ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2017Kulturelle Kompetenz: Verständigen heißt nicht Verstehen

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Kulturelle Kompetenz: Verständigen heißt nicht Verstehen

PP 16, Ausgabe Januar 2017, Seite 18

Gießelmann, Kathrin

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Missverständnisse mit Patienten aus anderen Ländern sorgen bei vielen Ärzten für Frustration. Kultursensible Kommunikation scheitert oft an mangelnder Selbstreflexion. Das Lehrangebot in der Aus-, Fort- und Weiterbildung muss sich anpassen.

Foto: picture alliance
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Der 16-jährige Malek* kam mit seiner türkisch-muslimischen Familie zum Arzt. Die Diagnose lautete Krebs – der Jugendliche habe nur noch wenige Monate zu leben. Die Eltern bestanden darauf, ihr Kind über die schwerwiegende Diagnose nicht aufzuklären. Ihre Entscheidung begründeten sie mit dem Islam und ihrer Tradition.

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„Diese Situation stellt den klassischen Fall eines interkulturellen Konflikts dar, wie er in der Literatur oft als Paradebeispiel angeführt wird“, erläutert Privatdozent Dr. med. Michael Knipper den realen Fall in einem Aufsatz (1). Der Verweis auf die „fremde“ Kultur stehe im Fokus. „Dabei spielen kulturelle wie auch sprachliche Barrieren zwar eine wichtige Rolle, dürfen aber nicht isoliert betrachtet werden“, sagt der Kovorsitzende des Ausschusses „Interkulturelle Kompetenz und Global Health“ der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Neben kulturellen und sprachlichen Barrieren betont er insbesondere strukturelle, soziale oder wirtschaftliche Aspekte, die die Kommunikation behindern. Das zeigen auch zwei ethnologische Forschungsarbeiten sowie die aktuelle Situation in Deutschland (2, 3). „Flüchtlinge ohne sicheren Aufenthaltsstatus erhalten hierzulande nach Asylbewerberleistungsgesetz längst nicht die Versorgung, die Menschen mit deutscher Staatsbürgerschaft zusteht“, gibt Niels-Jens Albrecht, Mediziner und Ethnologe in Hamburg im Gespräch mit dem DÄ zu bedenken.

„Medizinstudierende in Deutschland sollten sich genau wie in Großbritannien und Nordamerika schon in der Ausbildung mit interkultureller Kompetenz auseinandersetzen“, fordert Knipper. So steht es auch im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM, siehe Tabelle). Die ersten medizinischen Fakultäten berücksichtigen die neuen Lernziele bereits in der Ausbildung, wie eine Recherche des DÄ ergab. Umfangreiche Lehrangebote bieten derzeit unter anderem die Fakultäten in Gießen und Hamburg.

Angemessene Lösungen

Bereits seit 2004 haben Medizinstudierende in Gießen die Möglichkeit, im Wahlfach „Medizin und Migration“ den Umgang mit Situationen wie im Fall von Malek zu lernen. Welche Sorgen könnte seine Familie haben? Wie vermitteln Mediziner zwischen kontroversen Wertvorstellungen? „Stellt man die richtigen Fragen, zeigt sich eventuell ein ganz anderes Bild“, erklärt Knipper. Weder die Tradition noch der Glaube verbieten strikt, schlechte Diagnosen zu übermitteln. Eine Sorge der Angehörigen könnte die erwartete wenig empathische, direkte Art des Arztes gegenüber dem Kind sein. „Die Familie willigt vielleicht ein, wenn Ärzte zunächst Vertrauen aufbauen und eine behutsame, indirektere Form der Aufklärung vorschlagen.“ Auf Worte wie „Therapiebegrenzung“ oder „-abbruch“ sollte man dabei verzichten und stattdessen erklären, dass zwar keine kausale Therapie möglich ist, aber eine palliative Behandlung. Hier könnte tatsächlich der muslimische Glauben ins Spiel kommen, erklärt Knipper. Gott gegenüber sehen einige Muslime eine Verpflichtung, sich medizinisch behandeln zu lassen (4). Der Eindruck, dass eine Therapie begrenzt oder abgebrochen wird, könne daher Abwehr provozieren. Hilfreich sei auch der Beistand einer religiösen Vertrauensperson. „Ein Arzt kann einen Imam hinzuziehen oder den Patienten durch ein Gutachten eines islamischen Rechtsgelehrten beraten lassen, eine sogenannte Fatwa, rät Knipper. Ein Schema F, wie es sich viele Ärzte wünschen würden, gebe es nicht. Vor allem Studierende mit eigenem Migrationshintergrund bereicherten die Diskussionen bei der Suche nach geeigneten Lösungen, so die Erfahrung des Experten für Medizinischen Pluralismus.

Reflexion ist der erste Schritt

Eine Checkliste für den Umgang mit einem bosnischen, türkischen oder muslimischen Patienten wollen auch die Hamburger nicht bieten. „Genauso wenig wie wir Leitlinien für den typischen deutschen Patienten etablieren würden, denn Meier kann ganz anders ticken als Müller“, sagt Albrecht. Um auf kulturelle Barrieren zu stoßen, müssen Ärzte nicht zwangsläufig Menschen mit Migrationshintergrund begegnen, ist er sich sicher. „Verständigungsprobleme treten auch auf, wenn sie einen Arzt aus der Großstadt auf die Schwäbische Alb schicken.“ Schon hier gibt es Quellen für Missverständnisse abseits der sprachlichen Barrieren. Zusammen mit Dr. med. Claudia Mews, der Leiterin des Ausschusses „Interkulturelle Kompetenz und Global Health“ der GMA hat Albrecht 2012 daher das Wahlpflichtfach „Interkulturelle Kompetenz und internationale Medizin“ (intermed) in Hamburg ins Leben gerufen. Statt einer Checkliste haben sie eine Art Kommunikationsleitfaden zur Orientierung konzipiert. „Dafür haben wir migrationssensible Aspekte im üblichen Anamnesebogen ergänzt“, berichtet Albrecht (siehe Kasten). Diese wenden die Studierenden individuell in der Praxis an, wenn sie im Rahmen des Wahlfachs ihre Hospitation absolvieren. Dafür kooperiert intermed mit niedergelassenen Ärzten und Stadtteilkrankenhäusern, die einen großen Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund behandeln. „Mit diesem Training lernen die Studierenden eine kultursensible und empathische Kommunikation. Sie lernen, den Patienten zuzuhören und Schubladendenken abzulegen“, bekräftigt Albrecht. Wichtig sei, dass die angehenden Ärzte zunächst ihre eigene medizinische Sozialisation, berufliche Rollenvorstellungen und kulturelle Normen reflektieren, ergänzt Dr. phil. Houda Hallal vom Studiendekanat der Medizinischen Fakultät der Universität Köln. „Die Studierenden müssten sich vorherrschenden Denkmustern bewusst sein und daraus einen selbstkritischen und interkulturell sensibilisierten Habitus etablieren – auch gegenüber ihren ärztlichen Rollenvorbildern“, erklärt Hallal eines der zentralen Ziele einer diversitätssensiblen Lehre. Ohne diesen initialen Schritt läuft jede Arzt-Patienten-Kommunikation Gefahr, aufgrund von Stereotypen-Denken fehlzuschlagen.

Einsparpotenzial für Kassen

Entsprechend ausgebildete Ärzte würden dem Gesundheitssystem in vielerlei Hinsicht einen Vorteil verschaffen, ist sich Albrecht sicher – sowohl fachlich, ethisch, humanitär als auch ökonomisch und rechtlich. Seit Jahren ist er im Gespräch mit der AOK, um eine Studie durchführen zu können. Diese soll nachweisen, dass Patienten, die bei interkulturell ausgebildeten und Dolmetscher-assistierten Ärzten in Behandlung sind, seltener weitere Ärzte konsultieren und somit weniger Kosten für die Kassen verursachen. „Wir gehen davon aus, dass mangelnde Verständigung zur Non-Compliance führt und wiederholte Arztbesuche sowie erneute Verschreibungen von Medikamenten zur Folge hat“, so Albrecht. Studien haben gezeigt, dass ein Kommunikationstraining bereits ohne kulturelle Unterschiede das Arzt-Patienten-Gespräch verbessert (5, 6). „Soziokulturelle Unterschiede würden diese Effekte sicher verstärken“, vermutet Albrecht.

Häufige Vorurteile

Dabei leben in Deutschland 16,4 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund: 20 Prozent der Bevölkerung. Zwar steigt das Interesse am Querschnittsfach „Medizin und Migration“, seitdem mehr Flüchtlinge nach Deutschland kommen. Das spiegelt die Resonanz der vom DÄ angefragten medizinischen Fakultäten und Ärztekammern wider. „Dennoch ist kultursensible Kommunikation für viele Ärzte noch ein Fremdwort“, sagt Albrecht. Das erkenne man beispielsweise am Xenolekt. Sobald der Patient nicht akzentfrei Deutsch spricht, neigten einige dazu, lauter und langsamer zu sprechen und nur noch bruchstückhaft zu informieren. Mit sozialen Kategorien behaftet sei auch der Besuch von Großfamilien beim Arzt, berichteten eine Studentin und eine Ärztin in Gruppengesprächen, die Hallal im Rahmen ihrer Dissertation zum Thema „Diversität in der humanmedizinischen Ausbildung“ durchführte (7). Patienten, die ihre Verwandten in die Sprechstunde mitbringen, würden oft als schwierige Kandidaten eingestuft. Zudem erhalten arabische oder türkische Patienten, die über Schmerzen klagen, nicht selten den Eintrag „Morbus Bosporus“ oder „Mama Mia Syndrom“ in ihrer Krankenakte, so die Einschätzung in einer anderen Gruppendiskussion. Das bedeutet, der Patient ist wehleidig und übertreibt. „Nach meinem Wissens- und Forschungsstand sind diese Bezeichnungen überwiegend informell und werden vor allem verbal weitergegeben beziehungsweise seit Jahrzehnten reproduziert“, schätzt die Islamwissenschaftlerin.

Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)
Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)
Tabelle
Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)

Verlassen sich Ärzte auf diese ethnischen Kategorien und diskriminierenden Entpersonifizierungen, ohne den Patienten richtig zu untersuchen, können schwerwiegende Ursachen übersehen werden“, warnt Hallal. Diese und weitere Phänomene der Ausgrenzung konnte sie in ihrer 2015 veröffentlichten Dissertation beobachten. In acht Diskussionsrunden mit 29 Medizinstudierenden und vier Interviews mit Ärzten berichtete ein Student über ein „maximales Aufklärungsdefizit“. Weil ein Gynäkologe aufgrund einiger Grammatikfehler einer schwangeren Patientin davon ausging, dass diese ihn nicht verstehen würde, folgte die Schlussfolgerung: „Da müssen wir einen Kaiserschnitt machen (...) zu viele Risiken, da wir nicht aufklären können.“ Von der Notwendigkeit, Klinikärzte interkulturell auszubilden, sind auch die Autoren einer 2014 im Lancet publizierter Studie überzeugt (8).

Wahl- oder Pflichtfach?

„Interkulturelle Kompetenz lernen Studierende nicht automatisch im Auslandssemester“, so Knipper. In der Ausbildung müsse das Schubladendenken kontinuierlich bearbeitet werden. An den Universitäten zeigt sich derzeit jedoch noch ein gespaltenes Bild, was Qualität und Quantität des Angebots angeht. So das Resultat der DÄ-Recherche, das auch Mews bestätigen konnte. Sie sammelt zurzeit deutschlandweit Informationen für eine Übersichtsarbeit zum Status quo „Interkulturelle Kompetenz an medizinischen Fakultäten“.

Während ein Teil der Fakultäten „interkulturelle Kompetenz“ als Wahlpflichtfach eingeführt hat, lehnen einige Universitäten dies ab. „Sinnvoll kann nur eine longitudinale Integration sein“, teilt die Pressesprecherin der Universität Erlangen-Nürnberg mit. Im Rahmen eines Wahlfaches würden zu wenige Studenten davon profitieren. Andere sehen Wahlfächer als wertvolle Ressource, um diese weiterzuentwickeln. So äußerte sich Prof. Dr. med. U. Förstermann von der Universität in Mainz: „Einzelne Lehrsequenzen jüngst etablierter Wahlpflichtangebote können wir zukünftig in curriculare Veranstaltungen integrieren.“ In Gießen erreicht das Wahlfachangebot 15 bis 20 Prozent der Studierenden, schätzt Knipper. In Hamburg sind seit 2012 pro Jahrgang 60 Studierende in den Anfangssemestern in das Fach eingeschrieben, 20 belegen das Fach bis zum Examen. „Die Resonanz ist großartig“, sagt Albrecht. Unter 15 Wahlpflichtfächern liegt intermed bei Studierenden-Umfragen auf den ersten Plätzen. Den häufig genannten Einwand, dass Fakultäten ihre Studierenden nicht mit zusätzlichen Fächern belasten wollen, kann er nachvollziehen. „Intermed konnte nur entstehen, weil wir an anderer Stelle, wie etwa den Basisnaturwissenschaften, gekürzt haben.“ An der medizinischen Fakultät in Frankfurt und München werden interkulturelle Aspekte außerhalb des curricularen Unterrichts praktiziert. Die Studenten haben eigene Projekte entwickelt, damit etwa Patienten ohne Kran­ken­ver­siche­rungsschutz eine hausärztliche Versorgung erhalten.

Bewährte Didaktik

In der Didaktik haben sich verschiedene Methoden etabliert: Ein gängiges Mittel sind Planspiele und Simulationen mit Schauspielern. Zudem lernen die Studierenden kulturelle Kompetenz durch Fallbeispiele, Expertengespräche und Videos. „Einheitliche Lernmaterialien gibt es derzeit noch nicht“, sagte Albrecht. Somit hängen die Qualität und der Umfang des Angebots am Engagement einzelner Akteure – dieses sollte unbedingt standardisiert werden. Er schlägt vor, eine Plattform für Dozenten zu etablieren, die migrantensensibles Unterrichtsmaterial bereitstellt. Bis dahin sei es aber noch ein weiter Weg. Wichtiger als alle Materialien seien gut ausgebildete Dozenten. Interessierte Kollegen können sich an den Ausschuss der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung wenden (9).

Erst im September traf sich der Ausschuss in Bern, um das weitere Vorgehen zu besprechen. „An einigen Standorten entwickelt sich das Angebot zur Interkulturellen Kompetenz sehr positiv“, berichtet Knipper. Gleichzeitig stellen andere Standorte ihre bereits etablierten Angebote wieder ein. Die Experten waren sich einig: Ziel muss es sein, interkulturelle Kompetenz als longitudinales Modul in verschiedenen medizinischen Fächern des Regelstudiums zu integrieren. Damit die Angebote nachhaltig bestehen bleiben, müssen die Dekanate Strukturen schaffen. Am wichtigsten sind nach Albrechts Ansicht die Fachbereiche Infektiologie, Orthopädie, Pädiatrie, Gynäkologie, Psychosomatik, Psychiatrie und die Allgemeinmedizin. Diese Fachgruppen suchen Menschen mit Migrationshintergrund häufig auf.

Mehr Fort- als Weiterbildung

Ein kontinuierliches Fort- und Weiterbildunsgangebot für Ärzte wäre ebenfalls wünschenswert, äußerte Knipper gegenüber dem DÄ. Die Musterweiterbildungsordnung greift das Thema bereits an einigen Stellen auf. Etwa in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie der Palliativmedizin wird explizit auf transkulturelle Gesichtspunkte hingewiesen. Das Thema verpflichtend in die Weiterbildung zu integrieren, hält Dr. med. Theodor Windhorst für nicht zielführend. Aufgrund zu weniger Angebote könne es zu Engpässen kommen, was die Weiterbildung verzögern würde. „Chefärzte sollten sich freiwillig damit beschäftigen und nicht durch den Zwang der Kammern“, fordert der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Fortbildungsangebote sollten so gut greifbar sein, dass Ärzte sie auch während ihrer Weiterbildung in Anspruch nehmen können. Zwar berichten einzelne Kammern über eine steigende Nachfrage. Diese ist aber nicht vergleichbar mit der guten Resonanz der Studierenden. Am besten kommt das Thema an, wenn es in andere Fachgruppen integriert wird. In einigen Bundesländern werden Fortbildungen zur kultursensiblen Gesprächskompetenz daher gezielt in verschiedenen Themenblöcken integriert, beispielsweise zu Diabetes. Die Ärztekammer Berlin hat die Relevanz des Querschnittfachs ebenfalls erkannt und möchte bundesweit Projekte zur interkulturellen Kompetenz unterstützen. Den Berliner Gesundheitspreis 2017 haben sie daher zum Thema „Migration und Gesundheit – Integration gestalten“ ausgeschrieben.

Zwischen der Familie des 16-jährigen Malek und seinen Ärzten blieb die vermeintlich kulturelle Barriere bis zuletzt unüberwindbar. Trotz langer Gespräche mit den Ärzten stimmte die Familie nicht zu, den Jungen zu informieren. Überzeugt, den kulturellen Widerstand der Familie gegen die Aufklärung überwinden zu müssen, wurde die Sorge der Familie missverstanden. Denn diese galt nicht dem „ob“, sondern dem „wie“: Es war die Sorge vor einer unangemessen harten, den Jungen zusätzlich traumatisierenden Aufklärung, wie sie die Familie für deutsche Ärzte offenbar als „typisch“ empfand. Kulturelle Stereotypen auf beiden Seiten verhinderten die Verständigung, so dass das Misstrauen wuchs und für beide Seiten eine psychische Belastung darstellte. Malek wurde schließlich an einen Arzt mit gleichem kulturellen Bezug überwiesen und starb zu Hause. „Ein typischer Fall, bei dem die Differenzen überwindbar gewesen wären“, ist Knipper überzeugt. Situationen wie diese könnten mit einer kultursensiblen Aus- und Weiterbildung zukünftig vermieden werden.

Kathrin Gießelmann

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4816
oder über QR-Code.

* Name von der Redaktion geändert


Stimmen zum Thema

Foto: Uniklinikum LMU
Foto: Uniklinikum LMU

„Viele Missverständnisse werden fälschlicherweise kulturalisiert, was auch auf die Ausbildung zurückzuführen ist. Denn hier wird das Thema kulturelle Kompetenz eher als nettes Add-on angeboten statt als fester Bestandteil des Kerncurriculums.“

Fabian Jacobs, Projektleiter International Medical Culture (IMECU), Pädagoge an der Medizinischen Fakultät der LMU München.

Foto: IfAS
Foto: IfAS

„Es ist zwingend erforderlich, Medizinstudierende strukturiert und immer wiederkehrend mit dem Thema Interkulturalität zu konfrontieren. Hierzu bedarf es auch einer umfassenden spezifischen Schulung der Dozenten, damit dieser Bereich kompetent und vielseitig beleuchtet werden kann.“

Anna-Lena Thies M.A., Ressort Internationales, Medizinische Fakultät Münster 

Foto: Ärztekammer Westfalen-Lippe
Foto: Ärztekammer Westfalen-Lippe

„Im Studium wäre eine verpflichtende Kompetente wünschenswert, nicht aber als Prüfungsfach. Der Stundenplan der Studenten darf nicht noch voller werden.“

Dr. med. Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe

Foto: privat
Foto: privat

„Unsere Medizinstudenten durchlaufen im dritten Semester ein vierstündiges Pflichtseminar zu interkulturellen Aspekten. Dabei haben wir gute Erfahrungen mit Kommunikationstrainings mit Schauspielpatienten gemacht, um Vorurteile abzubauen.“

Dr. phil. Swetlana Philipp, Psychologin am Uniklinikum Jena

Auszug Anamnesebogen

Migrationsanamnese

  • bisherige Aufenthaltsorte
  • ggf. Aufenthalt gesichert/ungesichert?
  • Unter welchen Umständen kamen Sie nach Deutschland?
  • ggf. Glaube/Religion

Psychosoziale Anamnese

  • Fühlen sie sich wohl in Deutschland?
  • Haben Sie Kontakt zu Familie und Freunden in Ihrem Herkunftsland?
  • Wie viele Jahre sind Sie zur Schule gegangen?
  • Was war Ihre Tätigkeit im Herkunftsland?

Gesundheitskompetenz

  • Haben Sie Rituale oder Behandlungsweisen aus Ihrem Herkunftsland übernommen?
  • Sind Sie zufrieden mit der medizinischen Versorgung?
  • Fehlt Ihnen etwas aus Ihrem Herkunftsland?
1.
Knipper M: Vorsicht Kultur! Ethnologische Perspektiven auf Medizin, Migration und ethnisch-kulturelle Vielfalt. Coors M, Grützmann T, Peters T(eds): Interkulturalität und Ethik. Der Umgang mit Fremdheit in Medizin und Ethik. Göttingen: Ed. Ruprecht, 2014: 52–69.
2.
Dreißig V: Interkulturelle Kommunikation im Krankenhaus. Eine Studie zur Interaktion zwischen Klinikpersonal und Patienten mit Migrationshintergrund. Bielefeld transcript, 2005.
3.
Huschke S: Kranksein in der Illegalität. Undokumentierte Lateinamerikaner/-innen in Berlin. Eine medizinethnologische Studie. Bielefeld transcript, 2013.
4.
Ilkilic I: Der muslimische Patient. Medizin-ethische Aspekte des muslimischen Krankheitsverständnisses in einer wertpluralen Gesellschaft. Münster, London u. a. 2002.
5.
Jünger J, Schäfer S, Schellberg D, Roth C, Ben-David M F & Nikende, C: Effects of
basic clinical skills training on OSCE performance among medical students: a group control design study. Medical Education, 2005; 39 (10): 1015–20 MEDLINE
6.
Jünger J, Schellberg D, Benkowitsch M, et al.: Influence of a reformed curriculum in internal medicine on self-efficacy in clinical skills of medical students. Association for Medical Education in Europe (AMEE): Lissabon 2002: 4. 6.
7.
Hallal H: Diversität in der humanmedizinischen Ausbildung. Eine empirische Rekonstruktion kollektiver Orientierungen in den institutionellen Erfahrungsräumen des
Medizinstudiums, Tectum Verlag 2015.
8.
Napier ND, et al.: Culture and health. Lancet 2014; 384: 1607–39 http://www.thelancet.com/commissions/neglect-of-culture-in-health CrossRef
9.
https://gesellschaft-medizinische-ausbildung.org/ausschuesse/interkulturelle-kompetenz-und-global-health.html.
Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)
Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)
Tabelle
Die wichtigsten Lernziele des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog für Medizin (NKLM)
1.Knipper M: Vorsicht Kultur! Ethnologische Perspektiven auf Medizin, Migration und ethnisch-kulturelle Vielfalt. Coors M, Grützmann T, Peters T(eds): Interkulturalität und Ethik. Der Umgang mit Fremdheit in Medizin und Ethik. Göttingen: Ed. Ruprecht, 2014: 52–69.
2.Dreißig V: Interkulturelle Kommunikation im Krankenhaus. Eine Studie zur Interaktion zwischen Klinikpersonal und Patienten mit Migrationshintergrund. Bielefeld transcript, 2005.
3.Huschke S: Kranksein in der Illegalität. Undokumentierte Lateinamerikaner/-innen in Berlin. Eine medizinethnologische Studie. Bielefeld transcript, 2013.
4.Ilkilic I: Der muslimische Patient. Medizin-ethische Aspekte des muslimischen Krankheitsverständnisses in einer wertpluralen Gesellschaft. Münster, London u. a. 2002.
5.Jünger J, Schäfer S, Schellberg D, Roth C, Ben-David M F & Nikende, C: Effects of
basic clinical skills training on OSCE performance among medical students: a group control design study. Medical Education, 2005; 39 (10): 1015–20 MEDLINE
6.Jünger J, Schellberg D, Benkowitsch M, et al.: Influence of a reformed curriculum in internal medicine on self-efficacy in clinical skills of medical students. Association for Medical Education in Europe (AMEE): Lissabon 2002: 4. 6.
7.Hallal H: Diversität in der humanmedizinischen Ausbildung. Eine empirische Rekonstruktion kollektiver Orientierungen in den institutionellen Erfahrungsräumen des
Medizinstudiums, Tectum Verlag 2015.
8. Napier ND, et al.: Culture and health. Lancet 2014; 384: 1607–39 http://www.thelancet.com/commissions/neglect-of-culture-in-health CrossRef
9.https://gesellschaft-medizinische-ausbildung.org/ausschuesse/interkulturelle-kompetenz-und-global-health.html.

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