ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2017Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Ringen um die Gestaltungsmacht

POLITIK

Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Ringen um die Gestaltungsmacht

PP 16, Ausgabe Februar 2017, Seite 59

Beerheide, Rebecca

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Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) von Ärzten, Klinken, Krankenkassen und Patientenvertretern gehört zu den wichtigsten Institutionen im Gesundheitssystem. Das Gremium ist aber kaum bekannt. Ein Bericht von einem Jahr G-BA aus der Beobachterperspektive.

Öffentliche Plenumsitzung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss: Die unparteiischen Vorsitzenden sitzen vorne, die Vertreter der Ärzte links, die Krankenkassen auf der rechten Seite. Foto: Svea Pietschmann
Öffentliche Plenumsitzung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss: Die unparteiischen Vorsitzenden sitzen vorne, die Vertreter der Ärzte links, die Krankenkassen auf der rechten Seite. Foto: Svea Pietschmann

Es ist ein Gremium, das nur die eingefleischten Kenner des Gesundheitswesens beim Namen nennen und dessen Funktion sie erklären können – dabei trifft es für 70 Millionen GKV-Versicherte, für alle Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenhäuser und Krankenkassen weitreichende Entscheidungen: Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss – kurz G-BA – ist ein Machtzentrum in der deutschen Gesundheitspolitik. 2004 wurde das Gremium mit § 91 im Sozialgesetzbuch V festgeschrieben, in § 92 heißt es: „Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten.“

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„Der kleine Gesetzgeber“ oder „das Zentralkomitee der Gesundheitspolitik“ – der G-BA hat von Liebhabern wie Kritikern schon so manchen Titel bekommen. Seine Gestaltungsmacht ist groß – und sie wächst mit jedem Gesetz, das in den vergangenen Jahren den Bundestag passiert hat. Denn nicht selten finden sich wie im Versorgungsstärkungsgesetz von 2015 diese Formulierungen wieder: „Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss bestimmt in seinen Richtlinien, für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht.“

Experten bestimmen mit

Der G-BA setzt sich aus drei Gruppen zusammen: Zum einen die Vertreter der „Leistungserbringer“, also die Vertragsärzte, die Zahnärzte sowie die Krankenhäuser. Auf der anderen Seite sitzt der GKV-Spitzenverband. Mitberaten, aber ohne Stimmrecht, dürfen die Patientenorganisationen. Den Vorsitz hat seit 2012 Prof. Josef Hecken. Weitere Unparteiische sind Dr. med. Regina Klakow-Franck und Dr. jur. Harald Deisler (siehe Kasten).

Alle gemeinsam ringen um die Details der Gesetze, die im Bundestag und vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium nicht direkt geregelt wurden – demnächst in der 100. Plenumssitzung der derzeitigen Amtsperiode. Die Gesundheitspolitiker überlassen bei vielen medizinischen und versorgungspolitischen Themen die Ausarbeitung der Selbstverwaltung und den dortigen Experten. Das kann positiv sein – bestimmen doch so die betroffenen Berufsgruppen wie beispielsweise Ärzte das Versorgungsgeschehen mit ihrer Expertise aktiv mit. Das kann kompliziert werden, wenn der Gesetzgeber Interpretationsspielräume offenlässt. 

Ganz reibungslos funktioniert Selbstverwaltung nicht, das kann regelmäßig während der öffentlichen Sitzungen im G-BA-Plenum beobachtet werden: Wer ein Jahr jeden Monat für zwei bis vier Stunden in der Sitzung im G-BA-Plenum als Beobachterin verbringt, erlebt sehr unterschiedliche Phasen – es wird die oftmals lange Liste von Beschlüssen zu Arzneimitteln vorgelesen und einstimmig verabschiedet, dann folgen launische Debatten oder heftige Diskussionen über „Absatz zwei, Satz vier“ – ohne, dass Zuschauer nachvollziehen könnten, worum es geht. Denn die Beratungsunterlagen liegen nur für G-BA-Mitglieder, nicht aber der interessierten Öffentlichkeit vor.

Von den Ausschusssitzungen, die das Plenum vorbereiten, kann sich die Öffentlichkeit kein Bild machen. Wie es hinter den Kulissen der Selbstverwaltung in den nicht öffentlichen Ausschusssitzungen aussehen könnte, kann daher nur vom Hörensagen berichtet werden: Sachargumente statt des verbissenen Streits soll es geben, wenn die Türen verschlossen sind. Sind die Sachargumente ausgetauscht und konnte keine Einigung erzielt werden, dann kann es auf der öffentlichen Bühne des G-BA-Plenums polemisch, pathetisch oder streitlustig werden. Da wirft der DKG-Hauptgeschäftsführer den Patientenvertretern vor „Sie können nicht rechnen“ oder die DKG proklamiert „Ohne diesen Beschluss wäre die Versorgung in Deutschland in wenigen Tagen zusammengebrochen.“

Dem unparteiischen Vorsitzenden Hecken gefallen die öffentlichen „Feldschlachten“, wie er sie selbst bezeichnet, nicht. Er kann sie aber auch nicht verhindern: Beispielsweise herrscht in der Sitzung im Oktober 2016 Uneinigkeit darüber, wie künftig die Landesarbeitsgemeinschaften in der sektorübergreifenden Qualitätssicherung finanziert werden sollen. Vertreter von Kassen und Kliniken liegen heftig über Kreuz. Auf die Richtlinie konnten sie sich im Unterausschuss für Qualitätssicherung, dem Klakow-Franck vorsitzt, nicht einigen, eine mögliche Kampfabstimmung, bei der entweder die Kassen oder die Kliniken verloren hätten, wollten beide vermeiden. Den Kompromiss, noch einmal die Thematik im Unterausschuss und dann Anfang 2017 wieder im Plenum zu beraten, nehmen die Kontrahenten nur zögerlich an.

Nicht ganz ohne Wert sind die öffentlichen Auseinandersetzungen für die Patientenvertreter – „die Öffentlichkeit ist unsere einzige Chance, auch mit unserer Meinung wahrgenommen zu werden“, sagt Patientenvertreterin Dr. rer. pol. Ilona Köster-Steinebach im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (). Sie sitzt für die Verbraucherzentrale Bundesverband im G-BA. Zu jedem Beratungspunkt muss diese ihr Votum abgeben – auch, wenn es keine Entscheidung beeinflusst. „Wir können nur immer wieder den Finger in die Wunde legen. Und wir sind uns sicher: Würden wir seltener Kritik äußern, wären uns die anderen Mitglieder und der Vorsitzende wohlgesonnener“, so Köster-Steinebach.

 Im Laufe des Jahres 2016 steigt die Anspannung unter den G-BA-Mitgliedern – schließlich sind in den bislang rund 20 Gesetzen aus der aktuellen Legislaturperiode immer mehr Prüf- und Ausgestaltungsaufträge an den G-BA gegangen. Da kann einem DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum schon einmal der Kragen platzen, wenn die Beratungen nicht so laufen wie gewünscht.

Stationen ohne Fachärzte

Als Ende Dezember 2015 sich die DKG erneut mit der KBV über die Einführung der Allgemeinen Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) streitet, erklärt er: „Meine politische Mission für das Jahr 2016 ist es, die Politik zum Eingreifen zu bewegen.“ Im Jahr 2016 fällt die DKG im Plenum allerdings eher dadurch auf, die Kliniken vor allem vor härten Regeln zu schützen. Beispielsweise bei der Berichtspflicht zur Qualität setzt sie sich gegen strengere Regeln ein, oder sie opponiert gegen Mitarbeiter- oder Patientenbefragungen. Heftigen Streit mit der KBV und den Krankenkassen lieferte sie sich im März 2016 auch bei der Frage, wie viele Fachärzte auf Stationen arbeiten müssen. Da fragten die Vertretern der Krankenkassen nach, wie es sein könne, dass es Kliniken gibt, in denen über 30 Tage keine Fachärzte in einzelnen Abteilungen arbeiten. Und die KBV dazu: „Diese Zentren können keinen Tag ohne einen Spezialisten sein, das wäre ärztlich unethisch“, so die damalige KBV-Vize Dipl.-Med. Regina Feldmann. „Es kann zu plötzlichen Ausfällen von Personal kommen“, wehrte sich die DKG in der Diskussion.

Die Vertreter der Krankenkassen sitzen im G-BA-Plenum gegenüber von Ärzten und Kliniken. Ausgestattet mit fünf Stimmen bringen sie oft aber gleich doppelt so viele Frauen und Männer mit in die Sitzungen. Gerne spricht Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber vom GKV-Spitzenverband, dort im Vorstand unter anderem für die Versorgung im Krankenhaus zuständig, von „Eldorado-Fantasien“, wenn es um den Streit zwischen der KBV und der DKG um die ASV geht. Auch dem Versuch der DKG, Regelungen für Kliniken zu Berichten zur Qualität zu entschärfen, kommentieren die Kassen oft scharf: „Wir sind es leid, die Grundsatzdiskussion um Standorte erneut zu führen“, schimpft zum Beispiel Johann-Magnus von Stackelberg im April 2016. 

Aber Selbstverwaltung kann auch sehr schnell hochpolitische Themen durchwinken: Am 21. April steht ein Beschluss zur „Pille danach“ auf der Tagesordnung – politisch kontrovers und ideologisch aufgeheizt diskutiert, im G-BA dagegen geräuschlos durchgewunken: Studienlage eindeutig, Verschreibungsmöglichkeiten auch, Finanzierung geregelt. Haken dran, fertig.

Selbstverwaltung kann sich bei der Bewertung von anderen Arzneimitteln ebenfalls sehr einig sein: In den nicht öffentlichen Sitzungen des Unterausschusses haben es offenbar vor allem Vertreter von Pharmaunternehmen nicht leicht, berichten Teilnehmer. Die Leitung des Ausschusses hat der G-BA-Vorsitzende Hecken. Er soll die Sitzungen straff führen, Pathos und falsche Argumente streng zurückweisen. So wird auch vieles bereits geeint ins Plenum eingebracht und alle zwei Wochen einstimmig verabschiedet. Dabei wird immer wieder beklagt, dass pharmazeutische Unternehmen nicht genügend Daten vorlegen. „Es kann nicht sein, dass wir nicht Daten folgen können, sondern auf das Prinzip Hoffnung setzen müssen. Damit animieren wir Pharmazeuten dazu, schlechte Daten vorzulegen“, erklärte die GKV-Vorstandsvorsitzende Doris Pfeiffer beispielsweise bei einer Sitzung im Juli 2016.

Im Visier der Lobbyisten

Das Gremium der Selbstverwaltung ist machtvoll – doch viel Gestaltungsmacht zieht auch viele Lobbyisten an: Immer mehr Akteure im Gesundheitswesen wie die Vertreter der Pflege, der Pharma- sowie Heil- und Hilfsmittelindustrie wollen einen stimmberechtigten Sitz. „Bei der Erweiterung der Beteiligten bei der Entscheidungsfindung muss man immer die Frage stellen: Wer vertritt welche Akteure? Welcher Verband würde dann zum Beispiel die auf dem Markt miteinander konkurrierenden Arzneimittelhersteller vertreten? Und was machen wir mit Erbringern von Heil- und Hilfsmitteln?“, erklärt G-BA-Vorsitzender Hecken im Gespräch mit dem .

Die Fülle der Gestaltungsmacht zieht auch Kritiker an: Wie in konjunkturellen Hoch- und Tiefphasen ist der G-BA den Fragen nach der demokratischen Legitimation seiner Arbeit mal stärker, mal weniger stark ausgesetzt. Die aktuelle Diskussion wurde durch eine Kommentierung in einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts Ende 2015 angestoßen, in der die Zweifel an der demokratischen Legitimation des G-BA als „durchaus gewichtig“, bezeichnet werden. Inzwischen beschäftigt sich im Auftrag der privaten Stiftung des Rhön-Konzern-Gründers Eugen Münch eine Kommission mit Reformvorschlägen. Auch haben sich mehrere Rechtssymposien wie die „Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen“ im Oktober sowie die „Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht“ im November 2016 erneut mit der Legitimität des G-BA beschäftigt.

Reformvorschläge kommen auch aus dem Bundestag: So hatten der CDU-Abgeordnete Dietrich Monstadt und der ehemalige FDP-Abgeordnete und Zahnarzt Dr. dent. Rolf Koschorrek ein Papier vorgelegt, wonach der Gesundheitsausschuss des Bundestages zu einer Art Verwaltungs- oder Aufsichtsrat für den G-BA werden soll. Hecken warnt vor solchen Ideen. Seine Reaktion auf die Kritik am G-BA: „Ich habe mit zunehmenden Alter gelernt: Man sollte bestehende Strukturen erst einreißen, wenn man weiß, was man stattdessen haben will. Und hierauf habe ich bis heute keine überzeugende Antwort gehört.“

Stärkung der Patienten?

Für die Patientenvertreter hätte sich schon relativ schnell etwas am G-BA ändern lassen können: Mit dem aktuell im Bundestag beratenen Selbstverwaltungsstärkungsgeetz hätte die Patientenvertretung in der Satzung des G-BA sowie in der seiner Institute gestärkt werden können. „Es gibt weiterhin keinen Mechanismus, das System am Gemeinwohl auszurichten, also am Interesse des Patienten sowie an dem des Versicherten“, sagt Köster-Steinebach. Als klare Befürworterin der gemeinsamen Selbstverwaltung fordert sie, dass es eine Begründungspflicht geben muss, wenn der G-BA Entscheidungen gegen das Votum der Patientenvertreter durchsetzt. Hier habe der Gesetzgeber eine Chance verpasst.

Die Kritik am jetzigen Konstrukt der Selbstverwaltung wird in den kommenden Jahren unter dem Eindruck der Auseinandersetzungen um die Qualitätssicherung im Krankenhaus noch zunehmen. „Qualitätssicherung ist dazu verurteilt, ein Streitthema zu sein, auch weil sie erst einmal Geld und auch Zeit kostet“, erklärt Hecken im Interview – nur eine der vielen Diskussionen, die die Selbstverwaltung auf Trapp halten werden.

Rebecca Beerheide

@Wie sehen die „Bänke“ ihre Aufgaben im G-BA und welche Reformperspektiven werden angedacht? Fünf Fragen an KBV, GKV-Spitzenverband, DKG und die Patientenvertreter:
www.aerzteblatt.de/coll/fragen-g-ba

Die Struktur des G-BA

Foto: Georg J. Lopata
Foto: Georg J. Lopata

Dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) sitzt seit 2012 Prof. Josef Hecken (links) vor. Dr. med. Regina Klakow-Franck und Dr. jur. Harald Deisler sind weitere unparteiische Mitglieder. Alle drei haben jeweils eine Stimme. Ihre Amtszeit dauert sechs Jahre und endet somit 2018. Der G-BA untersteht der Rechtsaufsicht durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium.

Foto: Georg J. Lopata
Foto: Georg J. Lopata

Der G-BA besteht aus drei weiteren Gruppen: Auf der einen Seite sitzen die „Leistungserbringer“, die gemeinsam fünf Stimmen haben: Diese teilen sich für die Ärzte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), für die Zahnärzte die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) sowie für die Kliniken die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Auf der anderen Seite sitzt der GKV-Spitzenverband, der ebenfalls fünf Stimmen hat. Mitberaten dürfen die Vertreter von Patientenorganisationen – sie sitzen im G-BA-Plenum zwischen beiden stimmberechtigten „Bänken“. Bei der Bedarfsplanung und Qualitätssicherung bei der Krankenhausplanung haben auch die Bundesländer ein Mitberatungsrecht, Pflegeberufe werden zu ihren Themen gehört. Der G-BA hat neun Unterausschüsse, die nicht öffentlich tagen.

Foto: Gemeinsamer Bundes­aus­schuss
Foto: Gemeinsamer Bundes­aus­schuss

Für die Entscheidungen des G-BA werden zuvor Studien von unter anderem zwei Instituten vorbereitet: Zur Bewertung von Arzneimitteln sowie medizinischen Methoden ist das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unter der Leitung von Prof. Dr. med. Jürgen Windeler zuständig. Für die Methodenentwicklung zur Qualitätssicherung ist das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) unter der Leitung von Dr. med. Christof Veit neu gegründet worden.

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