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Wir möchten uns bei Prof. Dr. Meyer und Dr. Traut für die Stellungnahmen zu unserem Artikel bedanken (1). Beide Kommentare beziehen sich auf die Interpretation der Ergebnisse der IMPROVE-IT Studie (2).

Beide merken an, dass durch die Kombinationstherapie (Statin + Ezetimib) die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität im Vergleich zu alleiniger Statintherapie nicht gesenkt werden konnten und die Vorteile in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse gering sind. Die klinische Relevanz der Kombinationstherapie wird infrage gestellt.

Auch wenn die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität durch die Kombinationstherapie in der IMPROVE-IT Studie (2) nicht gesenkt werden konnten, so zeigte der primäre Endpunkt (Kombination aus kardiovaskulären Ereignissen), auf den die Teilnehmeranzahl der Studie und die Powerkalkulation abgestimmt waren, einen statistisch signifikanten Vorteil für die Kombinationstherapie; eine absolute Risikoreduktion von 2 %-Punkten („number needed to treat“ [NNT]: 50 über 7 Jahre). Diese Reduktion ist zwar in absoluten Zahlen nicht groß, bedenkt man jedoch die Relevanz eines Myokardinfarkts, eines Insults oder einer Revaskularisierung mit Hospitalisierung für Betroffene, ist wahrscheinlich auch diese geringe absolute Risikoreduktion für einzelne Betroffene von Bedeutung. Wir stimmen allerdings zu, dass basierend auf dieser Evidenz keine routinemäßige Gabe von Ezetimib abgeleitet werden kann. Aus unserer Sicht ist es aber wichtig, Patienten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung auch über weitere Endpunkte zu informieren und die Wirksamkeit eines Medikaments nicht alleine an der Verringerung der Mortalität festzumachen. Vor allem wenn man bedenkt, dass Patientenpräferenzen von Ärzten teilweise anders eingeschätzt werden als von Patienten selbst (3).

Prof. Dr. Meyer führt an, dass in der IMPROVE-IT Studie die Anzahl der geplanten Patienten von 10 000 auf 18 000 erhöht wurde. Diese Protokolländerung wurde transparent gemacht und begründet (4). Ohne diese Erhöhung hätte die statistische Power nicht erreicht werden können. Wir empfinden es als positiv, dass dem vorgebeugt wurde, da fehlende statistische Power in allen anderen Studien unseres systematischen Reviews ein Problem darstellte. Kann die statistische Power nicht erreicht werden, bleibt unklar ob fehlende statistische Signifikanz darauf beruht, dass es wirklich keinen wesentlichen Unterschied gibt oder darauf, dass die Stichprobe zu klein war.

Dr. Traut merkt an, dass der kombinierte Endpunkt keine patienten-relevante Bedeutung habe, weil einige Bestandteile des kombinierten Endpunkts einzeln betrachtet nicht statistisch signifikante Unterschiede zeigten. Wir stimmen zu, dass die Verwendung von kombinierten Endpunkten problematisch sein kann, vor allem wenn ein kombinierter Endpunkt nicht a priori definiert wurde. Bei der IMPOVE-IT-Studie wurde der kombinierte Endpunkt schon bei der ersten Beschreibung im Studienregister so definiert (5). Wir glauben daher nicht, dass dieser Endpunkt post-hoc konstruiert wurde um statische Signifikanz zu erzeugen.

DOI: 10.3238/arztebl.2017.0071

Barbara Nußbaumer, MSc BSc

Prof. Dr. med. Gerald Gartlehner, MPH

Department für Evidenzbasierte Medizin und

Klinische Epidemiologie – Donau Universität Krems

Krems an der Donau

Österreich

barbara.nussbaumer@donau-uni.ac.at

Interessenkonflikt

Die Autoren aller Beiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Nußbaumer B, Glechner A, Kaminski-Hartenthaler A, Mahlknecht P, Gartlehner G: Ezetimibe-statin combination therapy: efficacy and safety as compared with statin monotherapy—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 445–53 VOLLTEXT
2.
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–97 CrossRef MEDLINE
3.
Marshall DA, Johnson FR, Kulin NA, et al.: How do physician assessments of patient preferences for colorectal cancer screening tests differ from actual preferences? A comparison in Canada and the United States using a stated-choice survey. Health Econ 2009; 18: 1420–39 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, et al.: Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): Comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2008; 156: 826–32 CrossRef MEDLINE
5.
IMPROVE-IT, ClinicalTrials.gov registration identification number: NCT00202878, updated on 19 September 2005:
https://clinicaltrials.gov/archive/NCT00202878/2005_09_19 (last accessed on 18 August 2016).
1. Nußbaumer B, Glechner A, Kaminski-Hartenthaler A, Mahlknecht P, Gartlehner G: Ezetimibe-statin combination therapy: efficacy and safety as compared with statin monotherapy—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 445–53 VOLLTEXT
2.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–97 CrossRef MEDLINE
3. Marshall DA, Johnson FR, Kulin NA, et al.: How do physician assessments of patient preferences for colorectal cancer screening tests differ from actual preferences? A comparison in Canada and the United States using a stated-choice survey. Health Econ 2009; 18: 1420–39 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4. Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, et al.: Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): Comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2008; 156: 826–32 CrossRef MEDLINE
5.IMPROVE-IT, ClinicalTrials.gov registration identification number: NCT00202878, updated on 19 September 2005:
https://clinicaltrials.gov/archive/NCT00202878/2005_09_19 (last accessed on 18 August 2016).

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