POLITIK

Biomarker-Tests bei Brustkrebs: Derzeit keine Entscheidungsgrundlage

Dtsch Arztebl 2016; 113(50): A-2301 / B-1894 / C-1870

Richter-Kuhlmann, Eva

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Die Entscheidung über den Anschluss einer Chemotherapie bleibt für Patientinnen ohne eindeutiges klinisches Bild schwierig. In seinem aktuellen Bericht empfiehlt das IQWIG, nicht allein aufgrund eines günstigen Biomarkertests auf eine Chemotherapie zu verzichten.

Die Gruppe der Brustkrebspatientinnen, die von einer Chemotherapie profitieren, lässt sich teilweise anhand etablierter Faktoren, wie Alter, Grading und Lymphknotenstatus, nicht sicher bestimmen. Foto: dpa
Die Gruppe der Brustkrebspatientinnen, die von einer Chemotherapie profitieren, lässt sich teilweise anhand etablierter Faktoren, wie Alter, Grading und Lymphknotenstatus, nicht sicher bestimmen. Foto: dpa

Für jährlich 20 000 Brustkrebspatientinnen in Deutschland ergeben die klinischen Faktoren kein eindeutiges Bild und es stellt sich für sie die Frage: Soll ich nach einer Operation noch eine Chemotherapie anschließen oder nicht? Gemeinsam mit den Ärzten ihres Vertrauens müssen sie abwägen zwischen den möglichen Nebenwirkungen einer Chemotherapie und der Gefahr, dass Rezidive auftreten. Bei dieser Entscheidungsfindung könnten Biomarker-Tests helfen – so die Hoffnung.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zerstreute diese Hoffnung vorerst mit seinem am 5. Dezember vorgelegten Abschlussbericht über „Biomarker-basierte Tests zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mammakarzinom“. Gegenwärtig könne man keiner Frau mit klinisch hohem und genetisch niedrigem Risiko guten Gewissens von einer Chemotherapie abraten, heißt es darin. Der tatsächliche Mehrwert der Tests für Patientinnen mit primärem Hormonrezeptor-positivem, HER2/neu-negativem Mammakarzinom und bis zu drei befallenen Lymphknoten könne erst beurteilt werden, wenn weitere Ergebnisse vorliegen.

MINDACT-Studie betrachtet

Den Auftrag, den Nutzen eines Einsatzes von Biomarkern für die Therapieentscheidung bei Brustkrebspatientinnen zu ermitteln, hatte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (GBA) dem IQWiG im April 2014 erteilt. Bereits vor einem Jahr hatte das Institut einen Vorbericht vorgelegt, aber auf ausstehende Ergebnisse laufender Studien verwiesen.

Als relevant für die Fragestellung erschienen primär acht Studien. In sechs dieser Studien fehlten jedoch Daten vieler Patientinnen, so dass das IQWiG die Ergebnisse nicht für die Nutzenbewertung heranziehen konnte. Da eine weitere Studie die Entscheidung zwischen zwei Chemotherapien untersuchte, nicht aber einen möglichen Verzicht, konzentrierte sich das Institut hauptsächlich auf die MINDACT-Studie. In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurde das Tumorgewebe von knapp 7 000 Frauen mit Mammakarzinom im Frühstadium nach der Tumoroperation zusätzlich zur klinischen Risikoeinschätzung auch mit einem Biomarker getestet, und zwar konkret mit MammaPrint.

IQWiG: zu viele Todesfälle

„Die neuen Studiendaten von MINDACT liefern wertvolle Hinweise auf die möglichen Konsequenzen eines Chemotherapieverzichts wegen eines Biomarker-Testergebnisses“, sagte Dr. med. Stefan Lange, stellvertretender Leiter des IQWiG. „Es ist aber schlicht eine Fehlinformation, dass man durch den Test guten Gewissens auf eine Chemotherapie verzichten kann.“ Die Studienautoren hätten ermittelt, dass mit Chemotherapie 95,9 Prozent der Frauen nach fünf Jahren fernmetastasenfrei waren und ohne Chemotherapie 94,4 Prozent: Ein statistisch nicht signifikanter Unterschied von etwa eineinhalb Prozent, der für das IQWiG jedoch durchaus bedeutsam ist.

„Wenn 1 000 Frauen aufgrund eines niedrigen Biomarker-Testergebnisses auf eine Chemotherapie verzichten, ist demnach mit etwa 32 zusätzlichen Rezidiven zu rechnen und mit elf zusätzlichen Todesfällen“, erläuterte Lange. „Nach Auffassung der Autoren sind die Unterschiede so klein, dass man den Frauen eine Chemotherapie ersparen kann. Aber das würde ich gerne mit den betroffenen Frauen und Fachleuten genauer diskutieren.“

Zudem sei für eine endgültige Aussage der Beobachtungszeitraum von fünf Jahren zu kurz: „Viele Fernmetastasen treten erst in den Folgejahren auf“, sagte Lange. Das IQWiG habe daher nur eine grobe Abschätzung der nach zehn Jahren zu erwartenden Ergebnisse vornehmen können. „Niemand weiß genau, ob die Unterschiede zwischen den Gruppen mit und ohne Chemotherapie in den nächsten Jahren wachsen oder schrumpfen oder aber in beiden Gruppen etwa gleich viele weitere Fernmetastasen auftauchen werden.“

Unklar seien zudem die potenziellen Nebenwirkungen und Spätfolgen einer Chemotherapie, erläuterte Dr. rer. nat. Daniel Fleer, der den Biomarker-Bericht im IQWiG betreut hat. Man lese immer wieder, dass schätzungsweise zwei bis drei Prozent der Chemotherapien zu schweren Schäden führen. „Das sind aber nur ‚Hausnummern‘, die oftmals einfach so in den Raum gestellt werden“, so Fleer.

Vielfältige Reaktionen

Die Reaktionen auf den IQWiG-Bericht sind vielfältig und reichen von Zustimmung bis Kritik: „Die Kriterien, die das IQWiG bei der Auswahl der relevanten klinischen Studien angelegt hat, ignorieren auf unzulässige Weise die methodischen und konzeptionellen Fortschritte, die wir international in den letzten Jahren bei der Entwicklung und Validierung von Biomarkern erzielt haben“, meint Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Bürrig, Präsident des Bundesverbandes Deutscher Pathologen. Andere, wie Prof. Dr. rer. nat. Ulrike Stein, Leiterin der Arbeitsgruppe Translationale Onkologie solider Tumore am Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin in Berlin-Buch, bekräftigen, dass das Auftreten weiterer Fernmetastasen in den folgenden Jahren abgewartet werden müsse, um zu einer abschließenden Bewertung kommen zu können.

Neben MINDACT werden in den nächsten Jahren auch noch die Ergebnisse weiterer Studien erwartet. Wie schnell der GBA über die Erstattungsfähigkeit der Biomarker-Tests in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden wird, ist daher unklar.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Erste Einschätzungen
Foto: AWMF
Foto: AWMF

Wir stehen derzeit vor dem Dilemma, dass die Kliniker den Eindruck haben, dass die Genexpressionstests klinisch einsetzbar und dann hilfreich sind, wenn die klassischen histopathologischen Kriterien nicht zur Therapieentscheidung ausreichen. Die vom IQWiG durchgeführte Begutachtung erfolgte streng auf dem Boden modernster Richtlinien zur Erarbeitung aktueller Evidenz und sieht deshalb aufgrund der Studienlage keinen Beweis für den Nutzen dieser Testsysteme. Das Problem besteht darin, dass Studien zur Einführung von neuen Testsystemen nicht von Anfang an als ,,Zulassungsstudien“ so geplant werden, dass relevante Aussagen über Schaden und Nutzen sicher möglich werden.
Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg, Präsident der AWMF

Foto: picture alliance
Foto: picture alliance

Das IQWiG exerziert hier die reine Lehre auf dem Rücken von jährlich mindestens 25 000 Brustkrebspatientinnen. Die Entscheidung für oder gegen Chemotherapie erfordert es, zahlreiche Faktoren reflektiert gegeneinander abzuwägen. Dazu gehört es natürlich auch, die Schädigungen, die eine Chemotherapie den betroffenen Frauen zufügen kann, zu betrachten. Das IQWiG kommt in seiner Analyse zu dem Schluss, dass das, was in der anderen „Waagschale“ liegt, nämlich das Schadenspotenzial eine Chemotherapie, unklar bliebe. Mit ein wenig mehr ärztlichem Augenmaß und Kenntnis der Versorgungsrealität wäre die Empfehlung des IQWiG sicher ganz anders ausgefallen.
Prof. Dr. med. Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik der TU München

Foto: privat
Foto: privat

Die Sichtweise des IQWiG erscheint nachvollziehbar. Segen und Fluch insbesondere von Brustkrebserkrankungen ist, dass Rezidive und Metastasen häufig erst nach vielen (zehn bis 15) Jahren auftreten, die oft beschwerdefrei gelebt werden können. Der in der MINDACT-Studie bisher überschaubare Zeitraum von fünf Jahren ist in der Tat zu gering, um finale Aussagen über die Vorhersagekraft dieses Tests treffen zu können. Ebenfalls nachvollziehbar ist die Kritik, dass mit dem MammaPrint-Test nicht sämtliche Hochrisiko-Tumorpatientinnen entdeckt werden. Aufgrund des Tests würde es zu Fehlentscheidungen kommen, keine Chemotherapie durchzuführen.
Prof. Dr. rer. nat. Stefan Wiemann, Leiter „Molekulare Genomanalyse“, DKFZ Heidelberg

Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige