Adipositas-Prävention: Eine Steuer auf Süßgetränke ist an der Zeit

Mexiko, Kalifornien, Frankreich und Großbritannien und andere haben vorgemacht, wie sich Süßgetränkesteuern für eine wirkungsvolle Primärprävention nutzen lassen. Jetzt ist es an der Zeit, dass Deutschland diesem guten Beispiel folgt.

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Mit Steuererhöhungen lassen sich Wahlen gewinnen – und das selbst in den USA. In vier Städten und Gemeinden der USA, darunter den kalifornischen Metropolen San Francisco und Oakland, haben die Bürger im November 2016 in Volksabstimmungen mit teils überwältigenden Mehrheiten für die Einführung von kommunalen Süßgetränkesteuern gestimmt (1). Mehr als 40 Millionen US-Dollar gab die Süßgetränkeindustrie aus, um dieses Ergebnis zu verhindern, aber an der Wahlurne wogen die Argumente der Bürgerinitiativen schwerer als die finanzielle Übermacht der Zuckerlobby (2). In Frankreich wurde eine Süßgetränkesteuer schon 2012 eingeführt, in Mexiko und Chile in den Jahren 2014 und 2015, in Großbritannien wird es 2018 so weit sein (3–7). Diese Entscheidungen markieren einen längst überfälligen Paradigmenwechsel in der Prävention der Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen.

In Deutschland haben die im April 2016 im Fachmagazin Lancet veröffentlichten Ergebnisse der internationalen NCD Risk Factor Collaboration Ernüchterung gebracht: Trotz aller Präventionsanstrengungen steigt nicht nur die gesamte, sondern auch die altersadjustierte Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland weiter an, ebenso wie die gesamte und altersadjustierte Prävalenz der wichtigsten Adipositas-Folgeerkrankung, dem Typ-2-Diabetes (8, 9). Damit bestätigt sich, was in der Wissenschaft schon lange vermutet wird: Kleinteilige und zeitlich befristete Präventionsprojekte, wie in Deutschland zum Beispiel im Rahmen des INFORM-Programmes der Bundesregierung gefördert, können alleine keine Trendwende bei der Ausbreitung der Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen herbeiführen (10). Hierfür ist ein systemischer Ansatz nötig, der breitenwirksam die gesamte Bevölkerung erreicht. Hier lässt sich viel von der Tabakprävention lernen. Die Aufklärung über die gesundheitlichen Risiken des Rauchens alleine brachte wenig. Erst als die Politik zu handeln begann und die Tabaksteuern erhöhte, die Tabakwerbung mit verbindlichen Regelungen einschränkte und Kennzeichnungspflichten einführte, sanken die Raucherzahlen (11). Es spricht vieles dafür, diese Instrumente auch in anderen Bereichen der Gesundheitsförderung einzusetzen, allen voran für die Reduktion der schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen des Süßgetränkekonsums.

Der Süßgetränkekonsum spielt eine wichtige Rolle

Bei der Ausbreitung der Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen in unserer Gesellschaft handelt es sich um ein komplexes, multikausales Geschehen, das sich einfacher Erklärungsmodelle entzieht. Doch vieles spricht dafür, dass der stetig steigende Süßgetränkekonsum eine besonders wichtige Rolle spielt. Während des allerlängsten Teils der Entwicklungsgeschichte des Menschen gab es nur eine einzige kalorienhaltige Flüssigkeit, die Menschen in relevantem Ausmaß zu sich nahmen: die Muttermilch. Süßgetränke werden vom Menschen im größeren Maße erst seit rund 50 Jahren konsumiert (12, 13). Der menschliche Organismus hatte daher evolutionär keine Gelegenheit, und auch keine Notwendigkeit, die Fähigkeit zu entwickeln, den Kaloriengehalt zuckergesüßter Flüssigkeiten zu detektieren (12–14). Das Fehlen dieser Fähigkeit führt zu dem Phänomen der unvollständigen kalorischen Kompensation: Werden Kalorien in Form zuckergesüßter Getränke aufgenommen, kompensiert dies der menschliche Organismus nur teilweise durch eine Reduktion der Energieaufnahme aus anderen Quellen (15).

Industriefinanzierte Studien, andere Ergebnisse

Das Wissen über diese physiologischen und evolutionären Zusammenhänge hat die Vermutung begründet, dass Süßgetränke eine Gewichtszunahme fördern. Dieser Verdacht hat sich in klinischen Studien bestätigt. Es liegen mittlerweile mehrere qualitativ hochwertige, randomisierte kontrollierte Studien vor, die übereinstimmend zeigen, dass der regelmäßige Konsum von Süßgetränken zu einer verstärkten Gewichtszunahme führt (16, 17). In systematischen Übersichtsarbeiten mit Metaanalysen wurde dieser Zusammenhang bestätigt (18, 19). Zwar liegen auch einzelne systematische Übersichtsarbeiten vor, die diesen Zusammenhang in ihren Schlussfolgerungen infrage stellen, doch handelt es sich bei diesen größtenteils um Arbeiten, die von der Getränke- und Lebensmittelindustrie finanziert wurden (20). Die in unabhängigen Studien festgestellte Effektstärke variiert je nach Altersgruppe und in Abhängigkeit davon, ob normal- oder übergewichtige Personen untersucht wurden. Die beiden größten und langfristigsten randomisierten kontrollierten Studien wurden mit normalgewichtigen Kindern und übergewichtigen Jugendlichen durchgeführt. In diesen zeigte sich, dass ein Konsum von einem Glas, das heißt rund 250 ml Süßgetränken täglich, zu einer zusätzlichen Gewichtszunahme von im Durchschnitt rund 0,8 bis 1,2 Kilogramm pro Jahr führt (16, 17).

Qualitativ hochwertige, randomisierte kontrollierte Interventionsstudien gelten als Goldstandard der medizinischen Forschung, da sie anders als andere Studiendesigns Kausalität beweisen können. Die Förderung der Gewichtszunahme durch Süßgetränke kann daher aus wissenschaftlich-medizinischer Sicht als bewiesen gelten. Es liegt zudem umfangreiche Evidenz aus prospektiven Beobachtungstudien vor, dass Süßgetränke das Risiko für Karies erhöhen und einen direkten ungünstigen Effekt auf das Diabetes- und Herz-Kreislauf-Risiko ausüben, welcher nur teilweise über das Körpergewicht vermittelt wird (15, 21–23).

Der durchschnittliche Erfrischungsgetränkeabsatz in Deutschland hat sich zwischen 1970 und 2010 von 130 auf 324 ml pro Kopf und Tag mehr als verdoppelt (24). Den größten Anteil am Gesamtabsatz haben weiterhin klassische Süßgetränke, also Getränke mit zugesetztem Zucker oder anderen kalorischen Süßungsmitteln. Der durchschnittliche Absatz dieser lag 2014 in Deutschland bei 296 ml pro Kopf und Tag (13). Auch direkte, deutschlandweit repräsentative Befragungen der Bevölkerung dokumentieren einen hohen Süßgetränkekonsum: Die umfangreichste Datenquelle stellt die bevölkerungsbasierte Nationale Verzehrsstudie II dar, an der im Zeitraum 2005–2007 mehr als 20 000 Bürger/-innen im Alter zwischen 14 und 80 Jahren teilnahmen und in der die Ernährungsgewohnheiten mit großem Aufwand erfasst wurden. Dort zeigte sich, dass bei den 14- bis 18-jährigen Jungen täglich im Durchschnitt 505 ml Limonaden und 460 ml Obstsäfte und Nektare mit zugesetztem Zucker konsumiert wurden. Die entsprechenden Mengen lagen bei den gleichaltrigen Mädchen bei durchschnittlich 260 ml Limonaden und 383 ml Obstsäften und Nektaren. Dies entspricht einer täglichen Energiezufuhr über zuckerhaltige Getränke von rund 450 kcal bei den Jungen und circa 300 kcal bei den Mädchen. Mit steigendem Alter ist der Konsum zuckergesüßter Getränke deutlich rückläufig (25, 26).

Der Durchschnitt der deutschen Bevölkerung konsumiert somit Süßgetränke in einer Größenordnung, die in klinischen Studien zu einer zusätzlichen Gewichtszunahme von rund einem Kilogramm pro Jahr führt. Damit liegt Deutschland europaweit an erster und weltweit – nach Chile, Mexiko, den USA, Argentinien und Saudi-Arabien – an sechster Stelle (13). Und während in anderen Ländern entschlossenes Handeln der Politik bereits zu einem deutlichen Rückgang des Konsums geführt hat, war in Deutschland zuletzt nur eine Stabilisierung auf hohem Niveau beziehungsweise ein leichter Rückgang zu verzeichnen (24, 27).

Der Durchschnitt der deutschen Bevölkerung konsumiert Süßgetränke in einer Größenordnung, die in klinischen Studien zu einer zusätzlichen Gewichtszunahme von rund einem Kilogramm pro Jahr führt.

Steuereinführung fördert auch gesündere Alternativen

In Europa liegen die Deutschen an der Spitze, weltweit zählte Mexiko bis ins Jahr 2013 zu den Tabellenführern. Dort waren der durchschnittliche Süßgetränkekonsum und auch die Prävalenz der Adipositas noch höher als in Deutschland. 2013 entschloss sich die konservative Regierung unter Präsident Enrique Peña Nieto zum Handeln: Eine Süßgetränkesteuer von einem Peso – rund fünf Cent – pro Liter wurde eingeführt (3). Der Effekt war deutlich: Im ersten Jahr nach Einführung der Steuer sank der Süßgetränkeabsatz um 6,2 Prozent, und im zweiten Jahr um 8,7 Prozent gegenüber dem extrapolierten Trend vor Einführung der Steuer. Der Konsum von Mineralwasser stieg im selben Zeitraum um 5,2 Prozent – ein Hinweis darauf, dass Konsumenten statt Süßgetränken gesündere Alternativen wählten. Hinweise auf sonstige, negative Substitutionseffekte wurden nicht gefunden (7). Und auch aus den USA kommen ermutigende Zahlen: Nachdem im März 2015 im kalifornischen Berkeley eine Süßgetränkesteuer von rund 30 Cent pro Liter eingeführt wurde, sank der Süßgetränkekonsum in besonders von Adipositas betroffenen, einkommensschwachen Stadtteilen innerhalb von acht Monaten um 21 Prozent (28). Die Prävalenz der Adipositas ist zwar auch in Mexiko und den USA zuletzt weiter angestiegen (8), doch darf dies nicht als Zeichen einer fehlenden Wirksamkeit der Steuer gedeutet werden: Auch wenn Süßgetränkesteuern einen Beitrag zur Verlangsamung der Gewichtszunahme auf Bevölkerungsebene leisten können, sind für eine umfassende, langfristige Trendumkehr weitere Maßnahmen nötig (13, 29).

Überlebensnotwendige Güter nicht besteuern

Steuern sind notwendig, um öffentliche Dienstleistungen und die öffentliche Infrastruktur zu finanzieren. Dabei gibt es gute Gründe, nicht alle Produkte gleich stark zu besteuern. Schon heute gilt für Lebensmittel und Medikamente ein niedrigerer Steuersatz als für Alkohol und Zigaretten. Überlebensnotwendige Güter des täglichen Bedarfs werden überwiegend nicht oder nur niedrig besteuert, während auf nicht lebensnotwendige Güter entsprechend höhere Steuern erhoben werden. Im Fall von Süßgetränken entspräche dies auch dem Verursacherprinzip: Sie bewirken, dass die Getränkeindustrie und die Konsumenten einen Beitrag dazu leisten, die gesellschaftlichen Folgekosten dieser Produkte zu decken. Dies steht nicht im Konflikt mit der Eigenverantwortung und der individuellen Freiheit. Aus dem Prinzip der Eigenverantwortung folgt vielmehr gerade, dass einzelne Menschen ebenso wie Unternehmen für die gesellschaftlichen Folgen ihres Handelns geradestehen. Dies ist ein urliberaler Gedanke. Der Gründervater des politischen und ökonomischen Liberalismus, Adam Smith, hat in seinem Hauptwerk, dem Wohlstand der Nationen, schon vor knapp 250 Jahren begründet, warum Zucker, Alkohol und Tabak besteuert werden sollten, Grundnahrungsmittel hingegen nicht (30). Dies gilt heute mehr denn je.

Eine Süßgetränkesteuer hat zudem das Potenzial, denjenigen Menschen zu helfen, die am stärksten unter bestehenden sozialen Ungleichheiten im Gesundheitsstatus zu leiden haben: Sozial schlechter gestellte Bevölkerungsgruppen. Diese sind von allen Bevölkerungsgruppen am stärksten von Adipositas und ihren Folgeerkrankungen betroffen (31–33). Und sie konsumieren auch am meisten Süßgetränke (25, 26) und reagieren dabei am stärksten auf preisliche Anreize (34). Zudem stellt der Süßgetränkekonsum ähnlich wie der Tabakkonsum nicht nur eine gesundheitliche, sondern auch eine finanzielle Belastung für sozial benachteiligte Gruppen dar. Die Süßgetränkesteuer einseitig als finanzielle Mehrbelastung der Verbraucher zu sehen greift daher zu kurz (35). Wird die Süßgetränkesteuer im Rahmen einer umfassenden gesundheitsfördernden Steuerreform umgesetzt, kann sie zudem noch eine weitere Entlastung für benachteiligte Gruppen bringen: Indem gesunde Lebensmittel wie zum Beispiel Obst und Gemüse durch eine Senkung des entsprechenden Mehrwertsteuersatzes bezahlbarer werden (10). Eine umfassende Mehrwertsteuerreform, die den Gesundheitswert von Lebensmittelgruppen konsequent berücksichtigt, kann auch dazu beitragen, unerwünschte Substitutionseffekte zwischen verschiedenen ähnlich ungesunden Lebensmittelgruppen zu vermeiden. Die Wirksamkeit von Steuern kann zudem weiter verbessert werden, wenn sie von ergänzenden Maßnahmen begleitet wird wie zum Beispiel verbindlichen Werbeeinschränkungen und Kennzeichnungspflichten (13, 29).

Die Medical Community muss Einfluss nehmen

Die jüngsten Erfolge in den USA und Großbritannien zeigen, dass die politischen Widerstände gegen die Einführung von Süßgetränkesteuern überwunden werden können. Zentral war hierbei das Schmieden breiter Allianzen unter Beteiligung zahlreicher gesellschaftlicher Gruppen, von Verbraucherschutzorganisationen über Eltern- und Lehrerverbände zu Patientenvertretern und Selbsthilfegruppen. Eine besonders wichtige Rolle spielte dabei die Medical Community (36). Ärztinnen und Ärzte sind durch ihre fachlich-wissenschaftliche Ausbildung dazu prädestiniert, Einspruch zu erheben gegen interessengeleitete, wissenschaftlich nicht haltbare Argumente aus Industrie und Politik. Sie können nicht nur individuelle Patienten behandeln, sondern als Anwälte für die Gesundheit der Bevölkerung auch Einfluss nehmen auf die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen von Gesundheit und Krankheit. In Deutschland haben unter anderem der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte, die Deutsche Diabetes Gesellschaft, die Deutsche Adipositas Gesellschaft sowie der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, bereits für die Süßgetränkesteuer Position bezogen (37). Auch die Deutsche Allianz Nichtübertragbare Krankheiten (DANK), ein Zusammenschluss von 17 wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, Verbänden und Forschungseinrichtungen, spricht sich in ihrem im Dezember 2016 erschienenen Grundsatzpapier für eine solche Steuer aus (10). Jetzt gilt es, hierauf aufzubauen und die Argumente für eine effektive Präventionspolitik weiter in Politik und Gesellschaft zu tragen. Das am 30. Dezember 2016 veröffentlichte „Grünbuch Ernährung, Landwirtschaft, Ländliche Räume“ des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft zeigt, wie dringend nötig dies ist: Entgegen aller Evidenz setzt die Bundesregierung weiterhin ausschließlich auf zwei Ansätze, deren unzureichende Wirksamkeit sich in wissenschaftlichen Studien wieder und wieder gezeigt hat (10, 29): Ernährungsaufklärung und freiwillige, unverbindliche Initiativen der Nahrungsmittelwirtschaft (38).

Wechsel in der Präventionspolitik notwendig

Die wissenschaftliche Evidenz aus methodisch guten, randomisierten kontrollierten Studien ist eindeutig: Süßgetränke führen zu einer Gewichtszunahme (16–19). Der durchschnittliche Süßgetränkekonsum pro Kopf hat sich in Deutschland seit 1970 mehr als verdoppelt, die Prävalenz von Adipositas fast verdreifacht – mit schwerwiegenden gesundheitlichen und psychosozialen Folgen für die Betroffenen und entsprechenden Belastungen für das Gesundheitssystem (8, 24, 26). So ist alleine die Prävalenz des Typ-2-Diabetes zwischen 1998 und 2010 altersadjustiert von 5,8 auf 7,2 Prozent angestiegen (39). Kleinteilige Präventionsprojekte, moralische Appelle und unverbindliche Selbstverpflichtungen der Industrie konnten diesen besorgniserregenden Trend nicht aufhalten. Es ist an der Zeit, dass Deutschland vom Vorbild anderer Länder lernt und einen Paradigmenwechsel in der Präventionspolitik vollzieht. Eine Süßgetränkesteuer, wie sie in Großbritannien, Frankreich, Mexiko und anderen Ländern bereits beschlossen wurde, ist ein sinnvoller erster Schritt in diese Richtung.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2011; 114(4): A 160–5

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans Hauner, Lehrstuhl für Ernährungsmedizin, Else Kröner-Fresenius-Zentrum
für Ernährungsmedizin (EKFZ), Klinikum rechts
der Isar, Technische Universität München,
Georg-Brauchle-Ring 60/62, 80992 München, E-Mail: [e-mail]

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Zuckersteuer, Appetitzügler und frühkindliche Ernährung

Zucker ist eines der ungesundesten Lebensmittel. Um die Produktion sowie den Zuckerkonsum einzudämmen, führen einige Staaten eine Zuckersteuer ein. Auch in Deutschland wird darüber diskutiert.

www.aerzteblatt.de/161918

Schon viele Substanzen wurden zur Therapie von Übergewicht zunächst angepriesen, dann aber vom Markt genommen.
Die derzeit verfügbaren Medikamente sind allenfalls eine Unterstützung anderer Maßnahmen.

www.aerzteblatt.de/161922

In der Schwangerschaft und im Kleinkindalter sind die Chancen, Übergewicht zu verhindern, am effektivsten. Dennoch berücksichtigt das Präventionsgesetz diesen Zeitraum zu wenig.

www.aerzteblatt.de/161920

Literatur

1. Krieger J: Cook County makes soda taxes 5 for 5 this week. http://www.healthyfoodamerica.org/cook_county_makes_soda_taxes_5_for_5_this_week (last accessed on 29 December 2016).

2. Center for Science in the Public Interest: Soda industry’s big bucks to fight taxes. https://cspinet.org/resource/soda-industry%E2%80%99s-big-bucks-fight-taxes (last accessed on 28 December 2016).

3. Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW: Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ 2016; 352

4. Heise TL, Katikireddi SV, Pega F, et al.: Taxation of sugar-sweetened beverages for reducing their consumption and preventing obesity or other adverse health out-comes. Cochrane Database Syst Rev 2016

5. Beerheide R: Ernährung: Das weiße Gold glänzt nicht mehr. Dtsch Arztebl International 2016; 113: A 1918

6. Corvalan C, Reyes M: Implementing public policies to promote healthy diets in Chile. http://www.globalnutritionreport.org/2016/11/14/implementing-public-policies-to-promote-healthy-diets-in-chile/ (last accessed on 3 January 2017).

7. Colchero MA, Guerrero-López CM, Molina M, Rivera JA: Beverages sales in Mexico before and after implementation of a sugar sweetened beverage tax. PLoS one 2016; 11: e0163463

8. NCD Risk Factor Collaboration (NCDRisC): Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet 2016; 387: 1377–96

9. NCD Risk Factor Collaboration (NCDRisC): Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016; 387: 1513–30

10. Schaller K, Effertz T, Gerlach S, Grabfelder M, Müller MJ: Prävention nichtübertragbarer Krankheiten – eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. www.dank-allianz.de/files/content/dokumente/DANK-Grundsatzpapier_ES.pdf (last accessed on 6 January 2017).

11. Jha P, Peto R: Global effects of smoking, of quitting, and of taxing tobacco. N Engl J Med 2014; 370: 60–8

12. Wolf A, Bray GA, Popkin BM: A short history of beverages and how our body treats them. Obesity rev; 2008; 9: 151–64

13. Popkin BM, Hawkes C: Sweetening of the global diet, particularly beverages: Patterns, trends, and policy responses. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 174–86

14. Cassady BA, Considine RV, Mattes RD: Beverage consumption, appetite, and energy intake: what did you expect? Am J Clin Nutr 2012; 95: 587–93

15. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Hu FB: Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation 2010; 121: 1356–64

16. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB: A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012; 367: 1397–406

17. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al.: A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med 2012; 367: 1407–16

18. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB: Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1084–102

19. Zheng M, Allman-Farinelli M, Heitmann BL, Rangan A: Substitution of sugar-sweetened beverages with other beverage alternatives: a review of long-term health outcomes. J Acad Nutr Diet 2015; 115: 767–79

20. Bes-Rastrollo M, Schulze MB, Ruiz-Canela M, Martinez-Gonzalez MA: Financial conflicts of interest and reporting bias regarding the association between sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review of systematic reviews. PLoS medicine 2013; 10: e1001578

21. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Willett WC, Hu FB: Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33: 2477–83

22. Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, et al.: Association between sugar-sweetened and artificially sweetened soft drinks and type 2 diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Br J Nutr 2014; 112: 725–34

23. Park S, Lin M, Onufrak S, Li R: Association of sugar-sweetened beverage intake during Infancy with dental caries in 6-year-olds. Clin Nutr Res 2015; 4: 9–17

24. Wirtschaftsvereinigung Alkoholfreie Getränke e.V.: Erfrischungsgetränke: Historisches Hoch. www.wafg.de/pdf/presse/110127095.pdf (last accessed on 5 January 2017).

25. Max Rubner Institut: Ergebnisbericht Nationale Verzehrsstudie II. www.bmel.de/DE/Ernaehrung/GesundeErnaehrung/_Texte/NationaleVerzehrsstudie_Zusammenfassung.html (last accessed on 5 January 2017).

26. Rabenberg M, Mensink GBM: Limo, Saft & Co – Konsum zuckerhaltiger Getränke in Deutschland. GBE Kompakt 2013; 4.

27. Wirtschaftsvereinigung Alkoholfreie Getränke e.V.: Entwicklung des Pro-Kopf-Verbrauchs von Alkoholfreien Getränken nach Getränkearten 2010–2015. www.wafg.de/fileadmin/pdfs/Pro-Kopf-Verbrauch.pdf (last accessed 5 January 2017).

28. Falbe J, Thompson HR, Becker CM, Rojas N, McCulloch CE, Madsen KA: Impact of the Berkeley excise tax on sugar-sweetened beverage consumption. Am J Public Health 2016; 106: 1865–71

29. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, et al.: Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet 2015; 385: 2400–9

30. Smith A: An inquiry into the nature and causes of the wealth of nations. Oxford: Oxford University Press; 2008 (1776).

31. Kuntz B, Lampert T: Sozioökonomische Faktoren und Verbreitung von Adipositas. Dtsch Arztebl International 2010; 107: 517–22

32. Rathmann W, Scheidt-Nave C, Roden M, Herder C: Typ-2-Diabetes. Dtsch Arztebl International 2013; 110: 331–7

33. Müller MJ, Lange D, Landsberg B, Plachta-Danielzik S: Soziale Ungleichheit im Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen. Ernährungs Umschau 2010; 57: 78–83.

34. Eyles H, Ni Mhurchu C, Nghiem N, Blakely T: Food pricing strategies, population diets, and non-communicable disease: a systematic review of simulation studies. PLoS medicine 2012; 9: e1001353

35. Brownell KD, Farley T, Willett WC, et al.: The public health and economic benefits of taxing sugar-sweetened beverages. N Engl J Med 2009; 361: 1599–605

36. Krieger J: Drawing lessons from November’s soda tax winning streak. www.healthyfoodamerica.org/drawing_lessons_from_november_s_soda_tax_winning_streak (last accessed on 28 December 2016)

37. Deutsches Ärzteblatt: Ärzte fordern gesetzliche Maßnahmen gegen überzuckerte Lebensmittel. www.aerzteblatt.de/nachrichten/70180/Aerzte-fordern-gesetzliche-Massnahmen-gegen-ueberzuckerte-Lebensmittel (last accessed on 28 December 2016).

38. Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft: Grünbuch Ernährung, Landwirtschaft, Ländliche Räume www.bmel.de/SharedDocs/Downloads/Ministerium/Gruenbuch.pdf (last accessed on 6 January 2017).

39. Heidemann C, Du Y, Schubert I, Rathmann W, Scheidt-Nave C: Prevalence and temporal trend of known diabetes mellitus. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013; 56: 668–77