ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2016Notfallversorgung: Ambulant oder stationär?

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Notfallversorgung: Ambulant oder stationär?

Osterloh, Falk

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Die Zahl der stationär behandelten Notfallpatienten steigt. Viele von ihnen müssten aber nicht im Krankenhaus behandelt werden. Während Politik und Selbstverwaltung nach sinnvollen Lösungen einer Patientensteuerung suchen, verzögert sich die Neustrukturierung der Notaufnahmen.

Die stationäre Notaufnahme wird Jahr für Jahr von mehr Patienten aufgesucht. Foto: dpa
Die stationäre Notaufnahme wird Jahr für Jahr von mehr Patienten aufgesucht. Foto: dpa

Kaum ein gesundheitspolitisches Thema wird derzeit so kontrovers diskutiert wie die Notfallversorgung. Die Krankenhäuser beklagen sich, dass die stationären Notaufnahmen unterfinanziert seien und fordern zusätzliche Mittel in Milliardenhöhe. Die Vertragsärzte weisen im Gegenzug darauf hin, dass vielen der Patienten, die in einer stationären Notaufnahme behandelt werden, ebenso gut ein niedergelassener Arzt hätte helfen können. Um die ambulante und die stationäre Notfallversorgung besser miteinander zu verzahnen, hat die Bundesregierung im Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) den Passus aufgenommen, demzufolge die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Portalpraxen an Krankenhäusern errichten sollen. In sprechstundenfreien Zeiten sollen dort Vertragsärzte Patienten behandeln, die keinen dringlichen Behandlungsbedarf haben (siehe Kasten).

Rettungsdienst unter Druck

Zusätzlicher Handlungsdruck entsteht auch dadurch, dass die Zahl der stationär behandelten Notfallpatienten seit Jahren kontinuierlich steigt. Das spüren sowohl der Rettungsdienst als auch die Notaufnahmen. „Seit dem Jahr 2001 steigt die Anzahl unserer Einsätze. Schon im Juli dieses Jahres haben wir die Zahlen erreicht, mit denen wir für das gesamte Jahr gerechnet haben. Ich weiß nicht, wohin wir noch kommen sollen“, sagte Wilfried Gräfling, Landesbranddirektor bei der Berliner Feuerwehr, Ende November auf einem wissenschaftlichen Symposium des Deutschen Roten Kreuzes (DRK) in Berlin.

Ähnlich ist die Situation in der stationären Notaufnahme. Dr. med. Thomas Fleischmann, Chefarzt der interdisziplinären Notaufnahme am Westküstenklinikum Heide in Schleswig-Holstein, berichtete über einen dramatischen Anstieg der Inanspruchnahme der Notaufnahme. „Zwischen 2005 und 2015 ist die Patientenzahl von 13,5 Millionen auf 25 Millionen angestiegen“, erklärte er auf dem Symposium des DRK in Berlin.

Bequemlichkeit und Angst

Die Ausstattungen der Notaufnahmen hätten mit dieser Entwicklung jedoch nicht Schritt gehalten. „Wenn wir knapp 100 Prozent mehr Patienten in zehn Jahren versorgen, haben wir dann auch 100 Prozent mehr Pflegekräfte und Ärzte, 100 Prozent mehr Ausstattung bekommen?“, fragte Fleischmann. „Nein, das haben wir nicht. Keiner von uns. Im Gegenteil: Die Ressourcen wurden heruntergefahren.“

Welche Ursachen gibt es für diese Entwicklung? Dipl.-Soz. Martina Schmiedhofer von der Charité – Universitätsmedizin Berlin hat zusammen mit Kollegen mit Menschen gesprochen, die sich ohne dringlichen Behandlungsbedarf in der Notaufnahme eines deutschen Krankenhauses behandeln ließen. Die Ergebnisse der Befragung wurden im November im British Medical Journal veröffentlicht. Nach Gesprächen mit 64 Patienten aus drei Notaufnahmen konnten die Autoren zwei Motive ausmachen: Bequemlichkeit und Angst.

Ein Teil der Patienten sah dem Artikel zufolge einen spontanen Besuch der Notaufnahme als bequemer an, als einen Termin mit einem niedergelassenen Arzt zu machen – selbst wenn sie in der Notaufnahme dafür einige Stunden warten mussten. Diese Patientengruppe bestand vor allem aus jüngeren, gesünderen und berufstätigen Menschen, wie es heißt. Einige dieser Patienten erklärten, es sei ihnen wichtiger, zunächst ihre Arbeit zu beenden. Deshalb suchten sie einen Arzt außerhalb ihrer Arbeitszeit auf. Ein weiterer Teil der Patienten kam aus Angst um seine Gesundheit in die Notaufnahme. Diese Patienten hatten zuvor schon verschiedene niedergelassene Ärzte aufgesucht, ohne dass sich ihre Symptome verbessert hätten. Manche Patienten suchten die Notaufnahme auch deshalb auf, weil sie glaubten, dort medizinisch besser versorgt zu werden.

Eine gewisse Hilflosigkeit

Etwa die Hälfte der befragten Patienten hatte zuvor versucht, einen Termin bei einem niedergelassenen Arzt zu bekommen. Die Anstrengungen, die sie dafür unternommen hatten, variierten jedoch recht deutlich. Manche versuchten es lange, andere nur ein oder zwei Mal. Die Zeitspanne zwischen dem Beginn der Symptome und dem Besuch der Notaufnahme variierte zudem zwischen einigen Stunden und mehreren Wochen.

Auch Gräfling von der Berliner Feuerwehr nannte Gründe dafür, dass die Zahl der Rettungsdiensteinsätze steigt: Die Erwartungshaltung der Menschen nehme zu. Es gebe aber auch eine gewisse Hilflosigkeit in der Bevölkerung. „Früher hat man bei Fieber einen Wadenwickel gemacht, heute ruft man die Feuerwehr“, sagte Gräfling. Auf der anderen Seite könne ein Fieberkrampf aber auch ernste Folgen haben. Deshalb müssten Rettungswagen auch in diesen Fällen losgeschickt werden.

Zudem seien die Pflegeeinrichtungen mit Pflegekräften unterbesetzt. Wenn es dort Probleme gebe, werde auch der Rettungswagen gerufen. „Wir müssen die Systeme besser aufeinander abstimmen“, forderte Gräfling. „Ansonsten wird das System in den nächsten Jahren kollabieren. Es kann so nicht weitergehen.“

Der Gesetzgeber will darüber hinaus die Teilnahme an der stationären Notfallversorgung künftig besser vergüten. So sollen Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, Zuschläge erhalten, und Krankenhäuser, die nicht teilnehmen, sollen Abschläge hinnehmen müssen. Um eine Grundlage für dieses System zu schaffen, wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im KHSG beauftragt, bis zum Ende dieses Jahres ein gestuftes Konzept von Notfallstrukturen zu schaffen. Für jede Stufe sollen dabei unter anderem Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen und zur Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Personals festgelegt werden.

Thomas Fleischmann vom Westküstenklinikum in Heide hält eine solche Strukturierung der Notfallversorgung für sinnvoll. „Heute verfügen 1 724 der 1 980 deutschen Krankenhäuser über eine Notaufnahme. 623 dieser Krankenhäuser haben aber weniger als 100 Betten“, erklärte er. „In einem Krankenhaus dieser Größenordnung kann man keine stationäre Notfallversorgung anbieten. Denn dafür braucht man eine gewisse Größe.“ Er befürwortete, Notaufnahmen zu schließen, wenn sie Mindestvoraussetzungen nicht erfüllen.

Frist um ein Jahr verlängert

Seine Meinung deckt sich mit der des GKV-Spitzenverbandes. Nach dessen Konzept würden Fleischmann zufolge 655 Krankenhäuser, die heute eine Notaufnahme betreiben, die Mindestanforderungen nicht erfüllen. 774 würden zudem Basisvoraussetzungen erfüllen, 219 könnten eine erweiterte Versorgung anbieten und 77 eine umfassende. Dass demnach ein Drittel aller Krankenhäuser aus der Notfallversorgung ausscheiden müsste, ist für die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) nicht akzeptabel. Denn dies ginge massiv zulasten der flächendeckenden Versorgung von Notfallpatienten. Zudem würden diese Kliniken einen Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung hinnehmen müssen. Weil die Konzepte des GKV-Spitzenverbandes und der DKG inhaltlich so weit auseinanderliegen, hat die Bundesregierung nun die Frist für den G-BA um ein Jahr verlängert. Fleischmann bedauert das. Denn die Notfallversorgung müsse zügig neu strukturiert werden.

Falk Osterloh

Diskussion um NotfallversorgunG

Im § 75 SGB V steht: „Der Sicherstellungsauftrag umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes.“ Die KVen „sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen.“ Seit Jahresbeginn heißt es zudem: „Hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden.“

Dass es zwischen Vertretern beider Sektoren bei dieser Vorgabe zum Streit kommt, liegt an der Finanzierung. So hat ein Gutachten, das unter anderem die Deutsche Krankenhausgesellschaft in Auftrag gegeben hat, ergeben, dass die Krankenhäuser pro Jahr eine Milliarde Euro durch unzureichend vergütete Notfallbehandlungen verlören. Ein Gutachten des IGES-Instituts, das vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Auftrag gegeben wurde, errechnete hingegen 3,5 Millionen vermeidbare Krankenhausnotfälle pro Jahr, also stationär behandelte Notfälle, die ebenso gut ambulant hätten behandelt werden können. Kosten: 4,8 Milliarden Euro.

Mitverantwortlich für diese Situation sei die völlige Wahlfreiheit der Patienten, wie der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Gassen, vor Kurzem erklärte. Er forderte eine gemeinsame Planung von Notfallkapazitäten sowie ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten, die immer besetzt und unabhängig vom Krankenhausträger betrieben würden. In diesen Portalpraxen müsse die Triage stattfinden.

notaufnahme@aerzteblatt.de

Die Patientenzahl in deutschen Notaufnahmen steigt stetig. Wie sieht der Alltag in Ihrer Notaufnahme aus? Was könnte man ändern oder was wird bei Ihnen schon umgesetzt, um die Patientensteuerung zu verbessern? Schreiben Sie uns an notaufnahme@aerzteblatt.de

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