MEDIZIN: Originalarbeit

EDV-gestützte Frühwarnsysteme bei akuter Nierenschädigung

Eine systematische Übersichtsarbeit

Electronic alerts for acute kidney injury—a systematic review

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(1-2): 1-8; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0001

Haase, Michael; Kribben, Andreas; Zidek, Walter; Floege, Jürgen; Albert, Christian; Isermann, Berend; Robra, Bernt-Peter; Haase-Fielitz, Anja

Hintergrund: Die akute Nierenschädigung („acute kidney injury“, AKI) verläuft bei verzögerter Diagnosestellung und Untertherapie oft komplikationsreich. EDV-gestützte AKI-Frühwarnsysteme sollen behandelnde Ärzte bei Diagnose und Maßnahmen unterstützen. Zu ihren Effekten besteht jedoch eine inkonsistente Datenlage.

Methode: Den PRISMA-Empfehlungen für systematische Literaturrecherche folgend wurden relevante Artikel in PubMed, Scopus und Web of Science identifiziert. Jede Studie wurde hinsichtlich der Merkmale und Effekte EDV-gestützter AKI-Frühwarnsysteme auf Prozessindikatoren und klinische Endpunkte durch zwei unabhängige Autoren untersucht.

Ergebnisse: 16 Studien mit 32 842 Patienten wurden identifiziert. Die Inzidenz der akuten Nierenschädigung lag bei 8,5 %, die Krankenhausletalität bei 22,8 %. 15 AKI-Frühwarnsysteme operierten krankenhausweit. Die Alarmierung wurde bei 13 von 15 Studien unter Verweis auf konkrete Behandlungsempfehlungen ausgelöst. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte – ohne Unterbreitung von Behandlungsempfehlungen – keine patientenrelevanten Vorteile. In kontrollierten, nichtrandomisierten Studien war in der Alarmierungsgruppe die Verknüpfung des AKI-Frühwarnsystems mit konkreten Behandlungsempfehlungen mit häufigerer Umsetzung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, geringerem Nierenfunktionsverlust und reduzierter Krankenhausletalität beziehungsweise nachbeobachteter Letalität im Vergleich zur Kontrollgruppe verbunden.

Schlussfolgerung: In nichtrandomisierten, kontrollierten Studien zu AKI-Frühwarnsystemen gibt es Hinweise auf verbesserte Versorgungsprozesse und Behandlungsergebnisse für Patienten mit akuter Nierenschädigung, wenn das Frühwarnsystem mit Behandlungsempfehlungen verknüpft war. Die Übersichtsarbeit ist durch die geringe Anzahl randomisierter Studien und die Variationsbreite berichteter Endpunkte evaluierter Studien limitiert.

Etwa jeder zehnte stationär behandelte Patient entwickelt eine akute Nierenschädigung („acute kidney injury“, AKI) (1, 2). Sawhney et al. (1) berichteten bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz sogar eine Inzidenz von 17,6 %. Die akute Nierenschädigung schmälert die Behandlungsergebnisse der primär behandelnden Fachabteilung und ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine mehrfach erhöhte Krankenhausletalität (Hazard Ratio 1,4–15,4; 13–41 % der Fälle) (14). Eine typische und schwerwiegende Langzeitfolge ist die Entwicklung oder das Fortschreiten einer chronischen Niereninsuffizienz in circa 10–20 % der Fälle (4, 5). Die akute Nierenschädigung weist eine höhere Inzidenz und eine höhere Komplikationsrate auf als der Myokardinfarkt (6).

Die Diagnose wird anhand

  • eines definierten Anstiegs des Serumkreatinins (> 50 % vom Vorwert innerhalb von maximal 7 Tagen beziehungsweise > 0,3 mg/dL [> 26,4 µmol/L] innerhalb von maximal 2 Tagen oder auf > 4,0 mg/dL [> 354 µmol/L]).
  • und/oder einer Verminderung der Diurese (< 0,5 mL/kg KG/h über 6 Stunden)
  • und/oder einer Einleitung einer akuten Nierenersatztherapie

gestellt (7).

Die Stadieneinteilung der akuten Nierenschädigung wird in Tabelle 1 beschrieben. Als häufigste Auslöser der akuten Nierenschädigung gelten Sepsis, komplexe chirurgische Eingriffe, Nephrotoxine, Hypovolämie, kardiale Dekompensation sowie Harnstau (8). Als wirksame Gegenmaßnahmen werden Frühdiagnose und die rasche, multifaktorielle Maßnahmeneinleitung empfohlen (Tabelle 1), um auslösende und unterhaltende nierenschädliche Faktoren frühzeitig zu identifizieren und optimale Bedingungen für eine vollständige oder weitgehende Nierenerholung zu schaffen (7).

Stadien der akuten Nierenschädigung und Maßnahmen
Tabelle 1
Stadien der akuten Nierenschädigung und Maßnahmen

Die Dauer der akuten Nierenschädigung bestimmt maßgeblich das Patientenüberleben (AKI-Stadium 1 < 2 Tage: Mortalität 13,7/100 Personenjahre versus AKI-Stadium 3 > 7 Tage: Mortalität 43,8/100 Personenjahre) (9). Wird die Diagnose verzögert gestellt und eine insuffiziente Versorgung eingeleitet, stellte dies einen unabhängigen Risikofaktor (Odds Ratio 1,45; 95-%-Konfidenzintervall: [1,04–2,039]) für eine erhöhte Krankenhausletalität dar (10). Eine optimierte Versorgung senkte die Entwicklung höherer Stadien der akuten Nierenschädigung um circa 50 % und die Krankenhausletalität um circa 20 % (11).

EDV-gestützte Alarm- beziehungsweise Frühwarnsysteme sollen eine frühere Detektion der akuten Nierenschädigung ermöglichen. Das Prinzip eines AKI-Frühwarnsystems ist in Grafik 1 abgebildet. Einzelarbeiten oder narrative Reviews fanden zum Teil patientenrelevante Vorteile (12, 13), zum Teil nicht (14). Es ist unklar, ob einheitliche Alarmtrigger verwendet wurden und inwieweit sich das Alarmsignal mit konkreten Behandlungsempfehlungen an die Empfänger richtete.

Prinzip eines EDV-gestützten Fru&#776;hwarnsystems für die akute Nierenschädigung
Grafik 1
Prinzip eines EDV-gestützten Frühwarnsystems für die akute Nierenschädigung

Vor diesem Hintergrund führten die Autoren eine systematische Literaturrecherche zum gegenwärtigen Erkenntnisstand über AKI-Frühwarnsysteme durch. Dabei ging es vor allem um Charakteristika von AKI-Frühwarnsystemen inklusive Auslöser, Art, Botschaft und Empfänger des Alarmierungsprozesses sowie um Effekte der AKI-Frühwarnsysteme auf Prozessindikatoren und patientenrelevante Endpunkte.

Methoden

Studiendesign

Zur Klärung dieser Fragen wurden in der vorliegenden Übersichtsarbeit die Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche entsprechend den Empfehlungen des PRISMA-Statements zusammengefasst (15). Das Studienprotokoll wurde registriert (www.crd.york.ac.uk/prospero,CRD42016041510, search keyword: „alert“). Zwei Autoren (C. A., M. H.) führten unabhängig voneinander Studienidentifikation, -screening, -selektion und Datenextraktion durch. Bestand dabei Uneinigkeit, wurde diese nach Diskussion im Konsens oder durch Entscheidung eines weiteren Autors (A. H.-F.) geklärt.

Literatursuche

Eine Zusammenfassung der Suchstrategie, verwendeter Suchbegriffe, extrahierter Daten und Endpunkte ist im Kasten dargestellt (ausführlicher dazu eKasten 1 und 2). Zur Identifizierung entsprechender Studien wurden unabhängig vom Publikationstyp beziehungsweise -status und ohne zeitliche Limitierung die Datenbanken PubMed/MEDLINE, Scopus und Web of Science eingesetzt. Weiterhin wurden der Thematik der Übersichtsarbeit zuzuordnende Fachzeitschriften, wie zum Beispiel The New England Journal of Medicine, The Lancet und Journal of the American Medical Association, (Clinical) Journal of the American Society of Nephrology, Clinical Kidney Journal und Tagungsberichte (Abstracts), regelmäßig gescreent, Studienregister
(clinicaltrials.gov, Deutsches Register klinischer Studien) nach unveröffentlichten Studien durchsucht und Leseempfehlungen von Experten auf dem Gebiet beachtet (Stand: 20. Mai 2016).

Zusammenfassung der Suchkriterien, extrahierten Daten und Endpunkte
Kasten
Zusammenfassung der Suchkriterien, extrahierten Daten und Endpunkte
Literaturdatenbanken, Suchbegriffe und Literatursuche
eKasten 1
Literaturdatenbanken, Suchbegriffe und Literatursuche

Studienselektion

Die Einschlusskriterien der Studie waren:

  • Patientenkollektiv: stationär behandelte Patienten
  • Intervention: elektronisches Frühwarnsystem zur Erkennung von Patienten mit akuter Nierenschädigung (stationär oder ambulant erworben)
  • berichtete Endpunkte: Charakteristika der Frühwarnsysteme inklusive Trigger für den AKI-Alarm, Art und Adressierung des Alarmierungsprozesses und Verknüpfung des Alarmsignals mit Behandlungsempfehlungen sowie gegebenenfalls Effekte der AKI-Frühwarnsysteme auf Prozessindikatoren und patientenrelevante Endpunkte
  • Studiendesign: (pseudo-)randomisierte Studien, Kohortenstudien.

Nicht berücksichtigt wurden Studien ohne elektronische Frühwarnsysteme für die akute Nierenschädigung.

Datenextraktion, Endpunkte, Studienqualität und -bias

In den Studien aufgeführte Alarmcharakteristika, Prozessindikatoren und patientenrelevante Endpunkte wurden unter Verwendung eines a priori entwickelten standardisierten Studiendokumentationsbogens extrahiert. Für jede Studie wurden die im eKasten 2 aufgeführten Daten und Endpunkte extrahiert. Nichtrandomisierte, kontrollierte Studien wurden hinsichtlich der Repräsentativität der Patientenpopulation, Vergleichbarkeit der Studiengruppen und Qualität der Endpunkterhebung (Newcastle-Ottawa-Skala [16]) sowie des Risikos für Bias der Studienergebnisse mit Hilfe des ACROBAT-NRSi tool (A Cochrane-Risk-Of-Bias Assessment-Tool of non-randomised studies of interven-tions, http://methods.cochrane.org/bias/assessing-risk-bias-included-studies) bewertet, randomisierte Studien hinsichtlich des berichteten Vorgehens bei der Randomisierung und Verblindung und der Beschreibung der Drop-out-Rate (Jadad-Skala [17]). Nach vorherrschender Lehrmeinung gilt ein Punktwert von < 3 Punkten auf der Jadad-Skala als deutlich eingeschränkte Studienqualität. Zwei Autoren (C. A., M. H.) führten unabhängig voneinander die Erhebung der Skalen-Punktwerte durch. Bestand bezüglich des Punktwertes Uneinigkeit, wurde diese nach Diskussion im Konsens oder durch Entscheidung eines weiteren Autors (A. H.-F.) geklärt. Die Studienqualität beziehungsweise das Verzerrungsrisiko des Studienergebnisses wurde nicht als Ausschlusskriterium herangezogen. Ergebnisse wurden in einer deskriptiven Analyse beschrieben. Eine Subgruppenanalyse in Bezug auf Effekte von Frühwarnsystemen wurde für die kontrollierten Studien geplant, in denen das Alarmsignal mit konkreten Behandlungsempfehlungen beziehungsweise mit fachspezifischer Mitbehandlung verknüpft wurde.

Extrahierte Daten und Endpunkte
eKasten 2
Extrahierte Daten und Endpunkte

Ergebnisse

Mit der angewandten Suchstrategie wurden 958 potenziell relevante Publikationen identifiziert, von denen nach Entfernung von mehrfach genannten Publikationen und Durchsicht von Titeln, Abstracts und Volltexten gemäß Ein-und Ausschlusskriterien 16 Primärpublikationen (Liste der ausgeschlossenen Literatur bei den Verfassern) in die Datenextraktion und Analyse eingingen (11, 12, 14, 1830) (Grafik 2). Hiervon wiesen 11 Studien eine Kontrollgruppe auf (11, 12, 14, 18, 19, 2123, 25, 29, 30), davon waren 9 nicht randomisiert und 2 randomisiert (14, 22). Die übrigen 5 Studien waren Beobachtungstudien. In der eTabelle 1a werden für jede dieser Studien Angaben zu Patienten, Studiendesign und -qualität sowie zum Risiko für Bias der berichteten Studien aufgeführt. Keine Studie erhielt privatwirtschaftliche Mittel. Die eingeschlossenen Studien berichteten Daten zu 32 842 Patienten mit akuter Nierenschädigung (davon 49 % weiblich), die durch ein EDV-gestütztes Frühwarnsystem erfasst wurden. Patienten mit chronischer Dialysepflicht wurden ausgeschlossen.

Flussdiagramm zum Studienselektions - prozess
Grafik 2
Flussdiagramm zum Studienselektions - prozess
Patienten, Studiendesign, -qualität und -bias
eTabelle 1a
Patienten, Studiendesign, -qualität und -bias

Tabelle 2 fasst Charakteristika der Patienten mit akuter Nierenschädigung zusammen. Es handelte sich um ein älteres Patientenkollektiv mit einer erheblichen Krankenhausletalität beziehungsweise nachbeobachteten Letalität (circa 23 %) (11, 12, 14, 20, 21, 23, 2628, 30), wohingegen die von im Vergleichszeitraum aufgenommenen Krankenhauspatienten bei circa 2 % lag (28). Die AKI-Inzidenz lag bei circa 9 %; bei fast der Hälfte der Patienten hatte sich ein mittleres bis schweres AKI-Stadium entwickelt (11, 20, 21, 2328, 30). Eine fachspezifisch-nephrologische, konsiliarische Mitbetreuung wurde im Rahmen der klinischen Routinebehandlung bei 12 % der Patienten mit akuter Nierenschädigung angefordert (11, 14, 21). Eine Nierenfunktionserholung wurde in drei Vierteln der Fälle berichtet (20, 21, 23, 26). Der AKI-Schweregrad war mit der Verweildauer im Krankenhaus assoziiert (11, 14, 21, 25, 27, 28, 30). Analog dazu stieg die stadienbezogene Krankenhausletalität beziehungsweise nachbeobachtete Letalität in etwa linear mit dem AKI-Stadium an (12, 20, 21, 2628).

Charakteristika der Patienten mit akuter Nierenschädigung
Tabelle 2
Charakteristika der Patienten mit akuter Nierenschädigung

Charakteristika EDV-gestützter Frühwarnsysteme für
akute Nierenschädigung

In der eTabelle 1b werden studienspezifische Angaben zur Funktionsweise und zu Effekten der berichteten AKI-Frühwarnsysteme aufgeführt. Ergebnisse zur Funktionsweise werden in der Grafik 3 zusammengefasst. Alle identifizierten Studien verwendeten zur Alarmauslösung einen definierten, überwiegend konsensgestützten Serumkreatinin-Anstieg (7, 31, 32). In einer Studie (23) wurde zur AKI-Detektion, zusätzlich zum Kreatinin-Anstieg, die Diurese-Verminderung registriert. 15 AKI-Frühwarnsysteme operierten krankenhausweit, eines war auf eine Intensivstation begrenzt (23). Der Alarm wurde zumeist vollautomatisch (11, 12, 14, 18, 20, 23, 2527, 29, 30), den Arbeitsablauf der behandelnden Stationsärzte nicht unterbrechend (nichtdisruptiv) (12, 14, 18, 2022, 25, 27, 29), zum Beispiel mittels Texthinweis im Laborprogramm oder E-Mail, und unter Verknüpfung mit konkreten Behandlungsempfehlungen beziehungsweise Einleitung einer fachspezifischen Mitbehandlung (11, 12, 18, 19, 2123, 2530) ausgelöst (Grafik 3). Das Alarmsignal wurde an die behandelnden Ärzte weitergegeben, zum Teil zusätzlich an den Krankenhaus- beziehungsweise Stationsapotheker (14, 22) und an für AKI-Behandlung spezialisierte Ärzte, wie zum Beispiel Nephrologen (25) oder speziell ausgebildete Internisten (29).

Typische Charakteristika von AKI-Frühwarnsystemen
Grafik 3
Typische Charakteristika von AKI-Frühwarnsystemen
Funktionsweise und Effekte der berichteten AKI-Frühwarnsysteme
eTabelle 1b
Funktionsweise und Effekte der berichteten AKI-Frühwarnsysteme

Prozessindikatoren und patientenrelevante Effekte
EDV-gestützter Frühwarnsysteme in kontrollierten Studien

Die beiden randomisierten Studien (14, 22) wiesen einen Punktwert von 3,5 (3,04,0) von maximal 5 Punkten (Jadad-Skala [17]) auf. Eine randomisierte Studie berichtete keine patientenrelevanten Endpunkte, sondern ausschließlich Prozessindikatoren, wie Anpassung der Medikation bei akuter Nierenschädigung, wofür keine Gruppenunterschiede nachweisbar waren (22). Die andere randomisierte Studie gab keine Behandlungsempfehlungen an die Stationsärzte, blieb ohne Einfluss auf den Versorgungsstatus von Patienten mit akuter Nierenschädigung und fand keine Unterschiede für die Patienten mit akuter Nierenersatztherapie und für die Krankenhausletalität beziehungsweise nachbeobachtete Letalität oder sonstige patientenrelevante Endpunkte, wie zum Beispiel Verweildauer im Krankenhaus (14).

Nichtrandomisierte Studien wiesen einen Punktwert von 6 (47) von maximal 9 Punkten auf (Newcastle-Ottawa-Skala [16]). Das Risiko für Bias war in den nichtrandomisierten Studien moderat, außer bei Gulliford et al. (kritisch, [29]) und Kolhe et al. (niedrig, [30]). In 10 der 11 kontrollierten Studien wurde das AKI-Alarmsignal mit konkreten Behandlungsempfehlungen an die Stationsärzte verknüpft oder eine fachspezifische Mitbehandlung durchgeführt (11, 12, 18, 19, 2123, 25, 29, 30). In 7 der 8 kontrollierten Studien mit AKI-Frühwarnsystem und verknüpften Behandlungsempfehlungen, die Prozessindikatoren berichteten (11, 12, 18, 19, 23, 29, 30), wurde in der Alarmierungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe häufiger eine Nierensonographie durchgeführt, früher die Verabreichung nephrotoxischer Medikamente beendet oder der Flüssigkeitsstatus optimiert (Grafik 4). Weiterhin führten AKI-Frühwarnsysteme mit konkreten Behandlungsempfehlungen in der Alarmierungsgruppe zu einer besseren Nierenfunktion in allen Studien, die diesen Endpunkt berichteten (11, 18, 23, 30), wobei bezüglich der Definition von Nierenfunktionsverbesserung eine erhebliche Variabilität vorlag und die Rate der Nierenersatztherapie nur in einer Studie niedriger (12) und in 3 Studien unverändert (23, 25, 30) war. Die Krankenhausletalität oder nachbeobachtete Letalität war in der AKI-Alarmierungsgruppe mit konkreten Behandlungsempfehlungen in 4 Studien im Vergleich zur Kontrollgruppe vermindert (11, 21, 29, 30) – davon in 3 Studien statistisch signifikant (11, 21, 30), in 1 Studie von 44 % auf 25 % ohne Angabe der statistischen Signifikanz zurückgegangen (30) – und in 3 Studien unverändert (18, 23, 25). Darüber hinaus berichtete eine Studie über eine gesenkte Krankenhausletalität in der Alarmierungs- versus Kontrollgruppe, wenn ein medizinisches Notfallteam aufgrund von bedrohlichen Vitalparameterveränderungen am Patientenbett innerhalb von maximal 24 Stunden nach AKI-Diagnose einbezogen wurde (12). Von den beiden identifizierten randomisierten Studien (14, 22) erhob nur eine (14) patientenrelevante Endpunkte und zeigte – ohne Unterbreitung von Behandlungsempfehlungen – keine patientenrelevanten Vorteile für ein Frühwarnsystem bei Patienten mit akuter Nierenschädigung.

Effekt von AKI-Frühwarnsystemen mit verknu&#776;pften konkreten Behandlungsempfehlungen auf Prozessindikatoren in kontrollierten, nichtrandomisierten Studien
Grafik 4
Effekt von AKI-Frühwarnsystemen mit verknüpften konkreten Behandlungsempfehlungen auf Prozessindikatoren in kontrollierten, nichtrandomisierten Studien

Diskussion

In einer systematischen Literaturrecherche identifizierten wir 16 Studien, die EDV-gestützte Frühwarnsysteme zur Detektion der akuten Nierenschädigung untersuchten. Diese Frühwarnsysteme erfassten 32 842 Patienten mit einer akuten Nierenschädigung. Sie operierten zumeist vollautomatisch und nichtdisruptiv und nutzten als Trigger für die Alarmauslösung einen definierten Serum-Kreatinin-Anstieg. Die kontrollierten nichtrandomisierten Studien waren häufig mit konkreten Behandlungsempfehlungen an die behandelnden Stationsärzte oder mit der Einleitung einer fachspezifischen Mitbehandlung verknüpft. In diesen Studien gab es in der Alarmierungsgruppe Hinweise auf eine vermehrte Einleitung nephroprotektiver Maßnahmen, einen milderen Verlauf der akuten Nierenschädigung und eine niedrigere Krankenhausletalität beziehungsweise nachbeobachtete Letalität im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Ergebniszuverlässigkeit der vorliegenden nichtrandomisierten, kontrollierten Studien war als niedrig bis mittel einzustufen, vor allem aufgrund einer eingeschränkten Berichterstattungsqualität.

Während eines Krankenhausaufenthaltes verstorbene Patienten mit zuvor schwerer akuter Nierenschädigung wurden in weniger als 50 % der Fälle ausreichend versorgt, was Laboruntersuchungen und bildgebende Untersuchungen zur Ursachenidentifikation sowie die Einleitung therapeutischer Maßnahmen anbelangt (33). In einer anderen Studie wurde bei 7 % der Patienten mit akuter Nierenschädigung eine Nierensonographie durchgeführt und in fast allen Fällen die medikamentöse Therapie mit Nephrotoxinen, wie nichtsteroidale Entzündungshemmer, Kontrastmittel oder Aminoglykosiden, fortgeführt (14). Eine Querschnittstudie mit mehr als zwei Millionen untersuchten Patienten zeigte, dass die akute Nierenschädigung bei circa 25 % der Betroffenen erkannt und behandelt wurde, wobei sich eine verzögerte Diagnosestellung als unabhängiger Risikofaktor für die Krankenhausletalität herausstellte (10). Als protektiver Faktor wurde die fachspezifische Mitbetreuung beschrieben (10).

Frühwarnsysteme wurden bislang bei Patienten mit Nierenerkrankungen vor allem angewendet, um Medikationsprobleme zu erkennen (34), wobei die Akzeptanz von Medikamentenwarnsystemen limitiert ist, wenn diese nicht mit konkreten Behandlungsempfehlungen verbunden sind (35). Thomas et al. (25) berichteten, dass für 229 Patienten aus einer Kohorte von 251 stationär behandelten Patienten, bei denen eine akute Nierenschädigung über ein Frühwarnsystem detektiert wurde, fachspezifische Empfehlungen für eine Medikamentenintervention vorlagen. Der Nutzen eines Medikamentenfrühwarnsystems, um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden, war am größten, wenn geeignete Maßnahmen konkret benannt waren (36). Eine Maßnahme zur Vermeidung einer Alarmermüdung könnte sein, dass der Pharmakologe oder Apotheker die Kausalität eines bestimmten Medikaments zu einem Nierenereignis überprüft (36). Die Nutzung und der Nutzen von Frühwarnsystemen sollten dabei regelmäßig überprüft und eine Rückinformation an alle beteiligten Akteure gegeben werden. Seit 2015 wurden an britischen Krankenhäusern elektronische Frühwarnsysteme für die akute Nierenschädigung eingeführt. Abschließende Ergebnisse dieses flächendeckenden Eingriffs in die Patientenversorgung liegen noch nicht vor. Der Handlungsbedarf, der Ausbildung einer chronischen Niereninsuffizienz entgegenzuwirken (40 % der Patienten mit unerkannter akuter Nierenschädigung versus 15 % der Patienten mit erkannter akuter Nierenschädigung [37]), scheint aber prinzipiell gegeben zu sein.

Diese Übersichtsarbeit fasst Daten zur Epidemiologie und zum Versorgungsstand von stationär behandelten Patienten mit akuter Nierenschädigung zusammen, überwiegend aus Großbritannien aber auch aus den USA und aus Belgien. Sie gibt einen Überblick zum Entwicklungsstand, zur Datenlage und Studienqualität von AKI-Frühwarnsystemen. Die Daten zeigen, dass es sich um ein älteres Patientenkollektiv handelt und circa 90 % aller betroffenen Patienten nicht fachspezifisch behandelt werden. Es gibt eine hohe Varianz in der Umsetzung von Frühwarnsystemen (Triggergrenze, Vorwert, Überschreiten eines Mindestwertes, Empfänger, Invasivität der Alarmübermittlung, Detailliertheit des Verweises auf Behandlungsmaßnahmen) und Lücken im Qualitätsstandard, in der Bias-Kontrolle und im Evidenzgrad der berichtenden Studien. Die Empfehlung in einem kürzlich publizierten Konsenspapier der „Acute Dialysis Quality Initiative“, AKI-Frühwarnsysteme mit kontext-spezifischen Behandlungsempfehlungen zu verknüpfen (38), wird durch die Ergebnisse dieser Arbeit gestützt. Die hier erstmals vorgenommene kritische Wertung vorhandener Studienqualität und Darstellung der Studienergebnisse zu Hintergrund, technischen Details, Behandlungsempfehlungen und Endpunkten von AKI-Frühwarnsystemen kann sich bei der Planung weiterer Studien und der Beurteilung der Übertragbarkeit und lokalen Einrichtung von AKI-Frühwarnsystemen als nützlich erweisen.

Limitationen

Die Aussagekraft dieser Arbeit ist durch zum Teil kleine Fallzahlen in den identifizierten Einzelstudien, eine geringe Anzahl randomisierter Studien, einen zu beachtenden Ergebnisbias und die erhebliche Variationsbreite der berichteten Endpunkte limitiert. Die Beschränkung der Einzelstudien vor allem auf Serum-Kreatinin als Alarmauslöser beruht auf seiner klinischen Anwendung als Diagnosekriterium der akuten Nierenschädigung, wobei die Anwendung neuer renaler Biomarker im Rahmen eines AKI-Frühwarnsystems möglich erscheint. Aus keiner der identifizierten Studien ergaben sich Vorgaben zur Frequenz der Kreatinin-Bestimmung. Insofern handelt es sich bei den Studien um Untersuchungen unter realen Bedingungen. Belastbare Hinweise für eine eingeschränkte Übertragbarkeit der Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit auf die deutschen Verhältnisse liegen den Autoren nicht vor. Ein individuell randomisiertes Design für die Überprüfung von Effekten von AKI-Frühwarnsystemen wird durch potenzielle Übertragungseffekte zwischen Interventions- und Kontrollgruppe erschwert. „Vorher-Nachher“-Studien mit gut geplanter Patienten- und Maßnahmencharakterisierung und vor allem cluster-randomisierte Studien könnten belastbare Aussagen treffen. Bei der Planung diesbezüglicher Studien wird die Rolle der chronischen Niereninsuffizienz als Risikofaktor für eine akute Nierenschädigung zu beachten sein.

Auf der Grundlage der geschilderten Datenlage und unserer Studienbefunde erscheint die Einrichtung von Frühwarnsystemen für die akute Nierenschädigung machbar und aussichtsreich zu sein. Die Überprüfung ihres Kosten-Nutzen-Effekts ist angezeigt.

Interessenkonflikt

Dr. Haase-Fielitz erhielt Drittmittelförderung durch die B. Braun-Stiftung.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 7. 2016, revidierte Fassung angenommen: 10. 10. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Anja Haase-Fielitz
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie
Otto-von-Guericke Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
anja.haase-fielitz@med.ovgu.de

Zitierweise
Haase M, Kribben A, Zidek W, Floege J, Albert C, Isermann B, Robra BP, Haase-Fielitz A: Electronic alerts for acute kidney injury—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 1–8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0001

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKästen, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0001 oder über QR-Code

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Prodekanat für Forschung und Wissenschaft, Medizinische Hochschule Brandenburg an der Havel (MHB): Dr. rer. medic. Haase-Fielitz
Medizinische Fakultät, Otto-von-Guericke Universität (OvGU), Magdeburg; MVZ Diaverum, Potsdam; MHB: Prof. Dr. med. Haase
Universitätsklinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, OVGU Magdeburg: Dr. med. Albert
Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Kribben
Klinik für Nephrologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Berlin:
Prof. Dr. med. Zidek
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum RWTH Aachen: Prof. Dr. med. Floege
Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie, OVGU Magdeburg: Prof. Dr. med. Isermann
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie, OVGU Magdeburg: Prof. Dr. med. Robra,
Dr. rer. medic. Haase-Fielitz
Prinzip eines EDV-gestützten Fru&#776;hwarnsystems für die akute Nierenschädigung
Grafik 1
Prinzip eines EDV-gestützten Frühwarnsystems für die akute Nierenschädigung
Flussdiagramm zum Studienselektions - prozess
Grafik 2
Flussdiagramm zum Studienselektions - prozess
Typische Charakteristika von AKI-Frühwarnsystemen
Grafik 3
Typische Charakteristika von AKI-Frühwarnsystemen
Effekt von AKI-Frühwarnsystemen mit verknu&#776;pften konkreten Behandlungsempfehlungen auf Prozessindikatoren in kontrollierten, nichtrandomisierten Studien
Grafik 4
Effekt von AKI-Frühwarnsystemen mit verknüpften konkreten Behandlungsempfehlungen auf Prozessindikatoren in kontrollierten, nichtrandomisierten Studien
Zusammenfassung der Suchkriterien, extrahierten Daten und Endpunkte
Kasten
Zusammenfassung der Suchkriterien, extrahierten Daten und Endpunkte
Stadien der akuten Nierenschädigung und Maßnahmen
Tabelle 1
Stadien der akuten Nierenschädigung und Maßnahmen
Charakteristika der Patienten mit akuter Nierenschädigung
Tabelle 2
Charakteristika der Patienten mit akuter Nierenschädigung
Literaturdatenbanken, Suchbegriffe und Literatursuche
eKasten 1
Literaturdatenbanken, Suchbegriffe und Literatursuche
Extrahierte Daten und Endpunkte
eKasten 2
Extrahierte Daten und Endpunkte
Patienten, Studiendesign, -qualität und -bias
eTabelle 1a
Patienten, Studiendesign, -qualität und -bias
Funktionsweise und Effekte der berichteten AKI-Frühwarnsysteme
eTabelle 1b
Funktionsweise und Effekte der berichteten AKI-Frühwarnsysteme
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