ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2017ST-Hebungsinfarkt bei nierentransplantierten: Reperfusionsergebnis ähnlich wie bei Nierengesunden

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

ST-Hebungsinfarkt bei nierentransplantierten: Reperfusionsergebnis ähnlich wie bei Nierengesunden

Dtsch Arztebl 2017; 114(6): A-270 / B-240 / C-237

Siegmund-Schultze, Nicola

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Das terminale Nierenversagen ist eine häufige Erkrankung. Circa 80 000 Menschen in Deutschland erhalten eine Nierenersatztherapie, jährlich werden circa 13 000 Nierenkranke dialysepflichtig und circa 23 000 Personen sind in der Nachsorge nach erfolgreicher Nierentransplantation (1, 2). Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Haupttodesursachen von Patienten mit dialysepflichtiger Nierenerkrankung, und die häufig stark verkalkten Koronararterien von Dialysepatienten sind eine Herausforderung für interventionelle Kardiologen und Herzchirurgen. Die Nierentransplantation reduziert das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD), das Langzeitüberleben verbessert sich deutlich. Dennoch gehören CVD auch bei Nierenempfängern zu den Haupttodesursachen.

Fragestellung der Analyse eines großen Patientenregisters in den USA (National Inpatient Sample; NIS) war, wie häufig Reperfusionsmaßnahmen nach ST-Hebungsmyokardinfarkt (STEMI) bei Dialysepatienten, bei Nierenempfängern mit STEMI und bei STEMI-Patienten ohne Nierenerkrankung erfolgten und welche Kurzzeitergebnisse in den 3 verschiedenen Kohorten erzielt wurden (3).

Im Zeitraum zwischen 2003 und 2013 waren 2 319 002 STEMI-Patienten ohne Nierenerkankung im Bereich des Registers stationär aufgenommen worden (durchschnittliches Alter: 64,2 Jahre; 34,7 % Frauen), außerdem 30 072 dialysepflichtige STEMI-Patienten (durchschnittliches Alter: 66,9 Jahre 45 % Frauen) und 2 980 Nierenempfänger mit STEMI (durchschnittliches Alter: 57,5 Jahre, 27,3 % Frauen). 68,9 % der STEMI-Patienten ohne Nierenerkrankung erhielten eine Reperfusionstherapie, entweder in Form einer Thrombolyse, einer perkutanen Koronarintervention (PCI) oder eines Koronarbypasses. Bei Nierentransplantatempfängern war die Rate der Reperfusionsmaßnahmen mit 65,2 % etwas geringer als in der Gruppe ohne Nierenerkrankung (68,9 %), in der Kohorte der Dialysepatienten betrug sie aber lediglich 39,5 %. Damit war die Wahrscheinlichkeit von Reperfusionsmaßnahmen bei Transplantatempfängern signifikant höher als bei dialysepflichtigen Myokardinfarktpatienten (adjustierte Odds Ratio [AOR]: 1,83; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 1,67–2,01; p < 0,001), aber geringer als bei STEMI-Patienten ohne Nierenerkrankung (AOR: 0,75; 95-%-KI: 0,68–0,83; p < 0,001).

Infarktpatienten mit Nierentransplantat hatten außerdem eine deutlich niedrigere risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit als Dialysepatienten mit STEMI (8,5 % vs. 23,5 %; AOR; 0,37; 95-%-KI: 0,33–0,43; p < 0,001), sie war vergleichbar mit der Kohorte der Nicht nierenkranken (8,5 % vs. 8,4 %; AOR: 1,14; 95-%-KI: 0,99–1,31; p = 0,08). Die Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes betrug durchschnittlich 4,8 Tage in der Gruppe der Nierenempfänger und 7,2 Tage bei den Dialysepatienten. STEMI-Patienten ohne Nierenerkrankung waren durchschnittlich 4,6 Tage zur Therapie des Herzinfarktes im Krankenhaus.

Als mögliche Gründe für ein besseres Ergebnis von Nierenempfängern im Vergleich zu Dialysepatienten nennen die Studienautoren, dass sich die dialysebedingten größeren Volumenschwankungen negativ auswirken könnten. Außerdem bilde sich bei den meisten Patienten mit terminaler Insuffizienz nach einer Transplantation die während der Dialyse entwickelte linksventrikuläre Hypertrophie wieder zurück. Und eine Kalziumsupplementation, wie sie häufig bei Dialysepflichtigen erforderlich sei, führe vermehrt zur Plaquebildung und zur Kalzifikation der Herzkranzgefäße.

Fazit: „Die Ergebnisse dieser sehr großen Kohorte aus den USA beruhigen insoweit, als nierentransplantierte Patienten mit STEMI ähnlich gut bei der Therapie abschneiden wie Nierengesunde, aber sie weisen zugleich darauf hin, dass bei Dialysepatienten die Therapie noch deutlich zu verbessern ist“, kommentiert Prof. Dr. med. Christian Hamm, medizinischer Leiter des Kerckhoff-Herzforschungsinstituts in Bad Nauheim. „Leider gibt es für Deutschland, das über die höchste Dichte an Herzkathetermessplätzen für eine primäre PCI bei Infarkt verfügt, keine entsprechenden Daten. Eine Zurückhaltung bei der interventionellen Therapie des dialysepflichtigen STEMI-Patienten wäre jedenfalls nicht zu begründen und sie wird möglichweise in Deutschland nicht so auffallend sein wie in den USA“, erläutert Hamm.

Im studienbegleitenden Kommentar wird zu diesem Punkt angemerkt, dass sich eine Zurückhaltung im Koronarangiographieren von Dialysepatienten nicht mit unerwünschten Wirkungen begründen lasse. Die Nephrotoxizität des Kontrastmittels sei bei einer Nierenersatztherapie nicht von Bedeutung.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Medical Netcare GmbH: Jahresbericht Datenanalyse Dialyse für den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, Berichtsjahr 2015. www.medical-netcare.de.
  2. Girndt M, Trocchi P., Scheidt-Nave C, et al.: Prävalenz der eingeschränkten Nierenfunktion. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 85–91.
  3. Gupta T, Kolte D, Khera S, et al.: Management and outscomes of ST-segment elevation myocardial infarction in US renal transplant recipients. JAMA Cardiol 2017; DOI: 10.1001/jamacardio.2016.5131.
  4. Welsh RC: Challenges of assessing common problems presentig in uncommon high-risk patient populations.
    JAMA Cardiol 2017; DOI: 10.1001/jama cardio.2016. 5207.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.