushygiene.de/informationen/informationsarchiv/509 (last accessed on 22 November 2016).
4.
GKV-Spitzenverband: Bericht des GKV-Spitzenverbandes zum Hygienesonderprogramm in den Förderjahren 2013 bis 2015 an das Bundesministerium für Gesundheit. Abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/hygienesonderprogramm/kh_hygienesonderprogramm.jsp (last accessed on 22 November 2016).
5.
Kramer V, Ansorg J, Bartels C, et al.: Hygienefachpersonal in der ambulanten und stationären Versorgung – ein bundesweiter Überblick am Beispiel des Hygienebeauftragten Arztes. RDG (Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen) 2015; 12 (4): 168–73.
6.
KRINKO-Empfehlung: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47: 51–61. http://link.springer.com/article/10.1007/s00103–003–0752–9 (last accessed on 22 November 2016).
7.
Almatoudie A, Gosbell IB, Hu H, et al.: Staphylococcus aureus dry-surface biofilms are not killed by sodium hypochlorite: Implications for infection control. J Hosp Infect 2016; 93(3f): 263–70. http://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195–6701%2816%2930008–1/references (last accessed on 22 November 2016) CrossRef MEDLINE
8.
Siehe hierzu Bericht im Weserkurier vom 20. Juli 2012: http://www.weser-kurier.de/bremen/bremen-stadtreport_artikel-Chefarzt-Huppertz-kehrt-an-Arbeitsplatz-zurueck-_arid,292458.html (last accessed on 22 November 2016).
9.
Klein M: Haftungsfragen im Hygienebereich – Hygienemängel gelten juristisch als „voll beherrschbare Risiken“. Hyg Med 2010; 35 (10): 361–6. http://www.diopgmbh.com/fileadmin/templates/diop/images/hospital_hygiene/hygienerecht.pdf (last accessed on 22 November 2016).
10.
Klein M: Hygienemängel: „Voll beherrschbare Risiken“. Dtsch Arztebl 2008; 105 (17): A-915/B-795/C-783. http://www.aerzteblatt.de/archiv/59940 (last accessed on 22 November 2016) VOLLTEXT
11.
Boyce JM: Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental surfaces in hospitals (Review). Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2016; 5: 10. http://aricjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13756–016–0111-x (last accessed on 22 November 2016).
12.
Agency for Healthcare Research and Quality (US): Environmental Cleaning for the Prevention of Healthcare-Associated Infections. Technical Briefs No. 22. August 2015. http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/592/2103/healthcare-infections-report-150810.pdf (last accessed on 22 November 2016).
1.Albrecht B: Tödliche Keime. Stern Wissen vom 11. August 2016.
2. Hausemann A, Hofmann H, Otto U, Heudorf U: Flächenreinigung und -desinfektion im Krankenhaus – Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2015; 58 (6): 620–30. http://ink.springer.com/article/10.1007/s00103–012–1545–9 (last accessed on 22 November 2016) CrossRef MEDLINE
3. DGKH: Reinigung in Krankenhäusern – eine Umfrage der DGKH im Jahr 2013. Hyg Med 2014; 39: 232–5. http://www.krankenhaushygiene.de/informationen/informationsarchiv/509 (last accessed on 22 November 2016).
4.GKV-Spitzenverband: Bericht des GKV-Spitzenverbandes zum Hygienesonderprogramm in den Förderjahren 2013 bis 2015 an das Bundesministerium für Gesundheit. Abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/hygienesonderprogramm/kh_hygienesonderprogramm.jsp (last accessed on 22 November 2016).
5.Kramer V, Ansorg J, Bartels C, et al.: Hygienefachpersonal in der ambulanten und stationären Versorgung – ein bundesweiter Überblick am Beispiel des Hygienebeauftragten Arztes. RDG (Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen) 2015; 12 (4): 168–73.
6. KRINKO-Empfehlung: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47: 51–61. http://link.springer.com/article/10.1007/s00103–003–0752–9 (last accessed on 22 November 2016).
7. Almatoudie A, Gosbell IB, Hu H, et al.: Staphylococcus aureus dry-surface biofilms are not killed by sodium hypochlorite: Implications for infection control. J Hosp Infect 2016; 93(3f): 263–70. http://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195–6701%2816%2930008–1/references (last accessed on 22 November 2016) CrossRef MEDLINE
8. Siehe hierzu Bericht im Weserkurier vom 20. Juli 2012: http://www.weser-kurier.de/bremen/bremen-stadtreport_artikel-Chefarzt-Huppertz-kehrt-an-Arbeitsplatz-zurueck-_arid,292458.html (last accessed on 22 November 2016).
9. Klein M: Haftungsfragen im Hygienebereich – Hygienemängel gelten juristisch als „voll beherrschbare Risiken“. Hyg Med 2010; 35 (10): 361–6. http://www.diopgmbh.com/fileadmin/templates/diop/images/hospital_hygiene/hygienerecht.pdf (last accessed on 22 November 2016).
10.Klein M: Hygienemängel: „Voll beherrschbare Risiken“. Dtsch Arztebl 2008; 105 (17): A-915/B-795/C-783. http://www.aerzteblatt.de/archiv/59940 (last accessed on 22 November 2016) VOLLTEXT
11.Boyce JM: Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental surfaces in hospitals (Review). Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2016; 5: 10. http://aricjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13756–016–0111-x (last accessed on 22 November 2016).
12. Agency for Healthcare Research and Quality (US): Environmental Cleaning for the Prevention of Healthcare-Associated Infections. Technical Briefs No. 22. August 2015. http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/592/2103/healthcare-infections-report-150810.pdf (last accessed on 22 November 2016).

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