ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2017Koloskopiescreening – Wichtige Schritte in Richtung eines organisierten Programms
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Vor fast sieben Jahren habe ich an gleicher Stelle ein Editorial (1) zu einer Publikation von Herrn Professor Brenner und Kollegen (2) zum Koloskopie-screening verfasst. Dieses endete damals mit dem Fazit, dass ein organisiertes Screeningprogramm mit gezielten Einladungen zur Steigerung der Teilnahme am Screening wünschenswert sei. Zwischenzeitlich hat sich Vieles positiv in diese Richtung entwickelt. Aus dem Nationalen Krebsplan des Bundesministeriums für Gesundheit (3) heraus wurde 2013 das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (4) vom Deutschen Bundestag verabschiedet. Darin wird die Implementation eines organisierten, qualitätsgesicherten Darmkrebsscreeningprogramms wie auch eines ebensolchen Zervixkarzinom-Screeningprogramms festgeschrieben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat nun den Auftrag, diese beiden Screeningprogramme inklusive Einladung der jeweils teilnahmeberechtigten Personengruppen zu implementieren.

Verbesserte Teilnahme durch Einladungssschreiben

Unstreitig ist dabei mittlerweile die Frage, ob in einem organisierten Screeningprogramm die Teilnehmer schriftlich eingeladen werden sollen. International ist umfangreiche Evidenz verfügbar, dass sich eine schriftliche Einladung positiv auf die Teilnahme an Screeningmaßnahmen für Krebserkrankungen auswirkt (5, 6). Die Einladung der teilnahmeberechtigten Frauen über eine zentrale Stelle wird in Deutschland bereits im Mammographie-Screeningprogramm erfolgreich praktiziert. Auch für das Zervixkarzinom-Screening konnte in einer randomisierten bevölkerungsbezogenen Interventionsstudie für Deutschland gezeigt werden, dass schriftliche Einladungen statistisch signifikant die Teilnahme erhöhen (7). Dies galt vor allem für Gruppen, die ohne Einladung weniger häufig am Screening teilnehmen, wie ältere Frauen, Frauen mit niedriger Schulbildung und Migrantinnen (7).

Hoffmeister und Kollegen konnten nun auch für das Darmkrebsscreening in einer randomisierten Interventionsstudie nachweisen, dass persönliche Einladungen die Teilnahmeraten steigern (8). Auch hier zeigte die schriftliche Einladung bei Männern, die bekanntermaßen weniger häufig am Screening teilnehmen, einen größeren Effekt.

Bleibt die Frage, wer die Gruppen sind, die zum Darmkrebsscreening eingeladen werden sollen. Im aktuell laufenden opportunistischen Screening übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei Frauen und Männern ab 50 Jahren einmal jährlich einen Test auf okkultes Blut im Stuhl und ab 55 Jahren wahlweise entweder alle zwei Jahre einen Test auf okkultes Blut im Stuhl oder insgesamt zwei Früherkennungskoloskopien im Abstand von 10 Jahren.

Brenner und Kollegen stellen in einer weiteren Originalarbeit die Frage, ob die Früherkennungskoloskopie bereits ab einem Alter von 50 Jahren angeboten werden soll (9). Aufgrund der Ergebnisse ihrer Untersuchung wird diese Forderung zumindest für Männer postuliert, da bei den Teilnehmern bei 8,6 % der Männer, aber nur bei 4,5 % der Frauen im Alter von 50 bis 54 Jahren fortgeschrittene Neoplasien (vor allem fortgeschrittene Adenome) entdeckt wurden. Allerdings ist, wie von den Autoren ausgeführt, eine Selektion der Teilnehmer im untersuchten Kollektiv nicht auszuschließen (9). Nur 1,9 % der Angeschriebenen nutzen das Angebot zur Früherkennungskoloskopie innerhalb eines Jahres. Auffällig ist zudem, dass in dieser Untersuchung die Teilnahme bei Männern höher lag als bei Frauen. Dies ist ungewöhnlich und wird so auch bei Hoffmeister et al. nicht gefunden (8).

Geschlechtsspezifische Vorverlegung nicht zielführend

Es gibt Empfehlungen, die sich für eine Koloskopie bereits ab einem Alter von 50 Jahren aussprechen. Darmkrebs ist bei Männern in Deutschland die dritthäufigste Krebsneuerkrankung, bei Frauen sogar die zweithäufigste (10). Bei den krebsbedingten Sterbefällen liegt Darmkrebs bei Männern an zweiter, bei Frauen an dritter Stelle. Jedoch ist Darmkrebs eine Erkrankung des höheren Alters, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 72 und bei Frauen bei 75 Jahren. 90 % aller Darmkrebsfälle treten nach dem 55. Lebensjahr auf. Ein Mann im Alter von 45 Jahren hat in Deutschland ein Erkrankungsrisiko von 0,4 %, in den nächsten 10 Jahren an Darmkrebs zu erkranken, eine Frau hat ein Erkrankungsrisiko von 0,3 %. Darmkrebs tritt selten vor dem 55. Lebensjahr auf. Vor allem ist bei den altersspezifischen Erkrankungsraten vor dem 55. Lebensjahr nur ein sehr geringer Unterschied zwischen Männern und Frauen festzustellen (10). Eine geschlechtsspezifische Empfehlung zur Vorverlegung des Koloskopiescreenings nur für Männer erscheint aufgrund der vorliegenden Daten der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland nicht gerechtfertigt. Es wäre nicht nachzuvollziehen, weshalb bei geringen geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Inzidenz von Darmkrebs im Alter zwischen 50 und 54 Jahren Frauen eine Koloskopie vorenthalten werden sollte.

Bei Vorverlegung des Beginns des Koloskopie-Screenings auf 50- bis 54-jährige Frauen und Männer wären zudem die Risiken der Koloskopie, wie Blutungen oder Perforationen, gegen den möglichen zusätzlichen Nutzen abzuwägen. Ebenso wäre zu bedenken, inwieweit es dann notwendig sein würde, weitere Koloskopien als die momentan vorgesehenen insgesamt nur zwei Koloskopien im Abstand von 10 Jahren anzubieten. Wenn bereits im Alter von 50 und im Alter von 60 Jahren jeweils eine Koloskopie durchgeführt würde, so wären insgesamt zwei Koloskopien nicht ausreichend, da aktuell Männer im Alter von 75 Jahren ein Erkrankungsrisiko von 3,3 % und Frauen von 2,3 % haben, in den folgenden 10 Jahren an Darmkrebs zu erkranken. Zwar ist davon auszugehen, dass dieses Erkrankungsrisiko durch zwei vorangegangene Koloskopien deutlich niedriger läge, dennoch steigt das Risiko mit zunehmendem Alter, an Darmkrebs zu erkranken.

Fazit

Es sollten persönliche Einladungsschreiben über das künftige organisierte, qualitätsgesicherte Screeningprogramm für Darmkrebs in Deutschland bevölkerungsbezogen über eine zentrale Stelle an die teilnahmeberechtigten Gruppen versenden werden. Welche Altersgruppen einzuladen sind, sollte aufgrund der gesamten vorliegenden Evidenzen unter Abwägung von Schaden und Nutzen sowie unter Einbezug der Daten der epidemiologischen Krebsregister entschieden werden.

Interessenkonflikt
Prof. Klug erhielt Gelder vom Deutsches Konsortium für Translationale Krebsforschung für die Durchführung der RaPS-Studie in Dresden.

Anschrift der Verfasserin
Prof. Dr. rer. nat. et med. habil. Stefanie J. Klug, MPH
Technische Universität München
Lehrstuhl für Epidemiologie
Fakultät für Sport- und Gesundheitswissenschaften
Georg-Brauchle-Ring 56
80992 München
sekretariat.klug@tum.de

Zitierweise
Klug SJ: Colonoscopy in Germany—important steps towards a
national screening program. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 85– 6.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0085

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Klug SJ: Colonoscopy screening in Germany—a success story? Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 751–2 VOLLTEXT
2.
Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M: Eight years of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial findings and projections. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 753–9 VOLLTEXT
3.
Bundesministerium für Gesundheit: Nationaler Krebsplan – Handlungsfelder, Ziele und Umsetzungsempfehlungen (2012). www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/nationaler-krebsplan/der-nationale-krebsplan-stellt-sich-vor.html (last accessed on 29 January 2017).
4.
Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (2013) Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz – KFRG. Bundesgesetzblatt Teil I (Nr. 16): 617–23.
5.
Ferroni E, Camilloni L, Jimenez B, et al.: How to increase uptake in oncologic screening: a systematic review of studies comparing populationbased screening programs and spontaneous access. Prev Med 2012; 55: 587–96 CrossRef MEDLINE
6.
Walsh B, Silles M, O’Neill C:. The importance of socio-economic variables in cancer screening participation: a comparison between population-based and opportunistic screening in the EU-15. Health Policy 2011; 101: 269–76 CrossRef MEDLINE
7.
Radde K, Gottschalk A, Bussas U, et al.: Invitation to cervical cancer screening does increase participation in Germany: results from the MARZY Study. Int J Cancer 2016; 139: 1018–30 CrossRef MEDLINE
8.
Hoffmeister M, Holleczek B, Zwink N, Stock C, Stegmaier C, Brenner H: Screening for bowel cancer: increasing participation via personal invitation—a randomized intervention study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 87– 93 VOLLTEXT
9.
Brenner H, Zwink N, Ludwig L, Hoffmeister M: Should screening colonoscopy be offered from age 50? Results from a statewide pilot project, and from a randomized intervention study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 94 –100 VOLLTEXT
10.
Krebs in Deutschland 2011/2012. 10. Ausgabe. Robert Koch-Institut (eds.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.). Berlin: 2015.
Technische Universität München, Lehrstuhl für Epidemiologie, Fakultät für Sport- und Gesundheitswissenschaften: Prof. Dr. rer. nat. et med. habil. Stefanie J. Klug, MPH
1. Klug SJ: Colonoscopy screening in Germany—a success story? Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 751–2 VOLLTEXT
2. Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M: Eight years of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial findings and projections. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 753–9 VOLLTEXT
3. Bundesministerium für Gesundheit: Nationaler Krebsplan – Handlungsfelder, Ziele und Umsetzungsempfehlungen (2012). www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/nationaler-krebsplan/der-nationale-krebsplan-stellt-sich-vor.html (last accessed on 29 January 2017).
4.Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (2013) Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz – KFRG. Bundesgesetzblatt Teil I (Nr. 16): 617–23.
5. Ferroni E, Camilloni L, Jimenez B, et al.: How to increase uptake in oncologic screening: a systematic review of studies comparing populationbased screening programs and spontaneous access. Prev Med 2012; 55: 587–96 CrossRef MEDLINE
6. Walsh B, Silles M, O’Neill C:. The importance of socio-economic variables in cancer screening participation: a comparison between population-based and opportunistic screening in the EU-15. Health Policy 2011; 101: 269–76 CrossRef MEDLINE
7. Radde K, Gottschalk A, Bussas U, et al.: Invitation to cervical cancer screening does increase participation in Germany: results from the MARZY Study. Int J Cancer 2016; 139: 1018–30 CrossRef MEDLINE
8.Hoffmeister M, Holleczek B, Zwink N, Stock C, Stegmaier C, Brenner H: Screening for bowel cancer: increasing participation via personal invitation—a randomized intervention study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 87– 93 VOLLTEXT
9.Brenner H, Zwink N, Ludwig L, Hoffmeister M: Should screening colonoscopy be offered from age 50? Results from a statewide pilot project, and from a randomized intervention study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 94 –100 VOLLTEXT
10. Krebs in Deutschland 2011/2012. 10. Ausgabe. Robert Koch-Institut (eds.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.). Berlin: 2015.

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Freitag, 17. Februar 2017, 11:59

Das glaub' ich jetzt nicht!

Herr Kollege Uwe Popert, wie können Sie bloß als Sektionssprecher Versorgungsaufgaben der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin - German College of General Practitioners and Family Physicians) so einen Unsinn verzapfen? Dazu noch ohne Quellenangaben!

Es geht, wie im internationalen Sprachgebrauch üblich, um kolorektale Karzinome. Und die werden selbst bei rudimentären gastroenterologischen Kenntnissen durch eine Sigmoidoskopie n i c h t ausreichend detektiert.

Das Sigmoidoskopie-immanente Weglassen höhergelegener Darmabschnitte mit selbstverständlich geringerer Prävalenz und Inzidenz dortiger kolorektaler Neoplasien würde die unbestreitbaren mortalitätsmindernden Erfolge der Präventivkoloskopien in Deutschland mit 55 und 65 Jahren, von juristischen Konsequenzen einmal ganz abgesehen, entscheidend in Frage stellen.

Vgl.
"Trends in colorectal cancer mortality in Europe: retrospective analysis of the WHO mortality database" - BMJ 2015; 351 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h4970 (Published 06 October 2015) von Driss Ait Ouakrim et al. und deren entscheidende Aussage:
"Reductions in colorectal cancer mortality of more than 25% in men and 30% in women occurred in Austria, Switzerland, Germany, the United Kingdom, Belgium, the Czech Republic, Luxembourg, and Ireland. By contrast, mortality rates fell by less than 17% in the Netherlands and Sweden for both sexes".
http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4970

"Erstellt auf Grund von WHO-Daten sank die kolorektale Krebsmortalität bei Männern um 25 Prozent, bei Frauen um 30 Prozent. Im Gegensatz dazu sank für beide Geschlechter die Mortalitätsrate um weniger als 17 Prozent in den Niederlanden und in Schweden". (Übers. d. d. Verf.)

Geneigte Leserinnen und Leser des Deutschen Ärzteblattes dürfen nun dreimal raten, in welche Ländern die Sigmoidoskopie bei der Darmkrebsvorsorge Vorfahrt hat?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #104037
popert
am Montag, 13. Februar 2017, 00:42

Besser Sigmoidoskopie

Eine Koloskopie ist -inclusive der meist erforderlichen Narkose- eine vergleichsweise aufwendige und nicht risikolose Diagnostik. Ein Langzeitnutzen ist immer noch nicht belegt, eine Teilnahmequote selbst mit Einladung zwischen 1,4 und 3,6% ist alles andere als überzeugend!
Anders die Sigmoidoskopie, die einen Großteil der relevanten Veränderungen (ggf. in Kombination mit immunologischem Stuhltest) auch finden kann. Allerdings bei bewiesenem Nutzen, geringerem Risiko und geringeren Kosten.
Und -bei zunehmendem Ärztemangel wichtig- die Sigmoidoskopie kann auch von medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden.
Man fragt sich, wieviel Präventions-Overkill wir uns in Zeiten einer gefährdeten Basisversorgung noch leisten können.

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