POLITIK

Kommunale Krankenhäuser: Richter bejahen Sonderstellung

Dtsch Arztebl 2017; 114(1-2): A-10 / B-8 / C-8

Osterloh, Falk

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Im März hat der Bundesgerichtshof Kommunen erlaubt, ihre Krankenhäuser unter bestimmten Vorgaben finanziell zu unterstützen. In der nun veröffentlichten Urteilsbegründung wird die besondere Rolle kommunaler Häuser betont.

Der Bundesgerichtshof in Karlsruhe hat eine grundsätzliche Einschätzung zum Wesen kommunaler Krankenhäuser geliefert. Foto: dpa
Der Bundesgerichtshof in Karlsruhe hat eine grundsätzliche Einschätzung zum Wesen kommunaler Krankenhäuser geliefert. Foto: dpa

Seit Jahren streiten sich die Krankenhausträger über eine gerechte Finanzierung der einzelnen Trägerarten. Der Hintergrund ist, dass Kommunen ihre Krankenhäuser mit staatlichen Beihilfen unterstützen, während private und freigemeinnützige Häuser kein Geld vom Staat erhalten. Gegen diese Praktik haben die privaten Krankenhausträger vor dem Bundesgerichtshof (BGH) geklagt, konkret gegen den Landkreis Calw. Dort hatte der Kreistag im Jahr 2008 mit einem sogenannten Betrauungsakt die beiden Krankenhäuser der Kreiskliniken Calw gGmbH damit beauftragt, medizinische Versorgungsleistungen und Notfalldienste als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse durchzuführen. Fünfeinhalb Jahre später, im Jahr 2013, wiederholte er diesen Vorgang.

Kurz nach dem ersten Betrauungsakt gerieten die Kreiskliniken Calw in rote Zahlen: 2010 wies der Jahresabschluss einen Fehlbetrag von gut 560 000 Euro auf, 2011 von etwa 3,5 Millionen Euro und 2012 von etwa 6,2 Millionen Euro. Im Dezember desselben Jahres fasste der Kreistag den Entschluss, die Fehlbeträge auszugleichen. Bereits ab dem Jahr 2010 übernahm der Landkreis zudem Ausfallbürgschaften zur Absicherung von Darlehen, die die Kreiskliniken Calw zur Finanzierung von Investitionsmaßnahmen aufgenommen hatten oder noch aufnehmen wollten. Sie lagen teils in zweistelliger Millionenhöhe. Schließlich gewährte der Landkreis den Kreiskliniken in den Jahren 2011 und 2012 Investitionszuschüsse in fünfstelliger Höhe.

Geld von reichen Kommunen

Ein solcher Vorgang ist in Deutschland nicht unüblich. Oftmals unterstützen vor allem reiche Kommunen ihre Krankenhäuser. „Je reicher die Kommune ist, desto unwirtschaftlicher ist oft das Krankenhaus“, erklärte Dr. med. Sebastian Krolop von Philips Healthcare im Jahr 2015 bei der Vorstellung des Krankenhaus Rating Reports. Denn die reichen Kommunen seien viel eher in der Lage, ein unwirtschaftliches Krankenhaus zu subventionieren, um es nicht schließen oder umstrukturieren zu müssen.

Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK) nahm den Vorgang in Calw zum Anlass, um eine Musterklage zu erheben. Vor dem Landgericht Tübingen wollte der Verband erreichen, dass es dem Landkreis verboten wird, die Jahresverluste auszugleichen, Bürgschaften zu übernehmen und Investitionszuschüsse zu gewähren. Denn dies sei eine Wettbewerbsverzerrung – schließlich erhielten private und freigemeinnützige Träger keine Ausgleichszahlungen vom Staat, wenn sie in rote Zahlen rutschen.

Bei seiner Klage berief sich der BDPK auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV), in dem unter anderem die Wettbewerbsregeln innerhalb des europäischen Binnenmarkt geregelt werden. Demnach entscheidet die Europäische Kommission, in welchen Fällen staatliche Beihilfen mit dem europäischen Binnenmarkt unvereinbar sind. Damit die Kommission diese Entscheidung treffen kann, müssen die Mitgliedstaaten sie darüber unterrichten, wenn sie staatliche Beihilfen gewähren wollen. Die Klage des BDPK richtete sich dagegen, dass der Landkreis Calw dies nicht getan hatte.

In erster Instanz wurde die Klage vom Landgericht Tübingen abgewiesen. Auch die Berufung vor dem Oberlandesgericht Stuttgart blieb ohne Erfolg. So landete der Fall schließlich beim BGH, der bereits im März 2016 sein Urteil sprach, die detaillierte Urteilsbegründung jedoch erst vor kurzem veröffentlichte (Aktenzeichen I ZR 263/14). Neben einer Beurteilung des konkreten Falls lieferte der BGH dabei auch eine grundsätzliche Einschätzung zum Wesen kommunaler Krankenhäuser.

Das Kreiskrankenhaus Nagold besteht seit dem Jahr 1977. Heute arbeiten hier etwa 500 Menschen. Foto: dpa
Das Kreiskrankenhaus Nagold besteht seit dem Jahr 1977. Heute arbeiten hier etwa 500 Menschen. Foto: dpa

Der BGH stellt zunächst fest, dass staatliche Beihilfen zugunsten eines Unternehmens, das mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse betraut ist, von den beihilferechtlichen Regeln und insbesondere von der Pflicht zur Notifizierung, also zur Anzeige bei der Europäischen Kommission, freigestellt werden können. „Bei der Beurteilung der Frage, welche Arten von Leistungen als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse anzusehen sind, verfügen die Mitgliedstaaten über einen weiten Ermessensspielraum“, heißt es in der Urteilsbegründung. Das gelte insbesondere für die Organisationen des Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgung.

„Bei der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen handelt es sich um eine Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse“, stellt der BGH klar. Zugleich weist der Gerichtshof darauf hin, dass diese Aufgabe auch von freigemeinnützigen oder privaten Trägern erfüllt werden könne. „Sollen öffentliche Mittel selektiv nur bestimmten, insbesondere öffentlichen Krankenhäusern zugewendet werden, kann die für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse bestehende Ausnahme von der Notifizierungspflicht nur in Anspruch genommen werden, wenn diesen Krankenhäusern eine über die Tätigkeit der anderen Krankenhäuser hinausgehende besondere Aufgabe übertragen worden ist, die ohne die Gewährung eines finanziellen Ausgleichs nicht erfüllt würde.“ Die Frage ist: Gibt es diese Sonderstellung kommunaler Krankenhäuser?

Thomas Bulitz, Hauptgeschäftsführer des BDPK, bewertet das BGH-Urteil als „wichtigen Teilerfolg“. Foto: BDPK
Thomas Bulitz, Hauptgeschäftsführer des BDPK, bewertet das BGH-Urteil als „wichtigen Teilerfolg“. Foto: BDPK

Der BGH bejaht dies. Denn „wenn die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht durch andere Träger sichergestellt wird, sind die Landkreise und Stadtkreise verpflichtet, die nach dem Krankenhausplan notwendigen Krankenhäuser zu betreiben“. Konkretisiere sich der gesetzliche Sicherstellungsauftrag, seien sie, anders als die freigemeinnützigen und privaten Träger, auch zum Betrieb eines defizitär arbeitenden Krankenhauses verpflichtet, ohne es vollständig oder teilweise schließen zu dürfen. Dabei könnten die zur Verhinderung einer Versorgungslücke erforderlichen Kapazitäten nicht erst bei deren Eintritt geschaffen werden, sondern müssten permanent vorgehalten werden.

Die Subventionierung eines von der öffentlichen Hand betriebenen Krankenhauses aus kommunalen Haushaltsmitteln widerspreche zudem nicht dem gesetzlichen System der Krankenhausfinanzierung, betonen die Richter des BGH und nennen als Beispiel die Sicherstellungszuschläge. Zudem gebiete der Sicherstellungsauftrag der öffentlichen Hand die Durchführung auch nicht kostendeckender Behandlungen und die medizinische Versorgung der Bevölkerung in unwirtschaftlichen Bereichen. „Die gesetzlich vorgesehene duale Finanzierung ist daher keine abschließende Regelung, die staatliche Ausgleichsleistungen zur Aufrechterhaltung des Betriebs eines öffentlichen Krankenhauses ausschließt“, heißt es in der Urteilsbegründung.

Landrat Helmut Riegger sieht im Urteil des Bundesgerichtshofs ein „positives Signal“ für alle Krankenhäuser in öffentlicher Hand. Foto: Landratsamt Calw
Landrat Helmut Riegger sieht im Urteil des Bundesgerichtshofs ein „positives Signal“ für alle Krankenhäuser in öffentlicher Hand. Foto: Landratsamt Calw

„Die Parameter für die Ausgleichszahlungen“, fahren die Richter fort, „müssen aber so objektiv und transparent gefasst sein, dass dem begünstigten Unternehmen aus dem Ausgleich kein wirtschaftlicher Vorteil erwächst, der es gegenüber konkurrierenden Unternehmen begünstigt.“ Und diesem Punkt habe der Landkreis Calw in seinem ersten Betrauungsakt aus dem Jahr 2008 nicht genügt. Denn der Landkreis habe zum Ausgleich des Jahresfehlbetrags eine Zahlung geleistet, deren Höhe sich aus seinem Haushaltsplan ergeben habe. Angaben dazu, wie die Einnahmen und Ausgaben ermittelt werden, die voraussichtlich auf die Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse entfallen, hätten hingegen gefehlt. Diese müssten mit Hilfe einer doppelten Buchführung getrennt von den Tätigkeiten ausgewiesen werden, bei denen es sich nicht um Dienstleistungen von allgemeinen wirtschaftlichem Interesse handelt.

Neue Verhandlung

Den ersten Teil der Klage, der sich auf den Betrauungsakt aus dem Jahr 2008 bezieht, hat der BGH deshalb an das Oberlandesgericht Stuttgart zurückverwiesen, wo er in diesem Jahr erneut verhandelt werden wird. Der Betrauungsakt aus dem Jahr 2013 hingegen habe die notwendigen Informationen enthalten, befanden die Richter. Er war also von der Notifizierungspflicht freigestellt.

Der BDPK sieht in dem Urteil des Bundesgerichtshofs einen „wichtigen Teilerfolg“. Denn der BGH habe klargestellt, dass die Kommunen ihre Krankenhäuser nicht schrankenlos aus Steuergeldern subventionieren dürften. Und auch der Landkreis Calw ist mit dem Urteil zufrieden. „Zwar haben wir noch keine finale Entscheidung erringen können“, erklärte Landrat Helmut Riegger, „das Urteil des Bundesgerichtshofs ist aber ein positives Signal für alle Krankenhäuser in öffentlicher Hand.“

Falk Osterloh

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