POLITIK

Krankenhäuser: Wie groß ist der Versorgungsbedarf?

Dtsch Arztebl 2016; 113(50): A-2298 / B-1892 / C-1868

Osterloh, Falk

Krankenhäuser und Krankenkassen streiten darüber, wie viele Kliniken es in Deutschland geben sollte. Sie fordern die Planungsbehörden der Bundesländer auf, für eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung zu sorgen. Diesen sind jedoch vielfach die Hände gebunden.

Herzkatheterlabors werden dem Qualitätsmonitor zufolge in 40 Prozent der Kliniken, die im Jahr 2014 Herzinfarktpatienten behandelt haben, nicht vorgehalten. Foto: picture alliance
Herzkatheterlabors werden dem Qualitätsmonitor zufolge in 40 Prozent der Kliniken, die im Jahr 2014 Herzinfarktpatienten behandelt haben, nicht vorgehalten. Foto: picture alliance

Seit Jahren wird darüber diskutiert, ob es in Deutschland zu viele Krankenhäuser gibt. Neue Nahrung erhält diese Debatte durch den „Qualitätsmonitor 2017“, den das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) und die Initiative Gesundheitsstadt Berlin Ende November vorgestellt haben. In Listenform sind darin die Qualitätsberichte von 1 645 Krankenhäusern aus dem Jahr 2014 ausgewertet, die Patienten in den Bereichen Mammachirurgie, Herzinfarkt, Schlaganfall, Cholezystektomie, Operation bei Femurfraktur und Ovariektomie behandelt haben.

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Einer der Autoren, Prof. Dr. med. Thomas Mansky von der Technischen Universität Berlin, fasste die Ergebnisse dieser Auswertung bei der Vorstellung des Monitors zusammen: „Die fachlich konsentierten Anforderungen und die Versorgungswirklichkeit klaffen auseinander“, sagte er. Als Beispiel nannte er die Bereiche Herzinfarkt und Mammachirurgie. „Nach den Leitlinien sollte ein Herzinfarktpatient nach 60 Minuten versorgt sein“, sagte Mansky. „Das geht aber nur, wenn das Krankenhaus entsprechend ausgerüstet ist und ein Herzkatheterlabor vorhält.“ Ein Viertel der Kliniken versorge jedoch weniger als 34 Fälle pro Jahr. Da sei es nicht ganz einfach, diese Strukturen vorzuhalten. Diese Kliniken hätten auch die Spezialisten nicht, die man für die Behandlung von Herzinfarktpatienten brauche.

„Etwas mehr als die Hälfte der Kliniken, die Herzinfarktpatienten versorgen, haben am Standort ein Herzkatheterlabor mit durchgängiger Bereitschaft. 40 Prozent der Kliniken haben ein solches Labor jedoch nicht“, erklärte Mansky. In kleinen Kliniken liege dieser Anteil sogar bei 80 Prozent. Dennoch seien in diesen Kliniken im Jahr 2014 hochgerechnet knapp 22 000 Herzinfarkte behandelt worden, also etwa jeder zehnte Herzinfarktpatient. „Wir haben keinen Mangel an Herzkatheterlabors, wir haben sogar eine Überversorgung“, betonte Mansky. „Doch die Patienten landen nicht dort, wo diese Plätze sind.“

Ähnliches gelte in der Mammachirurgie. „OnkoZert empfiehlt mindestens 100 Erstbehandlungen pro Jahr und mindestens 50 pro Operateur“, fuhr Mansky fort. Die Versorgungswirklichkeit sehe jedoch ganz anders aus. Denn die Hälfte der Kliniken liege unterhalb dieses Wertes. Ein Viertel aller Kliniken, die im Jahr 2014 mamma-chirurgische Eingriffe durchführten, hätte sogar weniger als acht Fälle behandelt. „Es gibt Handlungsbedarf hinsichtlich einer Leistungskonzentrationen in den entsprechend ausgestatteten Kliniken“, fasste er zusammen. „Das würde sofort qualitätsverbessernd wirken. Dazu braucht man keine langen Gutachten.“

Dieser Meinung sind auch die Krankenkassen. „Deutschland hat im internationalen Vergleich zu viele Krankenhäuser und zu viele Betten“, erklärte Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Leber nennt medizinische und finanzielle Gründe, die aus seiner Sicht insbesondere für eine Schließung kleiner, nicht spezialisierter Krankenhäuser sprechen: „‚Übung macht den Meister‘ ist ein Universalgesetz. Die Behandlung wird besser, wenn sie nicht als Gelegenheitsversorgung erfolgt.“ Durch konsequentere Einhaltung von Mindestmengen könne die Zahl patientengefährdender Situationen reduziert werden. Das gelte sowohl für elektive Eingriffe als auch für Notfälle. „Durch Schließung von kleinen Standorten kann eine Konsolidierung zum Wohle der Patienten erreicht werden“, betonte Leber. Kurzfristig sei durch die Schließung von Krankenhäusern mit zusätzlichen Ausgaben zu rechnen. Mittel- bis langfristig habe die Schließung von kleinen, nicht spezialisierten Krankenhäusern jedoch einen positiven finanziellen Effekt.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ist anderer Ansicht. „Die Grundannahme, die stationäre Versorgung der Zukunft müsse im Wesentlichen eine spezialisierte Versorgung sein, ist schlichtweg falsch. Sie hat mit der Realität des Versorgungsbedarfs vor allem vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung nichts zu tun“, betonte der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum, auf Anfrage des . Alleine durch die Schließung von Krankenhäusern werde es nicht weniger Patienten geben. Die Patienten müssten dann in den anderen Krankenhäusern mitversorgt werden. „Zu den von den Krankenkassen erhofften Einsparungen würde es also gar nicht kommen“, kritisierte Baum.

Erreiche eine Abteilung eines Krankenhauses nachweislich und dauerhaft keine akzeptable Qualität, dann sei es richtig, dass die Planungsbehörde die Zulassung entziehen könne. Abgesehen davon habe jede Klinik, die in einen Krankenhausplan aufgenommen sei, jedoch per se eine medizinische Berechtigung. „Sicherlich kann an mancher Stelle in Deutschland die Verteilung von Krankenhäusern noch optimiert werden“, so Baum. „Aber eine verantwortungsvolle und bedarfsgerechte Krankenhausplanung ist Aufgabe der Lände

„Durch die Schließung von Krankenhäusern wird es nicht weniger Patienten geben“ Georg Baum, Deutsche Krankenhausgesellschaft. Foto: DKG
„Durch die Schließung von Krankenhäusern wird es nicht weniger Patienten geben“ Georg Baum, Deutsche Krankenhausgesellschaft. Foto: DKG
r.“

In diesem Punkt zumindest sind sich Krankenhäuser und Krankenkassen einig. „Es muss Aufgabe der Planungsbehörden der Länder sein, die Patientensteuerung im stationären Bereich besser zu initiieren“, sagte der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch, bei der Vorstellung des Qualitätsmonitors. „Wir wünschen uns, dass die Planungsbehörden der Länder die im Qualitätsmonitor enthaltene Liste aktiv nutzen.“

Wie die Bundesländer die Liste nutzen werden, bleibt zunächst offen. In jedem Fall wurden in den Ländern bereits zahlreiche Krankenhausbetten abgebaut. Dem Statistischen Bundesamt zufolge gab es im Jahr 1991 in deutschen Krankenhäusern 665 565 Betten; im vergangenen Jahr waren es noch 499 351. Ganze Häuser aus dem Krankenhausplan zu nehmen, um auf diese Weise einen strukturierten Konzentrationsprozess einzuleiten, ist den Gesundheitsministerien der Länder allerdings nicht möglich. „Vielfach verbreitet ist leider die Meinung, ein Land könne im Rahmen der Krankenhausplanung ein Krankenhaus ‚mal so eben schließen‘. Das geht in Deutschland nicht“, erklärte der Sprecher des nordrhein-westfälischen Gesundheitsministeriums, Christoph Meinerz, gegenüber dem . An die rechtlichen Möglichkeiten einer Herausnahme eines bestehenden Plankrankenhauses aus dem Krankenhausplan wegen mangelnder Leistungsfähigkeit seien sehr hohe, bis zum Verfassungsrecht reichende Hürden geknüpft. Stattdessen könne ein Bundesland Kooperationen zwischen Krankenhäusern gezielt fördern, zum Beispiel Kooperationen zwischen Universitätskliniken und kleineren Krankenhäusern. Nordrhein-Westfalen (NRW) fördere Telemedizinprojekte, durch die kleinere Häuser vom Spezialwissen der Unikliniken profitieren könnten.

„Eine Leistungskonzentration würde sofort qualitätsverbessernd wirken“ Thomas Mansky, Technische Universität Berlin. Foto: TU Berlin
„Eine Leistungskonzentration würde sofort qualitätsverbessernd wirken“ Thomas Mansky, Technische Universität Berlin. Foto: TU Berlin

„Krankenhäuser genießen in Deutschland einen hohen Schutz durch die Berufsfreiheit aus Artikel 12 des Grundgesetzes“, erklärte auch Jochen Metzner, Referatsleiter Krankenhausversorgung im hessischen Sozialministerium. „Daher gab es in der Vergangenheit kaum Schließungen, wenn sie nicht freiwillig erfolgten.“ Den Planungsbehörden sind deshalb bisher weitgehend die Hände gebunden, nicht mehr bedarfsnotwendige Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan herauszunehmen. „Hier bietet der Strukturfonds nunmehr eine Möglichkeit, eine Schließung über zusätzliche Finanzmittel schmackhaft zu machen“, so Metzner.

Das zum Jahresbeginn in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) setzt verschiedene Anreize, um eine Spezialisierung zu fördern beziehungsweise um Krankenhäuser, die nicht mehr als bedarfsnotwendig betrachtet werden, zu schließen. So können Krankenkassen und Krankenhäuser Zuschläge für Krankenhäuser vereinbaren, die „besondere Aufgaben“ übernehmen, zum Beispiel Tumorzentren oder geriatrische Zentren. Was genau „besondere Aufgaben“ sind, sollten die DKG, der GKV-Spitzenverband und der PKV-Verband definieren. Da sie sich nicht einigen konnten, wird in Kürze das Schiedsamt entscheiden.

Aus dem angesprochenen Strukturfonds steht jedem Bundesland eine bestimmte Summe zur Verfügung, mit der Krankenhäuser geschlossen oder in andere Versorgungseinrichtungen umgewandelt werden können. In NRW sind es 210 Millionen Euro. Die Krankenhausträger können Anträge auf eine Förderung stellen. In NRW haben dies bislang 50 Träger getan, wie Christoph Meinerz erklärte. Das Gesundheitsministerium müsse sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen einigen, welche Träger Geld aus dem Fonds erhalten. Bis zum 31. Juli 2017 kann das Land Anträge beim Bundesversicherungsamt (BVA) stellen, das den Fonds verwaltet. Die Anträge sollen erst bewilligt werden, wenn das BVA die Gelder überwiesen hat.

Die Debatte, ob es in Deutschland zu viele Krankenhäuser gibt oder nicht, wird auch im kommenden Jahr weitergehen. Klar scheint: Die deutsche Krankenhauslandschaft wird sich auch unter dem Einfluss des KHSG nur sehr langsam verändern.

Falk Osterloh

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