ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2017Schmerzmedizin: Klare Vorgaben
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Ein Blick in die Geschichte der Schmerzmedizin sowie in die aktuelle schmerzmedizinische Literatur hätte den Lesern des Artikels aufzeigen können, dass biopsychosoziale Ansätze in der Therapie chronischer Schmerzen bereits mit J. Bonica (Etablierung einer multidisziplinären Einrichtung; 1947), G. Engel (biopsychosoziales Modell; 1977) sowie T. Mayer und R. Gatchel (functional restoration; 1988) entwickelt und etabliert wurden. Ausgehend von Mainz (1970er Jahre) und Göttingen, Heidelberg, München (1990er Jahre) fand dieses interdisziplinäre Konzept unter der Bezeichnung „multimodaler Schmerztherapie“ Einzug in die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen in Deutschland und wurde in der Folge sowohl im stationären als auch tagesklinischen Setting umgesetzt, weiterentwickelt und wissenschaftlich evaluiert. Die Kommission „Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie“ der Deutschen Schmerzgesellschaft erarbeitet seit 2009 konsentierte Struktur- und Prozesskriterien. Es wurden klare Vorgaben für strukturelle, organisatorische und inhaltliche Bedingungen einer solchen Schmerztherapie formuliert. Die Publikationen dieser Kommission scheinen den Autoren des Beitrags allerdings unbekannt. Auch Bezüge zur internationalen Literatur werden vermisst. Dies erweckt bei der Vorstellung des „Gießener Modells“ den irreführenden Eindruck einer innovativen Therapie. Dabei steht das „Gießener Modell“ hinter den längst konsentierten Struktur- und Prozessempfehlungen sogar zurück und erreicht damit nicht einmal den „state-of-the-art“ multimodaler Schmerztherapie, wie er seit einigen Jahren etabliert ist.

Um nur einige Punkte zu nennen:

  • Die Therapieindikation ergibt sich – entgegen der Darstellung der Gießener Kollegen – einzig aus einem interdisziplinären Assessment, welches auch von den Kostenträgern in der Regel gefordert wird. Damit werden u. a. die individuellen Therapieerfordernisse sowie die Therapiebereitschaft der Patienten bestimmt.
  • Die im Beitrag von Maxeiner und Leweke beschriebene Behandlungsdauer von 14 Tagen entspricht nicht der für nachhaltige Effekte erforderlichen Dosis hochintensiver Programme, wie sie z. B. auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz gefordert werden.
  • Die Zuteilung der Patienten in solche mit Schmerzerkrankungen mit überwiegendem „körperlichen Hintergrund“ sowie solche mit „psychischem Hintergrund“ beinhaltet eine in der modernen Schmerztherapie längst überwundene Dichotomisierung in körperlich oder psychosozial begründete Schmerzerkrankung.
  • Invasive Verfahren, die anscheinend in Gießen weiterhin eine Rolle spielen, widersprechen dem Therapieziel der Steigerung der Aktivität und Selbstwirksamkeit und spielen angesichts mangelnder Evidenz in der Schmerztherapie keine Rolle mehr. Auch in diesem Punkt berücksichtigt das beschriebene Behandlungskonzept nicht den aktuellen Wissensstand.
  • Der mangelnde Bezug zu den konsentierten Erfordernissen multimodaler Schmerztherapie wird weiterhin in der Beschreibung der Gießener Therapieinhalte deutlich: Während dort konsiliarische Zusatzuntersuchungen das „interdisziplinäre Setting“ bilden, wird im Rahmen moderner schmerztherapeutischer Konzepte seit langem ein festes interdisziplinäres Team gefordert, das in stabiler therapeutischer Beziehung gemeinsam mit den Patienten („shared decision mak-ing“) individuelle Möglichkeiten der Schmerzbewältigung auslotet und Wege hin zur Steigerung von Selbstwirksamkeit und Kontrollerleben beschreitet.

Maxeiner und Leweke verweisen in ihrem Artikel darauf, dass „die Evaluation des Therapiekonzeptes … in ersten Ergebnissen eine gute Effizienz“ zeige. Leider sind keine detaillierteren Angaben zu finden, weder im Text noch in der zitierten Literatur. So bleiben wesentliche Angaben zu den Patientenmerkmalen, den genauen Therapieinhalten und -intensitäten, den Outcomedomänen und Studienendpunkten sowie den Messinstrumenten verborgen. Somit fehlt der Behauptung über die Effizienz und Nachhaltigkeit die wissenschaftliche Grundlage. Im Gegensatz zu diesen fehlenden Angaben gibt es bereits zahlreiche Veröffentlichungen aus Deutschland, die eben diese Nachhaltigkeit multimodaler Schmerztherapie demonstrieren konnten.

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Prof. Dr. med. Rainer Sabatowski, 01307 Dresden (Korrespondenzadresse),
Dr. med. Bernhard Arnold, 85221 Dachau,
PD Dr. med. Dominik Irnich,
80366 München,
Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Michael Pfingsten, 37075 Göttingen,
Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf, 69118 Heidelberg,

Literatur bei den Verfassern.

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