ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2017Opioid-induzierte Obstipation: Wenn das Laxans nicht hilft

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Opioid-induzierte Obstipation: Wenn das Laxans nicht hilft

Lenzen-Schulte, Martina

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Eine erhebliche Zahl von Patienten unter Opioidtherapie profitiert nicht von einer prophylaktischen Laxanziengabe. In solchen Fällen können µ-Opioid-Rezeptorantagonisten eine Lösung bieten.

Die opioidinduzierte Obstipation (OIC) wird noch immer unterdiagnostiziert und nicht ausreichend therapiert. 60 bis 90 % der Tumorpatienten und 40 bis 60 % aller Schmerzpatienten ohne Krebsdiagnose müssen über die Dauer ihrer Opioidtherapie damit rechnen. Darauf machte Prof. Dr. med. Martin Storr, niedergelassener Internist und Gastroenterologe am Zentrum für Endoskopie in Starnberg, anlässlich einer Pressekonferenz der Firma Kyowa Kirin aufmerksam.

Sodbrennen kann Symptom einer Obstipation sein

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Eine solche Obstipation werde häufig deshalb nicht erkannt, weil es eine Vielzahl von Symptomen gebe, erläuterte der 1. Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Nicht in jedem Fall berichteten die Patienten über so charakteristische Beschwerden wie harte Stühle oder über das Pressen bei der Entleerung. Auch Bauchschmerzen, Blähungen, Magenkrämpfe und Sodbrennen könnten darauf hindeuten. Man sollte daher „große Ohren bekommen“, wenn ein solcher Patient von Blähungen berichtet, empfahl der Gastroenterologe. „Es stellt sich auch keine Gewöhnung an die Opioidtherapie ein“, hob Storr hervor. Das liegt darin begründet, dass über die μ-Opioid-Rezeptoren des enterischen Nervensystems die Motilität und Sekretion vermindert, der Sphinktertonus hingegen gesteigert wird. So wird der Stuhl hart und die Entleerung behindert.

Daher die Empfehlung, mit Beginn einer Opioidtherapie regelhaft ein Laxans zu verordnen. Als First-Line-Behandlung kommen Ballaststoffe, stimulierende, stuhlerweichende und osmotische Laxanzien sowie Prokinetika infrage. Allerdings zeigte eine Befragung von 489 Patienten, die wegen nicht krebsbedingter Schmerzen Opioide erhielten, dass schon dies nicht immer optimal gehandhabt wird. 27 % hatten kein Laxans erhalten, 25 % es nicht korrekt verwendet (1).

Langfristig müsse man davon ausgehen, dass etwa ein Viertel der OIC-Patienten trotz korrekter Laxans-Anwendung nicht darauf ansprechen. Das sei verständlich, erläuterte Storr, da die Laxanzien nicht die durch μ-Opioid-Rezeptor vermittelten Ursachen der Obstipation bekämpfen könnten. Die Patienten hätten das Gefühl, die Therapie helfe nicht und ließen dann das Laxans weg. Aber aufgrund der Beschwerden und dem Versagen der Behandlung wirke sich dies auch auf die Compliance mit der Schmerztherapie aus. Nur 44 % der Patienten nahmen nach 7 beziehungsweise 24 Monaten noch ihre Opioide ein (2).

Für jene Patienten, die nicht ausreichend auf Laxanzien ansprechen, komme eine Therapie mit einem peripher wirksamen µ-Opioid-Rezeptorantagonisten (PAMORA) infrage, erklärte Storr. Diese seien so beschaffen, dass sie kaum die Blut-Hirn-Schranke passieren könnten. So blockieren sie die peripheren – unerwünschten – Wirkungen am μ-Opioid-Rezeptor, aber nicht die zentrale Schmerzhemmung. In Deutschland sind Methylnaltrexon und Naloxegol hierfür von der EMA zugelassen. Methylnaltrexon müsse täglich oder jeden zweiten Tag injiziert werden, während man Naloxegol oral verabreichen könne, erläuterte Storr.

Allerdings sollte vor der Verordnung genau geprüft werden, ob es sich tatsächlich um laxantienrefraktäre Patienten (LIR) oder Laxantien-inadäquate Responder handele. Oft seien Laxanzien zum Beispiel nicht ausreichend dosiert. Die Wirksamkeit einer PAMORA-Behandlung wollte Storr vor allem daran festmachen, dass in den beiden Zulassungsstudien KODIAK 4 und 5 die opioidinduzierte Obstipation für die meisten Patienten schon am ersten Tag behoben werden konnte.

Stuhlgang schon nach einem Tag der Therapie

Es dauerte unter Naloxegol (Moventig®) nur 7,6 Stunden, bis Stuhlgang einsetzte, unter Placebo waren es indes 41,1 Stunden (3). Ein solches Ergebnis sollte insbesondere vor dem Hintergrund gesehen werden, dass bereits ein zusätzlicher Stuhlgang pro Woche von mehr als zwei Dritteln der Patienten als deutliche Verbesserung empfunden würde, betonte der Gastroenterologe. Er räumte allerdings ein, dass sich die Zulassungsstudien nicht auf Krebspatienten bezogen.

Die behandlungsbedingten Nebenwirkungen machten sich insbesondere im Magen-Darm-Trakt bemerkbar, vor allem Bauchschmerzen und Diarrhoe waren häufiger als unter Placebo. Es sei entscheidend, so Storr, die Patienten hierüber aufzuklären, da sie sonst womöglich die Therapie aus Enttäuschung absetzten.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Pressekonferenz von Kyowa Kirin am 14. 12. 2016 in Frankfurt/Main-Flughafen

1.
Coyne, KS, Margolis MK, Yeomans K, et al.: Pain Medicne 2015; 16 (8): 1551–1565. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pme.12724/abstract
2.
Coyne KS, LoCasale RJ, Datto CJ, et al.: Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 269–281. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4041290/
3.
Chey WD, Webstter L, Sostek M, et al.: NEJM 2014;370:2387-239 CrossRef MEDLINE
1.Coyne, KS, Margolis MK, Yeomans K, et al.: Pain Medicne 2015; 16 (8): 1551–1565. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pme.12724/abstract
2.Coyne KS, LoCasale RJ, Datto CJ, et al.: Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 269–281. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4041290/
3.Chey WD, Webstter L, Sostek M, et al.: NEJM 2014;370:2387-239 CrossRef MEDLINE

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