Stellenwert der chirurgischen Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2

Editorial zum Beitrag: „Nierenfunktion bei Diabetes mellitus Typ 2 nach Magenbypass – Eine prospektive Kohortenstudie mit leicht adipösen insulinpflichtigen Patienten“ von Adrian T. Billeter und Koautoren auf den folgenden Seiten

Diabetes mellitus Typ 2 gehört mit einer Prävalenz von 5–8 % zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen in Deutschland. Mit der chronischen Hyperglykämie steigt das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen wie diabetische Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie. Dadurch ist der Typ-2-Diabetes die häufigste Ursache für Erblindung, Niereninsuffizienz und Amputationen der unteren Extremität (1). Die diabetische Nephropathie ist dabei die häufigste Komplikation. Sie schränkt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich ein und hat zudem hohe Kosten für das Gesundheitssystem, unter anderem durch die teure Dialysetherapie, zur Folge (2).

Neben dem Alter, einer familiären Belastung und bestimmten Lebensstilfaktoren zählt ein erhöhtes Körpergewicht zu den Faktoren, die eine Entstehung von Typ-2-Diabetes fördern. Durch eine Gewichtsreduktion kann die Manifestation der Erkrankung verzögert werden. Daher gehören gewichtsverringernde Maßnahmen zur Basistherapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes. Individuell festzulegende Therapieziele, wie etwa eine Blutzuckernormalisierung oder eine Gewichtsreduktion, werden allerdings selten durch die Basistherapie allein erreicht, so dass eine stufenweise eskalierende Pharmakotherapie der Grunderkrankung leitliniengerechter Standard ist (1).

Wirkung der metabolischen Chirurgie auf die diabetische Nephropathie

Auch neue medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei Typ-2-Diabetes können das Fortschreiten der Erkrankung und Diabeteskomplikationen häufig nicht verhindern.

Da eine Gewichtsabnahme für Patienten mit Adipositas-assoziiertem Typ-2-Diabetes durch konservative Behandlungsstrategien oftmals schwer zu erreichen ist, hat sich in den letzten Jahren für diese Patientengruppe die metabolische Chirurgie – vor allem die Roux-en-Y-Magenbypass(RYMB)-Operation – als eine Therapiealternative etabliert. Obwohl die positiven Effekte der metabolischen Chirurgie im Hinblick auf die Gesamtmortalität, Gewichtsreduktion, Blutzuckereinstellung, Reduktion des medikamentösen Therapiebedarfs bis hin zu mittelfristigen Diabetesremissionsraten (60–90 %) gut belegt sind (3, 4), wurden deren Auswirkungen auf diabetesspezifische Komplikationen bisher nur wenig untersucht. Die jetzt von Billeter (2) und Koautoren vorgelegte Pilotstudie greift deshalb die Frage auf, ob einige Parameter der diabetischen Nephropathie durch die metabolische Chirurgie verbessert werden können (2).

Bei 20 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die trotz optimierter Insulinbehandlung ihre Zielwerte nicht erreichen konnten, zeigten die Autoren, dass die Nierenfunktion bis zu 24 Monate nach einer RYMB-Operation deutlich verbessert werden konnte (2). Bemerkenswert an der Arbeit von Billeter und Koautoren ist zusätzlich, dass die in die Studie eingeschlossenen Patienten einen mittleren Body-mass-Index (BMI) von 32,8 kg/m² hatten. Bisher wird die Indikation für metabolisch chirurgische Verfahren bei Patienten mit einem BMI > 40 kg/m² oder mit einem BMI > 35 kg/m² und schwerwiegenden Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Typ-2-Diabetes gestellt. Das wirft die Frage auf, ob wir unsere Indikationskriterien zur metabolischen Chirurgie überdenken sollten.

Indikation zur chirurgischen Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2

Die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes kann im Prinzip ein Leben lang eine sichere und effektive Blutzuckerkontrolle gewährleisten. Ausgelöst durch die Ergebnisse von randomisierten klinischen Studien (4, 5), in denen sich die chirurgische (kombiniert mit einer optimalen internistischen Behandlung) der medikamentösen Diabetestherapie als deutlich überlegen erwies, begann die Diskussion darüber, ob die metabolische Chirurgie die bessere Strategie sein kann, um einerseits Typ-2-Diabetes zu therapieren, aber auch andererseits ein Fortschreiten der Erkrankung und Diabeteskomplikationen zu verhindern (6). Vorherige Studien zum Vergleich von chirurgischer mit internistischer Diabetestherapie wurden (mit Ausnahme der SOS-Studie [3]) über einen relativ kurzen Zeitraum (bis zu 3 Jahre) und mit einer geringen Teilnehmerzahl durchgeführt.

Offen ist bisher auch die Frage, ob unter Routinebedingungen die erfolgversprechenden Ergebnisse der randomisierten klinischen Studien bestätigt werden können. Während in der Leitlinie für die Therapie der Adipositas chirurgische Eingriffe als eine Möglichkeit in der Stufentherapie etabliert sind (7), wird die chirurgische Therapieoption in der deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie für die Behandlung des Typ-2-Diabetes interessanterweise nicht erwähnt (1). Dies steht im Gegensatz zu Aussagen der International Diabetes Federation, die bereits 2011 erklärt hat, dass für Menschen mit Adipositas-assoziiertem Typ-2-Diabetes, die ihre Therapieziele (HbA_1c< 7,5 %) mit konservativen Strategien nicht erreichen, die metabolische Chirurgie eine geeignete Behandlung des Typ-2-Diabetes darstellt (8).

Risiken

Für die individuelle Entscheidung zur chirurgischen Therapie bei Typ-2-Diabetes sind Risiken wie akute perioperative Komplikationen und längerfristige Defizite in der Mikronährstoffversorgung oder psychologische Probleme zu berücksichtigen.

In der klinischen Praxis ist die Zahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen, verglichen mit der hohen Zahl von Patienten mit einer Indikation für eine bariatrische Operation sehr gering. Dabei spielen sicher die Angst der Patienten vor dem Eingriff und Vorbehalte behandelnder Ärzte eine entscheidende Rolle. Tatsächlich birgt die chirurgische Therapie von Adipositas und Typ-2-Diabetes kurzfristige (perioperative Mortalität: 0,1–0,3 %, Komplikationen der Operation: 2–4 %) (9, 10) und längerfristige Risiken. Zu den längerfristigen Risiken zählen:

• Mangelversorgung mit bestimmten Mikronährstoffen
• Dumping-Syndrom
• Osteoporose
• Hautfaltenbildung
• erneute Gewichtszunahme
• psychologische Probleme
• erhöhte Suizidalität.

Fazit

Auch künftig wird die chirurgische Therapie nicht die erste Wahl für die Mehrheit der Patienten mit Typ-2-Diabetes sein. Durch moderne Antidiabetika und modifizierte Insulintherapien ist eine sichere, langfristige Blutzuckereinstellung im Zielbereich möglich, bei der Hypoglykämien und eine Gewichtszunahme vermieden und eine gute Lebensqualität der Betroffenen erhalten werden können.

Demgegenüber sollte es zunehmend eine Aufgabe von Diabetologen werden, die Patienten mit Typ-2-Diabetes zu identifizieren, die von einer frühzeitigen chirurgischen Therapie nachhaltig profitieren könnten. Vor einem chirurgischen Eingriff sollten dabei Versuche mit konservativen Basismaßnahmen und einer medikamentösen Behandlung ausgeschöpft werden.

Die Arbeit von Billeter und Koautoren spricht dafür, dass die metabolische Chirurgie in Zukunft zu einem früheren Zeitpunkt in der Behandlung des Typ-2-Diabetes und bei einem BMI von 25–35 kg/m² in Betracht gezogen und nicht länger als letzte Therapieoption angesehen werden sollte. Allerdings müssen die vielversprechenden Daten dieser Pilotstudie zunächst in langfristigen, randomisierten kontrollierten Studien bestätigt werden. Der Behandlungserfolg nach metabolischer Chirurgie hängt auch wesentlich davon ab, ob die Operation in ein multimodales Therapiekonzept eingebettet ist, das neben einer optimalen Vorbereitung auch eine strukturierte, interdisziplinär organisierte Langzeitnachsorge der Patienten einschließt.

Interessenkonflikt
Prof. Blüher hat Honorare für Vorträge und/oder Beratertätigkeiten
von AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Johnson&Johnson, Lilly, Novo Nordisk, Novartis, Pfizer und Sanofi erhalten.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Matthias Blüher

Department für Innere Medizin

Universität Leipzig

Liebigstraße 20

Zitierweise
Blüher M: The role of surgery in type 2 diabetes.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 825–6. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0825

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Pfeiffer AFH, Klein HH: The treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 69–82

2. Billeter AT, Kopf S, Zeier M, et al.: Renal function in type 2 diabetes following gastric bypass—a prospective cohort study in mildly obese insulin-dependent patients. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 827–33

3. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741–52

4. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al., STAMPEDE Investigators: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—3-year outcomes. N Engl J Med 2014; 370: 2002–13

5. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.: Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1577–85

6. Rubino F: Medical research: Time to think differently about diabetes. Nature 2016; 533: 459–61

7. Wirth A, Wabitsch M, Hauner H: Clinical practice guideline: The prevention and treatment of obesity. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 705–13

8. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention: Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628–42

9. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH, King WC, et al.: Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009; 361: 445–54

10. Birkmeyer NJ, Dimick JB, Share D, et al., Michigan Bariatric Surgery Collaborative: Hospital complication rates with bariatric surgery in Michigan. JAMA 2010 304: 435–42