MEDIZIN: Originalarbeit

Förderung der hygienischen Händedesinfektion

Clusterrandomisierte kontrollierte Studie PSYGIENE zur Evaluation maßgeschneiderter Interventionen

Promoting hand hygiene compliance: PSYGIENE—a cluster-randomized controlled trial of tailored interventions

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(3): 29-36; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0029

Lengerke, Thomas von; Lutze, Bettina; Krauth, Christian; Lange, Karin; Stahmeyer, Jona Theodor; Chaberny, Iris Freya

Hintergrund: Nach Anfangserfolgen der Aktion Saubere Hände (ASH) war die Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion auf den zehn Intensivstationen (ITS) und zwei Knochen­mark­transplantations­stationen (KMTS) der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) 2013 auf das Ausgangsniveau zurückgefallen (Ärzte: 48 %, Pflegende: 56 %). In der clusterrandomisierten kontrollierten Studie PSYGIENE wurde untersucht, ob verhaltenspsychologisch maßgeschneiderte Interventionen zu nachhaltigeren Verbesserungen als die ASH führen.

Methode: Auf den ITS und KMTS der MHH wurden die laut dem Compliance-Modell „Health Action Process Approach“ (HAPA) zentralen psychischen Determinanten bei den Mitarbeitern mittels Fragebogen (Rücklaufrate: Ärzte: 71 %, Pflegende: 63 %) und bei den zuständigen Stationsärzten/-leitungen mittels Interviews (100 %) erhoben. Im Jahr 2013 wurden im Interventionsarm (sechs Stationen) 29 maßgeschneiderte Verhaltensänderungstechniken in Schulungen und Feedbackgesprächen umgesetzt; im Kontrollarm erfolgten ASH-Schulungen. Primärer Endpunkt waren die Compliance-Raten von 2014 und 2015, die durch nichtteilnehmende Beobachtung der hygienischen Händedesinfektion gemäß Goldstandard der Weltgesundheitsorganisation erfasst wurden.

Ergebnisse: Bei gleicher Baseline-Compliance im Jahr 2013 (Intervention:
54 %, Kontrolle: 55 %, p = 0,581) führte die maßgeschneiderten Interventionen zu Steigerungen in beiden Folgejahren (2014: 64 %, p < 0,001; 2015: 70 %, p = 0,001), während die Compliance im Kontrollarm nach einem Anstieg auf 68 % im Jahr 2014 (p < 0,001) auf 64 % im Jahr 2015 sank (p = 0,007). Auch die Compliance-Zuwächse von 2013–2015 und die Raten von 2015 waren im Interventionsarm höher (p < 0,005), vor allem durch Effekte bei den Pflegenden. Hingegen unterschieden sich diese Parameter bei den Ärzten nicht zwischen den Studienarmen.

Schlussfolgerung: Maßgeschneiderte verhaltenspsychologische Interventionen führten bei den Pflegenden und daher auch insgesamt zu einem nachhaltigeren Wiederanstieg der leitliniengerecht erfolgten Händedesinfektionen als die ASH-Schulungen. Für Ärzte sind weitere Studien notwendig, um zielgruppengerechtere Interventionen zu identifizieren, die die Compliance verbessern könnten.

Hygienische Händedesinfektion mit einem alkoholbasierten Präparat (HD) gilt als wirksamste, kostengünstigste und einfachste Maßnahme zur Prävention nosokomialer Infektionen (NI) (13). NI auf Intensivstationen (ITS) sind bundesweit (Prävalenz: 19 %) (4) und an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH: 28 %) (5) ein besonderes Problem. Dementsprechend sind spätestens seit der bundesweiten Aktion Saubere Hände (ASH) vermehrt Interventionen zur HD-Compliance-Förderung implementiert worden (6, 7). Bisherige Ergebnisse sprechen für einen positiven Trend: Während die Compliance auf ITS zuvor zwischen 41,2 % und 59,8 % lag (810), kann von einer 1,5-fachen Steigerung auf 74 % (73 %) für 2014 (2015) ausgegangen werden (11, 12).

Allerdings impliziert ein solches Compliance-Niveau, dass durchschnittlich jede vierte indizierte HD unterlassen wird. Zugleich zeigen sich niedrigere Compliance-Raten bei Ärzten versus Pflegenden (11, 13). Schließlich fehlen Erkenntnisse zum Umgang mit Rückfällen, also zurückgegangener Compliance. Für die ITS und Knochen­mark­transplantations­stationen (KMTS) der MHH hatte sich gezeigt, dass die Compliance-Raten nach Anfangserfolgen 2012–2013 wieder auf das Ausgangsniveau zurückgefallen waren (14).

Eine Möglichkeit, mit Rückfällen umzugehen, bieten sogenannte maßgeschneiderte Interventionen („tailored interventions“). Darunter versteht man geplante Strategien zur Verbesserung professioneller Praxis, die prospektiv identifizierte Einflussfaktoren berücksichtigen (15). Das Grundprinzip ähnelt der individualisierten Medizin, ohne auf Biomarker zu fokussieren: Maßgeschneiderte Interventionen werden anhand typischer und endpunktrelevanter Adressatenmerkmale, die empirisch erhoben wurden, entwickelt (16). Die bessere Passung von Interventionen und Adressaten soll günstigere Effekte erreichen. Dabei gehen die Anwendungsbereiche des „tailoring“ über die Förderung gesunder Verhaltensweisen individueller Patienten (17) hinaus. Im aktuellen Cochrane-Review wurden 32 Studien, die sich auf professionelles Verhalten von Gesundheitsversorgern bezogen und maßgeschneiderte gruppenbezogene Interventionen umfassten, identifiziert (15). Insgesamt hatten maßgeschneiderte Interventionen eine um den Faktor 1,56 erhöhte Erfolgschance (15).

In der vorliegenden PSYGIENE-Studie zur verhaltenspsychologisch optimierten Förderung der hygienischen Händedesinfektion wurde untersucht, ob Interventionen, die nach dem ASH-Compliance-Modell „Health Action Process Approach“ (HAPA) (1821) stationsbezogen maßgeschneidert wurden, in der oben genannten Rückfallsituation an der MHH zu nachhaltigeren Wiederanstiegen der HD-Compliance führen als die Standard-ASH. Maßgeschneidert wurde durch die Auswahl von Verhaltensänderungstechniken („behaviour change techniques“, BCT; eKasten 1) (22) anhand empirisch erhobener, compliancerelevanter Faktoren. Da Compliance zwar an individuellen Akteuren erhoben, jedoch auf Stationsebene aggregiert wird, wurde eine clusterrandomisierte kontrollierte Studie (C-RCT) mit studienarmbezogenen Compliance-Raten als Endpunkt gewählt.

Verhaltensänderungstechniken
eKasten 1
Verhaltensänderungstechniken

Methoden

Studiendesign

Ein unizentrisches C-RCT mit den zehn ITS und zwei KMTS der MHH als Cluster wurde durchgeführt. Sechs Stationen erhielten maßgeschneiderte Interventionen („tailoring“-Studienarm), die anderen die Standard-ASH (ASH-Studienarm). Das Studiendesign und die Auswahlkriterien hinsichtlich Cluster und individueller Teilnehmer blieben unverändert. PSYGIENE wurde von der Ethikkommission (1434–2012) und dem Personalrat (20121018) der MHH genehmigt und beim Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS00010960) registriert.

Teilnehmer

Auswahlkriterien: Auf Cluster- und Individualebene gab es außer MHH-Zugehörigkeit beziehungsweise der Tätigkeit auf einer der Stationen (Arzt oder Pflegender) keine weiteren Auswahlkriterien.

Setting: Die MHH ist ein Maximalversorger mit chirurgischem Schwerpunkt. Im Jahr 2014 wurden bei 1 459 Planbetten 60 173 vollstationäre Behandlungsfälle registriert und 409 solide Organtransplantationen sowie 167 Knochenmarktransplantationen durchgeführt. Es werden fünf chirurgische, zwei internistische, zwei pädiatrische und eine interdisziplinäre ITS sowie zwei KMTS vorgehalten (insgesamt 178 Betten).

Interventionen

Interventionsformate waren Schulungen der Ärzte sowie Pflegenden (individuelle Ebene) und Feedbackgespräche mit den Klinik- sowie Stationsleitungen (Clusterebene), die im „tailoring“-Arm anhand empirisierter psychologischer HD-Compliance-Determinanten maßgeschneidert wurden. Dabei wurden Fragebogendaten, die zwischen dem 26. 11. 2012 und dem 25. 1. 2013 auf den Studienstationen erhoben worden waren (Response-Raten: Ärzte: 71 %, Pflegende: 63 %), verwendet. Der Fragebogen erfasste die laut HAPA zentralen psychischen Compliance-Determinanten, also Risikowahrnehmungen, Handlungs-Ergebnis-Erwartungen, Selbstwirksamkeitserwartungen, Intentionen, Handlungs- und Bewältigungspläne und Handlungskontrolle (eKasten 2) sowie stationsbezogene Ressourcen und Barrieren. Die Item-Formulierungen finden sich in eTabelle 1. Zusätzlich wurden problemzentrierte Interviews zu typischen Tagesabläufen/Tätigkeiten mit verantwortlichen Stationsärzten und -leitungen durchgeführt (19. 3.–7. 5. 2013; Response-Raten: 100 %).

Psychische Compliance-Determinanten laut „Health Action Process Approach“
eKasten 2
Psychische Compliance-Determinanten laut „Health Action Process Approach“
Item-Formulierungen für die SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens*
eTabelle 1
Item-Formulierungen für die SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens*

Ziel war eine verhaltenspsychologische Analyse der Stärken und Schwächen sowie fördernder und hinderlicher Arbeits- sowie Umweltbedingungen in Anlehnung an die Methode der SWOT-Analyse (SWOT, „strengths, weaknesses, opportunities, threats“) (23). Tabelle 1 zeigt ein Beispiel für eine stations- und berufsgruppenbezogene Analyse anhand der Fragebogendaten. Für jedes Fragebogen-Item wird der jeweilige Mittelwert, der Rang, die Spannweite der Mittelwerte und der Vergleich mit den anderen Stationen (p-Wert) angegeben.

Beispiel einer stationsbezogenen SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens (ausgewählte Items)
Tabelle 1
Beispiel einer stationsbezogenen SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens (ausgewählte Items)

Je nach Profil wurden für die Schulungen und Feedbackgespräche des „tailoring“-Arms 2013 entsprechende BCT (22) ausgewählt. Diese Auswahl, die auf der Expertise der beteiligten Medizinpsychologen basierte und in Abstimmung mit der federführenden Krankenhaushygiene sowie der am Projekt beteiligten Gesundheitsökonomie durchgeführt wurde, definierte das Maßschneidern. Die eingesetzten BCT mit Beispielen finden sich in eTabelle 2. Im „tailoring“-Studienarm wurden insgesamt 29 BCT und im ASH-Arm, dessen Schulungen zum Vergleich ebenfalls beschrieben wurden, 15 BCT eingesetzt (eKasten 3).

Zusätzliche Informationen zur Durchführung der Interventionen
eKasten 3
Zusätzliche Informationen zur Durchführung der Interventionen
Konstrukte des PSYGIENE-Interventionsmodells und darauf bezogene evidenz- oder theoriebasierte Techniken der Verhaltensänderung („behaviour change technique taxonomy [v1]“ [2]*1)
eTabelle 2
Konstrukte des PSYGIENE-Interventionsmodells und darauf bezogene evidenz- oder theoriebasierte Techniken der Verhaltensänderung („behaviour change technique taxonomy [v1]“ [2]*1)

Endpunkte

Die HD-Compliance auf Clusterebene wurde erfasst, indem das HD-Verhalten der Mitarbeiter bei der Patientenversorgung zwischen 2008 und 2015 in jährlichen Querschnittsuntersuchungen nach Goldstandard der Weltgesundheitsorganisation (WHO) direkt beobachtet wurde (24, 25). Dabei kodierten interne und intern geschulte Compliance-Beobachterinnen bei gegebener Indikation jede Aktion mittels ASH-Erfassungsbogen:

  • alkoholische Händedesinfektion
  • Händewaschen mit Seife
  • Aktion unterlassen.

Primäre Endpunkte waren die studienarmbezogenen Compliance-Raten von 2014 und 2015 (Baseline-Jahr: 2013), sekundäre Endpunkte die Veränderungen von 2013–2014, 2014–2015 und 2013–2015. Zusätzlich wurden die Compliance-Raten von 2008–2012 nach PSYGIENE-Studienarmen ausgewertet, um die Ergebnisse mit den vorherigen Compliance-Niveaus zu vergleichen (eKasten 4).

Zusätzliche Informationen zur Erfassung der Endpunkte (Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion)
eKasten 4
Zusätzliche Informationen zur Erfassung der Endpunkte (Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion)

Stichprobengröße

Alle zehn ITS und zwei KMTS der MHH sowie alle zum Zeitpunkt der Studie dort tätigen 1 087 Ärzte beziehungsweise Pflegenden wurden in die Studie eingeschlossen (Vollerhebung).

Randomisierung

Die Randomisierung der Stationen erfolgte durch das MHH-Institut für Biometrie (nQuery Advisor Version 7.0) (eKasten 5).

Zusätzliche Informationen zur Clusterrandomisierung
eKasten 5
Zusätzliche Informationen zur Clusterrandomisierung

Verblindung

Die Cluster-Zuordnung zu den Studienarmen war dem Interventionspersonal, den Compliance-Beobachtern und den Datenanalysten bekannt, während die Stationen verblindet waren.

Ähnlichkeit der Interventionen: Feedbackgespräche erfolgten nur im „tailoring“-Arm. Im ASH-Arm wurden 15 der 29 BCT, die im „tailoring“-Arm angewendet wurden, durchgeführt (eTabelle 2).

Statistische Methoden

Entsprechend der Randomisierung der Stationen wurden die Daten ausschließlich auf Clusterebene ausgewertet. Die Schätzungen von Konfidenzintervallen der Compliance-Raten und ihrer Differenzen, Breslow-Day-Tests für Interaktionen von Compliance-Differenzen zwischen den Studienarmen und χ²-Tests wurden mit dem Programm OpenEpi 3.03a durchgeführt (26). Als Signifikanzkriterium wurde eine zweiseitige Irrtumswahrscheinlichkeit verwendet (p < 0,05). Eine Korrektur für multiples Testen wurde nicht angewendet. Aufgrund des berufsgruppenspezifischen „tailoring“ wurden alle Analysen auch für Ärzte und Pflegende getrennt durchgeführt (Post-hoc-Analysen). Auf clusteradjustierte Analysen wurde verzichtet, da die Clusterebene die Inferenzebene ist und die Endpunkte auf Clusterebene aggregiert wurden. Da die Clustergrößen (studienarmbezogene Händedesinfektionsgelegenheiten: eTabelle 3) insgesamt keine unterschiedlichen Stichprobenfehler generierten (2014: ± 1,1 in beiden Studienarmen, 2015: ± 1,3 im „tailoring“- beziehungsweise ± 1,2 im ASH-Studienarm), wurde auf gewichtete Auswertungen verzichtet.

Anzahl der erfassten Gelegenheiten zur hygienischen Händedesinfektion auf den Intensivstationen und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover in den Jahren 2008 bis 2015
eTabelle 3
Anzahl der erfassten Gelegenheiten zur hygienischen Händedesinfektion auf den Intensivstationen und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover in den Jahren 2008 bis 2015

Ergebnisse

Ein- und Ausschlüsse

Es wurden weder Cluster noch Individuen ausgeschlossen (eGrafik). Alle Cluster wurden gemäß Randomisierung den Studienarmen zugewiesen und erhielten die zugeordneten Interventionen („tailoring“: maßgeschneiderte Schulungen und Feedbackgespräche; ASH: ASH-Schulungen). Während alle Klinik- und Stationsleitungen des „tailoring“-Arms ein Feedbackgespräch erhielten, ergaben sich bezüglich der Schulungen auf Individualebene Teilnahmeraten von 44,1 % (Ärzte) und 51,8 % (Pflegende) im „tailoring“-Arm beziehungsweise 54 % und 45,9 % im ASH-Arm. Follow-up und Datenanalysen bezogen sich auf die Cluster-Ebene. Dabei unterschied die Endpunkt-Erfassung nicht zwischen Interventionsteilnehmern und -nichtteilnehmern, so dass Letztere bei der Auswertung nicht ausgeschlossen waren. Keine Interventionen wurden abgebrochen. Alle Endpunkte wurden für alle Stationen erfasst und in den Analysen berücksichtigt.

Flussdiagramm
eGrafik
Flussdiagramm

Aufnahme/Rekrutierung

Alle Interventionen fanden vom 20. 6.–16. 12. 2013 statt. Die Compliance-Raten wurden 2013 (Baseline-Jahr) von Juni bis Dezember, 2014 von Januar bis Dezember und für 2015 von Januar 2015 bis Februar 2016 erhoben.

Baseline-Daten

Die Compliance-Raten der beiden Studienarme 2013 unterschieden sich in keiner Gruppe bedeutsam (Grafik a–c). Die Entwicklungen zwischen 2008 und 2012 geben die Rückfallsituation von 2012 wider (eKasten 6).

Hygienische Händedesinfektions-Compliance (in %)
Grafik
Hygienische Händedesinfektions-Compliance (in %)
Zusätzliche Informationen zur Entwicklung der Compliance von 2008–2012
eKasten 6
Zusätzliche Informationen zur Entwicklung der Compliance von 2008–2012

Anzahl der ausgewerteten Cluster

Alle Cluster wurden ausgewertet (eGrafik).

Ergebnisse

Während sich die Compliance-Raten von 2014 zwischen den Studienarmen insgesamt zuungunsten des „tailoring“-Studienarms unterschieden, war die Rate im „tailoring“-Arm 2015 statistisch signifikant höher (Grafik a; p-Werte: eTabelle 4). Bei den Ärzten war die Compliance 2014 im ASH-Arm höher, während sich die Raten 2015 nicht unterschieden (Grafik b). Bei den Pflegenden unterschieden sich die Compliance-Raten 2014 nicht signifikant voneinander, während die Compliance im „tailoring“-Arm 2015 höher war (Grafik c).

Übersicht über die Tests auf Unterschiede zwischen den einzelnen Compliance-Raten*
eTabelle 4
Übersicht über die Tests auf Unterschiede zwischen den einzelnen Compliance-Raten*

Die Compliance stieg insgesamt im „tailoring“-Arm 2014–2015 relativ zum Vorjahr an (Tabelle 2). Demgegenüber sank die Compliance im ASH-Arm nach einer Steigerung im Jahr 2014, die sich von der im „tailoring“-Arm nicht unterschied (Breslow-Day-Test), 2015 wieder. Der Zuwachs 2013–2015 war im „tailoring“-Arm höher.

Entwicklung der hygienischen Händedesinfektions-Compliance auf den Intensiv- und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum von 2013 bis 2015*
Tabelle 2
Entwicklung der hygienischen Händedesinfektions-Compliance auf den Intensiv- und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum von 2013 bis 2015*

Bei den Ärzten unterschieden sich die Studienarme hinsichtlich des Zuwachses 2013–2015 nicht. Im „tailoring“-Arm war der Zuwachs 2013–2014 kleiner als im ASH-Arm, der Zuwachs 2014–2015 im „tailoring“-Arm unterschied sich vom Rückgang im ASH-Arm. Dies galt auch insgesamt und für die Pflegenden.

Bei den Pflegenden erhöhte sich die Compliance im „tailoring“-Arm 2014–2015 jährlich. Hingegen wurde im ASH-Arm nach einer Steigerung 2014, die sich vom „tailoring“-Arm nicht unterschied, 2015 ein Rückgang beobachtet. Der Zuwachs 2013–2015 war im „tailoring“-Arm höher.

Zusätzliche Analysen

Da mit der HD-Compliance-Beobachtung gemäß WHO-Goldstandard (24, 25) die genaueste Methode zur Endpunkt-Erfassung verwendet wurde und der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel nicht berufsgruppenstratifiziert vorlag, wurden keine zusätzlichen Analysen durchgeführt.

Schaden

Keine Anhaltspunkte für unerwünschte Wirkungen lagen vor (Erfassungsinstrumente: eAbbildung a und b).

Dokumentationsbogen für die Schulungen
eAbbildung a
Dokumentationsbogen für die Schulungen
Items aus dem zweiten Fragebogen-Survey (2014)
eAbbildung b
Items aus dem zweiten Fragebogen-Survey (2014)

Diskussion

Maßgeschneiderte verhaltenspsychologische Interventionen führten bei gleicher HD-Compliance 2013 insgesamt und bei den Pflegenden zu Steigerungen 2014 und 2015. Hingegen nahmen die Compliance-Raten im ASH-Arm nach initialer Steigerung im Jahr 2015 wieder ab. Zentrales Ergebnis ist, dass die Vergleiche der Zuwächse 2013–2015 und der Raten von 2015 zugunsten des „tailoring“ ausfielen. Bei den Ärzten unterschieden sich die Studienarme hinsichtlich dieser Parameter nicht. Der Zuwachs 2014 war im „tailoring“-Arm kleiner. Zugleich ging auch hier 2015 die Compliance nur im ASH-Arm wieder zurück.

Ohne kontinuierliche Verstärkung tendieren HD-Compliance-Raten dazu, selbst bei anfänglichen Erfolgen auf das Baseline-Niveau zurückzufallen (27), wie auch auf den ITS und KMTS der MHH bis 2013 (14). Mit 55 % lag die Compliance 2013 dabei 17 % unter dem bundesweiten ASH-Mittelwert (7), was für die Rückfallsituation spricht. Es ist anzunehmen, dass das PSYGIENE-Projekt mit seinen wissenschaftlich-personellen Ressourcen für die Krankenhaushygiene eine entsprechende Verstärkung war und dazu geführt hat, dass die Compliance-Raten 2014 in beiden Studienarmen gestiegen sind. Sowohl der interdisziplinäre Austausch als auch die zusätzlichen, für die ASH verfügbaren Mitarbeiter haben also als Booster fungiert und einen Neustart-Effekt („reboot“) generiert. Dafür spricht auch, dass die Stationen verblindet und studienarmbezogene Hawthorne-Effekte ausgeschlossen waren, zumal jede Intervention durch ein Projektteammitglied qualitätssichernd beobachtet wurde. Zudem war die ASH für die Booster möglicherweise deshalb zugänglich, weil sie im Gegensatz zum „tailoring“ vor 2012 bereits Erfolgserfahrungen, an die sie anknüpfen konnte, hatte. Darauf weisen auch die höheren maximalen Compliance-Raten der Stationen im ASH-Arm bis 2011 hin. Schließlich war der Fragebogen-Survey auf allen Stationen durchgeführt, die Ergebnisse als Stationsberichte (zur Verblindung ohne Angabe des Studienarms) 2014 disseminiert und ein zweiter Fragebogen-Survey umgesetzt worden, so dass das Thema 2014 eine intensivierte Betrachtung erfahren hatte.

Demgegenüber führte das „tailoring“ insgesamt und bei den Pflegenden im Jahr 2015 dazu, dass die HD-Compliance weiter anstieg. Die Compliance im ASH-Arm hingegen ging wieder zurück. Möglicherweise liegt dies am ASH-Universalkonzept, während im „tailoring“-Studienarm das HAPA-Compliance-Modell (18) nicht nur aktualisiert (1921, 28, 29), sondern auch in Verhaltensänderungstechniken übersetzt worden war, so dass diese Interventionen nachhaltiger waren. Auch die Berücksichtigung der Handlungskontrolle als Selbstregulationsstrategie, die parallel zur Verhaltensausführung abläuft und diese unterstützt, geht über die Standard-ASH (18) hinaus. Sie trägt der HD als Verhaltensweise Rechnung, die von Selbstregulation und Habitualisierung beeinflusst ist (2934). Dies erklärt vermutlich auch, dass „tailoring“ bei den Ärzten nicht zu nachhaltigeren HD-Steigerungen führte. Zwar kann der Umstand, dass auf Ärzte in Tagschichten drei- bis viermal weniger HD-Gelegenheiten entfallen (35), so interpretiert werden, dass die Arbeitsbelastungsunterschiede ihre geringere Compliance nicht erklären (35). Zugleich kann dies jedoch auch so gedeutet werden, dass die HD-Habitualisierung schwieriger ist, weil das Verhalten seltener ist. Zudem waren die Schulungsteilnahmeraten im „tailoring“-Arm bei den Ärzten geringer als bei den Pflegenden, so dass die Interventionen weniger effektiv sein konnten. Zugleich können auch nachhaltige Compliance-Steigerungen, die auf Pflegende begrenzt sind, NI-Präventionserfolge ermöglichen.

Insgesamt ist es für Gesund­heits­versorgungs­einrichtungen unabhängig von Sektor (stationär/ambulant) und Größe (zum Beispiel Universitätsklinikum oder Kreiskrankenhaus) wichtig zu verstehen, dass sich Händehygiene im Versorgungsalltag zumindest nachhaltig nicht sozusagen auf Knopfdruck fördern lässt. Sie ist eine fortwährende Kernaufgabe ärztlicher und pflegerischer Tätigkeit und wird unseres Erachtens umso leitliniengerechter ausgeführt, je bewusster, motivierter und kompetenter sich die Mitarbeiter dieser Aufgabe widmen. Wie auch in der therapeutischen Medizin ist dazu Kommunikation zentral, so dass mindestens jährlich eine Schulung aller Mitarbeiter in Verbindung mit einem Training gewährleistet (1, 2) und Händehygiene als Teamaufgabe verankert werden sollte (29, 36).

Limitationen

Die Verblindung von Interventionspersonal und Compliance-Beobachterinnen war nicht möglich. Ersteres hat möglicherweise zur Anwendung von „tailoring“-Prinzipien im ASH-Arm geführt. Um dies zu minimieren, war bei allen Schulungen ein Beobachter aus dem Projektteam anwesend. Allerdings würde dieser Kontaminationseffekt gegen die Studienhypothese arbeiten. Kritischer ist Letzteres, da die Endpunktmessungen betroffen und Bias im Sinne der Studienhypothese möglich sind. Um Bias zu vermeiden, wurde im PSYGIENE-Beobachtungszeitraum besondere Sorgfalt bei der Qualitätssicherung aufgewendet. Zugleich sprechen die Compliance-Steigerungen im Jahr 2014 in beiden Studienarmen gegen eine entsprechende Beeinflussung.

Weiterhin wurden als Interventionsformate nur Schulungen und Feedbackgespräche umgesetzt. Vor allem lagen Formate wie teamorientierte Interventionen, die bei Pflegenden neben führungsbezogenen Maßnahmen kosteneffektiv sein können (36), außerhalb der Reichweite des Projekts. Da eine übergreifende Auswertung der PSYGIENE-Fragebögen der Ärzte ergab, dass eine gute Zusammenarbeit mit anderen Akteuren auf ihrer Station positiv mit der selbstangegebenen HD-Compliance assoziiert ist (29), sollten HD-orientierte Konzepte der Teamentwicklung erprobt werden.

Daneben war das „tailoring“ auf ein Interventionsjahr beschränkt, so dass die Frage, ob wiederholte Durchführungen zu höheren HD-Compliance-Steigerungen führen würden, unbeantwortet bleibt. Forschungs- und Entwicklungsbedarf besteht zu Qualitätskriterien für das Maßschneidern von Interventionen, also der Zuordnung von Verhaltensänderungstechniken zu theoretisch fundierten Interventionen (2). Dies gilt nicht zuletzt für die Krankenhaushygiene und das Ziel einer verhaltenspsychologischen Toolbox mit möglichst hohem Evidenzgrad. Sie würde es auch erleichtern, verhaltenspsychologische Interventionen aus der Universitätsmedizin in andere Kontexte zu übertragen. Zugleich ist darauf hinzuweisen, dass im PSYGIENE-Projekt neben der Krankenhaushygieneleiterin und nichtärztlichen Experten zusätzlich nur eine Ärztin sowie eine Gesundheits- und Krankenpflegerin tätig waren. Obwohl Projekte zur Förderung der Händehygiene demnach nicht umsonst zu haben sind, können sich angesichts hoher NI-Kosten Investitionen auszahlen.

Schließlich wurden harte Endpunkte wie NI bisher nicht im Zusammenhang mit Compliance-Verläufen ausgewertet. Bei den oben genannten Endpunkten handelt es sich also um Surrogatendpunkte. Zugleich ist nachhaltige HD-Compliance-Förderung kein Selbstzweck, sondern Mittel zur Infektionsprävention, die für den PSYGIENE-Beobachtungszeitraum zwar plausibel (13), jedoch noch zu zeigen ist.

Generalisierbarkeit

Die Studie fand auf ITS und KMTS eines Maximalversorgers statt. Die Generalisierbarkeit auf Normalstationen sowie Krankenhäuser der Regel- und Schwerpunktversorgung ist zu prüfen.

Schlussfolgerung

Wie in vergleichbaren Studien wurden in PSYGIENE HD-Compliance-Steigerungen beobachtet, allerdings über einen relativ langen Follow-up-Zeitraum – nur zwei von 16 Studien berichteten längere Zeiträume (37). Zugleich ist PSYGIENE eine der wenigen Studien und die erste in Deutschland, die Compliance-Wiederanstiege nach Rückfall anzielte. Eine kürzere niederländische Studie zu nutzenbezogenen Botschaften konnte ebenfalls einen Negativtrend aufhalten (38). Schließlich ist PSYGIENE unseres Wissens nach die erste randomisierte kontrollierte Studie, die das „tailoring“-Konzept auf HD-Compliance angewendet und auf Basis einer psychologischen Verhaltenstheorie gegen einen „one size fits all“-Ansatz getestet hat. Damit folgt es nicht nur dem Aufruf zu stärker verhaltenswissenschaftlicher Händehygieneförderung (27, 30, 31, 34, 37, 39, 40), sondern auch dem zur standardisierten Beschreibung komplexer verhaltensbezogener Interventionen, indem die BCT-Taxonomie genutzt wird (22). Zugleich zeigen neben geringeren HD-Compliance-Raten die ungünstigeren Ausgangsvoraussetzungen der Ärzte, die sich als Tendenz zum Hygienepessimismus in niedrigeren Ausprägungen der psychologischen HAPA-Variablen gezeigt hatten (28, 29), dass sie eine besondere Zielgruppe zukünftiger Studien sein sollten.

Dieses Manuskript richtet sich nach der Erweiterung auf clusterrandomisierte Studien des Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) Statement (consort-statement.org).

Die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover hat die Studie am 9. 5. 2012 genehmigt (Votum Nr. 1434–2012), der Personalrat am 18. 10. 2012.

Finanzierung: Diese Studie wurden im Rahmen des vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Förderschwerpunkt „Antibiotikaresistenz, Hygiene und Nosokomiale Infektionen“ geförderten Forschungsvorhabens PSYGIENE (Laufzeit: 1. 4. 2012 bis 11. 2. 2016; Förderkennzeichen: INFEKT-019) durchgeführt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 7. 2016, revidierte Fassung angenommen: 7. 9. 2016

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Thomas von Lengerke
Medizinische Hochschule Hannover
Zentrum Öffentliche Gesundheitspflege
Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie (OE 5430)
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
lengerke.thomas@mh-hannover.de

Zitierweise
von Lengerke T, Lutze B, Krauth C, Lange K, Stahmeyer JT, Chaberny IF: Promoting hand hygiene compliance: PSYGIENE—a cluster-randomized controlled trial of tailored interventions. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 29–36. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0029

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www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKästen, eGrafik, eTabellen, eAbbildung:
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Department für Diagnostik, Institut für Hygiene/Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Leipzig – Anstalt öffentlichen Rechts (AöR): Dr. rer. biol. hum. Lutze, M. Sc., Prof. Dr. med. Chaberny
Zentrum Öffentliche Gesundheitspflege, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. rer. pol. Dipl.-Volksw. Krauth, Dr. PH Dipl.-Oec. Stahmeyer
Zentrum Laboratoriumsmedizin, Institut für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Chaberny
Hygienische Händedesinfektions-Compliance (in %)
Grafik
Hygienische Händedesinfektions-Compliance (in %)
Beispiel einer stationsbezogenen SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens (ausgewählte Items)
Tabelle 1
Beispiel einer stationsbezogenen SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens (ausgewählte Items)
Entwicklung der hygienischen Händedesinfektions-Compliance auf den Intensiv- und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum von 2013 bis 2015*
Tabelle 2
Entwicklung der hygienischen Händedesinfektions-Compliance auf den Intensiv- und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum von 2013 bis 2015*
Dokumentationsbogen für die Schulungen
eAbbildung a
Dokumentationsbogen für die Schulungen
Items aus dem zweiten Fragebogen-Survey (2014)
eAbbildung b
Items aus dem zweiten Fragebogen-Survey (2014)
Flussdiagramm
eGrafik
Flussdiagramm
Verhaltensänderungstechniken
eKasten 1
Verhaltensänderungstechniken
Psychische Compliance-Determinanten laut „Health Action Process Approach“
eKasten 2
Psychische Compliance-Determinanten laut „Health Action Process Approach“
Zusätzliche Informationen zur Durchführung der Interventionen
eKasten 3
Zusätzliche Informationen zur Durchführung der Interventionen
Zusätzliche Informationen zur Erfassung der Endpunkte (Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion)
eKasten 4
Zusätzliche Informationen zur Erfassung der Endpunkte (Compliance bezüglich der hygienischen Händedesinfektion)
Zusätzliche Informationen zur Clusterrandomisierung
eKasten 5
Zusätzliche Informationen zur Clusterrandomisierung
Zusätzliche Informationen zur Entwicklung der Compliance von 2008–2012
eKasten 6
Zusätzliche Informationen zur Entwicklung der Compliance von 2008–2012
Item-Formulierungen für die SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens*
eTabelle 1
Item-Formulierungen für die SWOT-Analyse auf Basis des PSYGIENE-Fragebogens*
Konstrukte des PSYGIENE-Interventionsmodells und darauf bezogene evidenz- oder theoriebasierte Techniken der Verhaltensänderung („behaviour change technique taxonomy [v1]“ [2]*1)
eTabelle 2
Konstrukte des PSYGIENE-Interventionsmodells und darauf bezogene evidenz- oder theoriebasierte Techniken der Verhaltensänderung („behaviour change technique taxonomy [v1]“ [2]*1)
Anzahl der erfassten Gelegenheiten zur hygienischen Händedesinfektion auf den Intensivstationen und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover in den Jahren 2008 bis 2015
eTabelle 3
Anzahl der erfassten Gelegenheiten zur hygienischen Händedesinfektion auf den Intensivstationen und Knochen­mark­transplantations­stationen der Medizinischen Hochschule Hannover in den Jahren 2008 bis 2015
Übersicht über die Tests auf Unterschiede zwischen den einzelnen Compliance-Raten*
eTabelle 4
Übersicht über die Tests auf Unterschiede zwischen den einzelnen Compliance-Raten*
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