POLITIK

Übergang ambulant/stationär: Entlassmanagement steht infrage

Dtsch Arztebl 2017; 114(4): A-146 / B-132 / C-132

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

Damit Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt möglichst lückenlos in den Praxen niedergelassener Ärzte weiterbehandelt werden, hat der Gesetzgeber das Entlassmanagement standardisiert. Den Krankenhäusern sind die Vorgaben zu bürokratisch.

Assessment wird Pflicht: Künftig müssen die Krankenhäuser bei allen Patienten ermitteln, ob sie Hilfe beim Übergang in die ambulante Versorgung benötigen. Foto: iStockphoto
Assessment wird Pflicht: Künftig müssen die Krankenhäuser bei allen Patienten ermitteln, ob sie Hilfe beim Übergang in die ambulante Versorgung benötigen. Foto: iStockphoto

Anschlussrehabilitation, Kurz- oder Langzeitpflege, Arzneimittelverordnungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen – viele Patientinnen und Patienten benötigen nach einem Krankenhausaufenthalt eine Anschlussbehandlung. Für sie ist es deshalb wichtig, dass der Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung möglichst reibungslos verläuft. „Natürlich gibt es bei uns auch jetzt schon ein Entlassmanagement“, sagt Michael Krakau, Oberarzt an einem Krankenhaus im Kölner Osten. „Wir haben aber zum Beispiel immer wieder Probleme mit Genehmigungsverfahren von Krankenkassen oder damit, für unsere Patienten Plätze für eine Anschlussrehabilitation zu bekommen.“

Anzeige

Um solche Versorgungslücken zu schließen und Reibungsverluste zu vermeiden, legte der Gesetzgeber im Sommer 2015 im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz verbindliche Standards für das Entlassmanagement fest. Danach müssen die Krankenhäuser künftig systematisch den Bedarf von Patienten für eine Anschlussversorgung ermitteln und gegebenenfalls mit der zuständigen Kranken- oder Pflegekasse abstimmen. Außerdem können Krankenhausärzte in Zukunft Arzneimittel, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnen sowie die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen.

Klage gegen Schiedsspruch

Streit gab es jedoch bei der konkreten Ausgestaltung des Entlassmanagements. Denn die Rahmenbedingungen sollten die gemeinsame Selbstverwaltung festlegen. Allerdings konnten sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband nicht auf gemeinsame Anforderungen verständigen. Im Oktober 2016 entschied deshalb das Bundesschiedsamt (siehe Kasten). Die neuen Regelungen, die Patienten den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung erleichtern, sollen im Juli 2017 wirksam werden. Dieser Termin steht jetzt jedoch infrage, weil die DKG Anfang Januar vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg gegen den Schiedsamtsbeschluss geklagt hat. Nach Auffassung der DKG-Juristen hat diese Klage aufschiebende Wirkung. Der GKV-Spitzenverband bezweifelt das. „Dass die DKG nun juristische Schritte einleitet, können wir nicht nachvollziehen. Wir erwarten, dass im Interesse der Patienten auch durch die DKG mit der Umsetzung des Vertrages begonnen wird, denn solche Klagen haben keine aufschiebende Wirkung“, erklärte eine Sprecherin gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt.

Die Entscheidung des Bundesschiedsamts sei in zentralen Teilen rechtswidrig, weil sie nicht der Intention des Gesetzgebers entspreche, sagte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum am 12. Januar in Berlin. Dessen Ansinnen sei es gewesen, den Übergang von der stationären Versorgung für bestimmte Patienten leichter zu gestalten. Dass Krankenhäuser künftig Entlassrezepte für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen könnten, sei ein längst überfälliger Schritt. Doch statt Versorgungslücken für bestimmte Patientengruppen zu schließen, hätten Krankenkassen und niedergelassene Ärzte ein „bürokratisches Monster“ geschaffen, das den Krankenhausärzten Zeit stehle, die sie zur Versorgung von Menschen benötigten.

„Es reicht aus, wenn die Verordnungen über die Kliniken laufen. Alles andere wäre bürokratischer Overkill“ Michael Krakau, Oberarzt. Foto: privat
„Es reicht aus, wenn die Verordnungen über die Kliniken laufen. Alles andere wäre bürokratischer Overkill“ Michael Krakau, Oberarzt. Foto: privat

Einer der bis zuletzt ungelösten Streitpunkte zwischen DKG, KBV und Kassen war, ob der Rahmenvertrag für alle Patienten aus voll- und teilstationärer Behandlung gelten sollte, also jeder einen Anspruch auf ein sogenanntes Assessment für eine Anschlussversorgung hat. Im Rahmen dieses Assessments soll der patientenindividuelle Bedarf für die Anschlussbehandlung unter der Verantwortung eines Krankenhausarztes festgestellt werden. Das Bundesschiedsamt hat dies bejaht. Die DKG will das nicht hinnehmen. Das geforderte Assessment sei ein formaler Prozess, zu dem es gehöre, Informationsgespräche zu führen und zwei Formblätter auszufüllen, wobei der Patient der Weitergabe seiner Daten schriftlich zustimmen müsse. Bei 19 Millionen Patienten würde dies mindestens 50 Millionen Minuten Arbeitszeit binden, also rund 100 000 Arbeitstage, die zum Wohl des Patienten effektiver eingesetzt werden könnten, rechnete Baum vor. Ein Entlassmanagement sei nicht bei jedem im Krankenhaus behandelten Patienten erforderlich. Oftmals benötigten diese über den obligaten Entlassbrief hinaus keine weitere Unterstützung durch das Krankenhaus, erklärte die DKG.

„Die Zielrichtung ist richtig. Deshalb ist ein gewisser Aufwand auch gerechtfertigt“ Regine Harms, Versorgungsnetz Gesundheit. Foto: privat
„Die Zielrichtung ist richtig. Deshalb ist ein gewisser Aufwand auch gerechtfertigt“ Regine Harms, Versorgungsnetz Gesundheit. Foto: privat

„Praktisch nicht umsetzbar“

Auch Internist Krakau hält die Neuregelung für zu bürokratisch und „praktisch nicht umsetzbar“, wie er gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt betonte. „Wir würden nicht drum herumkommen, formale Konferenzen mit Ärzten, Pflegenden und dem Sozialdienst einzuführen, um dort über jeden einzelnen Patienten zu reden.“ Was zurzeit vielfach in formloser Kommunikation stattfinde, müsse dann über eine geeignete IT-Struktur in Formularen hinterlegt werden.

Aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes ist das Assessment hingegen Dreh- und Angelpunkt des Entlassmanagements. Erst die Ermittlung des Bedarfs bei allen Patienten ermögliche es festzustellen, wer in welchem Umfang eine Anschlussversorgung benötige, erklärte eine Sprecherin. Vorstellungen, das Assessment auf diejenigen zu beschränken, die Bedarf hätten, seien weltfremd. Ähnlich sieht das auch die KBV. „Wir begrüßen die patientenfreundliche Lösung, die vorsieht, dass jeder Patient im Krankenhaus Anspruch auf das Entlassmanagement hat, ausdrücklich“, sagte deren Vorsitzender Dr. med. Andreas Gassen. „Der tatsächliche Umfang des Entlassmanagements – etwa ob die Verschreibung häuslicher Krankenpflege notwendig ist – ist ja auch abhängig von der individuellen Patientensituation. Die Kritik der DKG und die Klage gegen die Entscheidung des erweiterten Bundesschiedsamtes und damit auch gegen die Transparenz des Verordnungsvorgangs können wir nicht nachvollziehen.“

Unzufrieden ist die DKG auch mit der „aufwendigen Zwangsregistierung“ von mindestens 50 000 am Entlassmanagement beteiligten Krankenhausärzten. Sie benötigen dem Beschluss des Schiedsamtes zufolge eine lebenslange Arztnummer der Kassenärztlichen Vereinigungen, um Verordnungen ausstellen zu dürfen. Die Nummer lässt Rückschlüsse auf das Fachgebiet des Arztes zu und ermöglicht die Identifizierung des Arztfalls im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen. Für die KBV ist das von zentraler Bedeutung, weil nur so geprüft werden kann, ob die Verordnungen der Krankenhausärzte dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Im Gesetzestext heiße es ganz klar, dass für die Verordnung von Leistungen die Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung anzusetzen seien, argumentiert die KBV. Es führe zu neuen Versorgungsbrüchen, wenn im Krankenhaus nicht die gleichen Wirtschaftlichkeitsgrundsätze angelegt würden wie in der ambulanten Versorgung. Dazu gehöre auch, dass nicht die Klinik sondern einzelne Ärztinnen und Ärzte Leistungen verordneten und bei der Verordnung auch sichtbar würden – allein schon aus Gründen der Transparenz und der Ansprechbarkeit im Falle von Nachfragen. Für die DKG ist die Zuweisung einer lebenslangen Arztnummer dagegen „ein absoluter Widerspruch“ zur Ausgestaltung des Entlassmanagements, das ausschließlich vom Krankenhaus als Institution verantwortet werde. Die persönliche Verantwortung des einzelnen Krankenhausarztes trete hierbei in den Hintergrund. Deshalb bedürfe es keiner persönlichen Registrierung. Das sieht auch Krankenhausarzt Krakau so. Die Ärzte benötigten ja auch keine eigene Arztnummer, wenn sie zum Beispiel in der Notaufnahme Arzneimittel verordneten. „Ich finde, dass es ausreicht, wenn die Verordnungen über die Betriebsstättennummern der Krankenhäuser laufen“, sagt Krakau. Alles andere sei „bürokratischer Overkill“.

Praktische Erfahrungen mit dem Entlassmanagement macht das Oldenburger Versorgungsnetz Gesundheit seit zwölf Jahren. Dabei handelt es sich um eine regionale Plattform, in der die Akteure des Gesundheitswesens, darunter die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, zusammenkommen, um Probleme gemeinsam zu lösen. Für ein Entlassmanagement wurde in Oldenburg im Jahr 2004 erstmals ein einheitlicher Standard für alle drei Akutkrankenhäuser der Stadt vereinbart. Außerdem einigte man sich auf Leitsätze für die Hausärztinnen und -ärzte sowie Pflegedienste und Heime. Ein sogenannter Überleitungsbogen wurde entwickelt, der bei Krankenhausentlassungen an weiterversorgende Pflegedienste und Heime mitgegeben wird. Ein Jahr später verpflichteten sich die Krankenhäuser, bei Entlassungen vor beziehungsweise an Wochenenden oder Feiertagen Medikamente und Verbandmaterial bis zum nächsten Praxisöffnungstag mitzugeben, wenn keine hausärztliche Verordnung mehr möglich war. Die Krankenhäuser stellten zudem Entlassungsbriefe aus, die laufend weiterentwickelt wurden. Innerhalb des Netzwerkes wurden Arbeitsgruppen eingerichtet, wie die Fachgruppe Überleitung, in denen kontinuierlich darüber gesprochen wird, ob das praktizierte Entlassmanagement angepasst werden muss. An dieser Fachgruppe sind auch Ärzte beteiligt.

Welche konkreten Erfahrungen haben die Oldenburger nun mit dem Entlassmanagement gemacht? „Patienten nehmen es sehr positiv zur Kenntnis, wenn sie erleben, dass Absprachen zwischen Versorgungsbereichen stattfinden und Informationen weitergegeben werden“, sagt Regine Harms, Schriftführerin des Versorgungsnetzes, dem Deutschen Ärzteblatt. Alle Ärzte zu erreichen, sei jedoch schwierig. „Im Krankenhaus fangen immer wieder neue Kollegen an. Und bei den niedergelassenen Ärzten gibt es ein breites Spektrum: von hoher Kooperationsbereitschaft bis hin zur Haltung, Optimierungsvorschläge als Einmischung in die eigene Kompetenz zu begreifen“, meint Harms.

Den Beschluss des Bundesschiedsamtes sieht sie grundsätzlich positiv: „Für die Patientinnen und Patienten werden die neuen Regelungen ein Gewinn sein, denn eine abgestimmte Behandlung ist eher als jetzt gewährleistet, und mit einem Patientenbrief erhalten sie Informationen in verständlicher Form, die ihnen bisher fehlten.“ Auch die Informationen an die nachversorgenden Einrichtungen seien sinnvoll. Kritisch betrachtet Harms jedoch die praktische Umsetzbarkeit mancher Regelungen: Innerhalb des Netzwerks sei schon immer eine Notwendigkeit gesehen worden, im Sinne einer nahtlosen Versorgung gegebenenfalls übergangsweise Heilmittel oder Medikamente verordnen zu können. Die „Regelungen scheinen sich aber wenig an den Erfordernissen der alltäglichen Praxis einer guten Überleitung zu orientieren“, meint sie. Darüber, ob sich die neuen Regelungen in der Praxis bewähren können, herrscht insofern noch „eher eine vorsichtige Zurückhaltung“, sagt Harms. „Skeptisch kann man auch sein, ob tatsächlich allein die Verpflichtung, für alle Patientinnen und Patienten ein Entlassmanagement nachzuweisen, ausreicht oder ob dies eher zu einem Minimalangebot führt, um so den Vorgaben gerecht zu werden.“ Grundsätzlich seien die meisten ärztlichen Kollegen und Kolleginnen aber froh, wenn sie dabei unterstützt würden, zeitnah und sachgerecht Lösungen für die Patienten zu finden – und dies in einem immer dunkler werdenden Dschungel von separaten Regelungen der verschiedenen Krankenkassen.

Mehr Ressourcen erforderlich

„Die Zielrichtung eines verbesserten Entlassmanagements ist richtig. Deshalb ist unseres Erachtens auch ein gewisser Aufwand gerechtfertigt“, betont Harms. „Für Krankenhäuser, die bisher im Bereich Entlassungsmanagement wenig mit elektronischer Dokumentation gearbeitet haben, ist der Aufwand allerdings enorm hoch. Bis zum 1. Juli sind die Vorgaben kaum zu schaffen.“ Von einem bürokratischen Monster würde sie jedoch nicht sprechen. „Diese pauschalierte Kritik entspricht nicht unserer Praxis und Intention“, sagt Harms. Schwer nachzuvollziehen sei allerdings, wie ein verbessertes Entlassmanagement ohne zusätzliche Ressourcen erfolgen solle. „Es macht doch einen erheblichen Unterschied im Aufwand, ob ich 4 000 oder künftig 6 000 oder mehr Patienten ganz praktisch begleite in einem Entlassmanagement.“ Auch die Intention der Einwilligung und des Datenschutzes sei zwar im Grundsatz zu bejahen, aber sie sei in der vorgelegten Form zum Teil lebensfremd. „Da werden ältere Menschen von ihren Angehörigen angehalten, im Zweifelsfall nicht einfach zu unterschreiben, aber im Krankenhaus sollen sie jede Menge Erklärungen abgeben, nur damit sich die Mitarbeiter dort absichern können, dass sie korrekt gehandelt haben“, sagt Harms.

Heike Korzilius, Falk Osterloh

Das müssen Krankenhäuser vorhalten

Nach dem Beschluss des Bundesschiedsamtes müssen Krankenhäuser ab dem 1. Juli 2017 ein standardisiertes Entlassmanagement sicherstellen, an dem sämtliche betroffenen Berufsgruppen beteiligt sind.

  • Der Bedarf der Patienten für eine Anschlussversorgung soll durch ein Assessment erfasst werden. Zuvor muss der Patient dem Entlassmanagement und der Weitergabe persönlicher Daten und Informationen schriftlich zustimmen. Dafür soll es bundeseinheitliche Formulare geben.
  • Der voraussichtliche Versorgungsbedarf im Anschluss an die Krankenhausbehandlung soll in einem Entlassplan festgehalten und alle erforderlichen Maßnahmen frühestmöglich eingeleitet werden. So muss das Krankenhaus beispielsweise den Pflegedienst oder die stationäre Pflegeeinrichtung über den Termin der bevorstehenden Entlassung informieren oder frühzeitig Kontakt mit der Kranken- oder Pflegekasse aufnehmen. Für Patienten mit einem komplexen Versorgungsbedarf soll ein zeitnaher Termin bei einem weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt vereinbart werden. Der Entlassplan ist Teil der Patientenakte.
  • Am Tag der Entlassung erhalten der Patient und der Arzt, der die Anschlussversorgung übernimmt, einen Entlassbrief. Dieser enthält unter anderem sämtliche Diagnosen, den Entlassungsbefund sowie verordnete Arzneimittel inklusive Medikationsplan. Der Entlassbrief enthält zudem die Rufnummer eines Ansprechpartners für Rückfragen.
  • Krankenhausärzte können jeweils für sieben Tage Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel verordnen sowie eine Krankschreibung ausstellen.
  • Die Krankenhäuser informieren über ihr Entlassmanagement auf ihrer Webseite.

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige