ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2017Creutzfeldt-Jakob-Krankheit: Der jüngste Fall passt nicht in das bisherige Muster

MEDIZINREPORT

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit: Der jüngste Fall passt nicht in das bisherige Muster

Dtsch Arztebl 2017; 114(6): A-266 / B-238 / C-235

Zylka-Menhorn, Vera

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Nachdem ein erster Fall der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit mit heterozygoter Genetik bestätigt worden ist, kann eine Welle weiterer Erkrankungen nicht ausgeschlossen werden.

Foto: Science Photo Library/Equinox Graphics
Foto: Science Photo Library/Equinox Graphics

Mehr als 20 Jahre nach dem Auftreten erster Erkrankungen der Creutzfeldt-Jakob-Variante vCJK beim Menschen – als Folge der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) bei Rindern (1) – haben britische Mediziner nun bei einem Verstorbenen eine genetische Variante nachgewiesen, die bislang nicht bei der Prionenerkrankung beobachtet worden war. Ungewöhnlich bei diesem Patienten ist ein Detail im Codon 129 seines Prion-Protein-Gens: Normalerweise kann dieses Kodon für die Aminosäuren Methionin (M) oder Valin (V) kodieren. Menschen können somit hinsichtlich dieses Merkmals homozygot (MM, VV) oder heterozygot (MV) sein. Eine vCJK war aber bislang nur bei Patienten diagnostiziert worden, die den homozygoten MM-Typ aufweisen. In Großbritannien ist nun 1 Patient verstorben, der erstmals die heterozygote Form des Prion-Protein-Gens (MV-Typ) aufweist (2). Man geht davon aus, dass in der Normalbevölkerung
37 % homozygot für die Methionin sind (MM), 12 % homozygot für Valin (VV) und 51 % heterozygot für Methionin und Valin (MV).

Der verstorbene 36-jährige Mann war im August 2015 mit starken Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisstörungen, Gangataxie und Myoklonien in das nationale Zentrum für Prionenerkrankungen in London eingeliefert worden. 25 Punkte beim Mini-Mental-Status-Test belegten eine leichte Demenz. Neurologisch fanden sich pyramidale, extrapyramidale, extraokuläre sowie zerebelläre Zeichen. Die Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) ergab Auffälligkeiten in Basalganglien, Hypothalamus, medialem Thalamus sowie der Insula. Der Zustand des Mannes verschlechterte sich zunehmend, sodass er im Februar 2016 starb.

In der Fachliteratur gibt es zwei ähnliche Fallberichte

Bisher war unbekannt, ob Menschen mit heterozygoter Erbanlage für das Prionprotein immun sind gegen vCJK oder ob sie erst nach längerer Inkubationszeit (etwa 35 Jahre nach Infektion) erkranken. In der Fachliteratur gibt es zwar zwei ähnliche Fallberichte, die vCJK konnte jedoch nicht zweifelsfrei diagnostiziert werden (3, 4). Allerdings gibt es Parallelen zur Prionkrankheit Kuru, der iatrogenen Form der CJK, an der zunächst nur Menschen mit zwei identischen Genen erkrankten, später aber auch die mit gemischtem Erbgut.

Was macht den nun veröffentlichten Fall von vCJK so besonders? „Bisher bestand die Möglichkeit, dass 60 % der Bevölkerung mit MV- oder VV-Ausstattung immun gegen vCJK sein könnten. Dies ist offensichtlich nicht der Fall“, meint Prof. Dr. med. Walter Schulz-Schaeffer, Direktor des Instituts für Neuropathologie, Universitätsklinikum des Saarlandes.

„Damit wird eine andere Erklärung wahrscheinlicher, der zufolge der Genotyp MV die Inkubationszeit zwischen Aufnahme von infektiösem Material und dem Ausbruch der Krankheit verlängert. Das könnte bedeuten, dass nach Abklingen der ersten vCJK-Welle aufgrund von MM nun mit Verzögerung weitere Erkrankungen folgen werden, die MV-Patienten trifft.“ Nach Einschätzung von Schulz-Schaeffer könnte der 2016 verstorbene MV-Patient den Erreger als Kind aufgenommen haben – und fast dreißig Jahre ohne Probleme damit gelebt haben.

Den aktuellen Fall hält Prof. Dr. Inga Zerr, Leiterin des Nationalen Referenzzentrums für die Surveillance Transmissibler Spongiformer Enzephalopathien und Leiterin der Forschungsgruppe Prionen, Universitätsmedizin Göttingen, für wissenschaftlich und gesundheitspolitisch relevant: „Das Auftreten einer Erkrankung bei Heterozygoten war schon viele Jahre befürchtet und nie gänzlich ausgeschlossen worden. Es ist davon auszugehen, dass weitere Erkrankungen zu erwarten sind.“ Die Fallzahlen könnten aber nicht zuverlässig abgeschätzt werden, da zu viele unbekannte Faktoren in die Berechnung einfließen.

Priv.-Doz. Dr. Michael Beekes, Leiter der Forschungsgruppe Prionen und Prionoide am Robert Koch-Institut (RKI), sieht ein weiteres potenzielles Risiko: „Neben Gehirn und Rückenmark können auch andere Körperteile und das Blut von subklinisch infizierten Personen vCJK-Erreger enthalten.“ Es sei daher nicht auszuschließen, dass der vCJK-Erreger bei ärztlichen Maßnahmen – durch Blut- und Blutprodukte, Transplantate oder chirurgische Instrumente – übertragen werden könnte.

„Bisher wurden aus dem Vereinigten Königreich 4 Fälle einer wahrscheinlichen vCJK-Übertragung durch Blut im Transfusionsempfänger sowie ein Fall einer mutmaßlichen Infektion durch ein Plasmapräparat berichtet“, so Beekes. Drei der betreffenden Transfusionsempfänger seien auch klinisch an vCJK erkrankt. Beekes betont jedoch, dass es keine Anhaltspunkte dafür gebe, dass ein vCJK-Übertragungsrisiko bei üblichen sozialen/pflegerischen Kontakten oder über die Luft bestehe.

Strenge Auflagen sollen eine Übertragung verhindern

„Der Sicherheit von chirurgischen Instrumenten, Transplantaten sowie Blut und Blutprodukten wird im Hinblick auf vCJD seit vielen Jahren große Aufmerksamkeit gewidmet. Vor dem Hintergrund, dass es bisher keine praktikablen Testverfahren zur allgemeinen Untersuchung von Blutspendern oder Blutspenden auf vCJK-Erreger gibt, werden in Deutschland Personen, die sich im Zeitraum zwischen 1980 und 1996 länger als 6 Monate im Vereinigten Königreich aufgehalten haben, von der Blutspende ausgeschlossen.“

Zudem sollten bei der Aufbereitung von chirurgischen Instrumenten grundsätzlich zumindest 2 geeignete Verfahren kombiniert werden. Hierzu gehören insbesondere die Reinigung in alkalischem Milieu und eine nachfolgende Dampfsterilisation bei 134 °C (5). Unter Beachtung dieser Maßnahmen ist nach Ansicht der Prionenforscher nicht mit einer vCJK-Verbreitung in Deutschland zu rechnen. Dies sehe aber für andere europäische Länder deutlich kritischer aus.

Davon unabhängig werden weiter um die 100–130 Menschen jährlich an der sporadischen Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (sCJK) erkranken. Die meisten Patienten sind 60–70 Jahre alt. Nach Angaben von Schulz-Schaeffer unterscheiden sich die pathologischen Veränderungen in Gehirn und Körper des kürzlich verstorbenen vCJK-Patienten von denen mit sCJK: „Unterscheidungsmerkmale sind die floriden Prionprotein-Plaques, die wie Gänseblümchen aussehen, weil sich in der Mitte die Proteine verdichten und in einem Kranz außen herum die Vakuolen sind – und der Nachweis von Prionablagerungen im lymphatischen Gewebe“, sagt Schulz-Schaeffer.

Um sich einen Eindruck zu verschaffen, wie verbreitet dieser Befund in der Bevölkerung ist, haben britische Forscher (6) eine epidemiologische Studie aufgelegt. Anhand der Untersuchung von 32 441 Appendix-Biopsien haben sie errechnet, dass statistisch bei jedem 2 000. Briten der Geburtsjahrgänge 1941–1985 im lymphatischen Gewebe ein pathologisches Prionprotein vorliegt.

Nach heutigem Kenntnisstand sind das die Personen, zwar selbst nicht zwingend selbst erkranken müssen, die aber eine vCJK inkubieren könnten. Auf diese Weise könnte das Prionprotein zu empfänglicheren Menschen gelangen. Aus Tierversuchen weiß man zum Beispiel, dass die lymphatische Ablagerung des Prionprotein der Gehirnerkrankung vorausgeht.

„Unter den Personen, deren Lymphgewebe positiv getestet wurde, waren auch Personen mit MV-und VV-Polymorphismen am Codon 129 des Prionprotein-Gens“, so Schulz-Schaeffer. „Bislang wusste man nicht, ob andere Personen als die 40 % MM-Träger am Prion-Codon 129 in der Bevölkerung eine BSE-assoziierte vCJK ausprägen können und wie das Krankheitsbild bei diesen Personen aussehen könnte.

Die aktuelle Arbeit gebe Hinweise darauf, dass das klinische Bild etlicher – der bislang nicht als vCJK-empfänglich eingestuften – Personen den sporadischen Erkrankungen (sCJK) ähnlicher sein könnte als dem der bislang beobachteten vCJK, während das Schädigungsmuster im Gehirnsich einer BSE-assoziierten vCJK zuordnen lasse.

Entwicklung diagnostischer Verfahren ist vordringlich

„Seit dem wirkungsvollen Unterbrechen der Infektionskette im Rinder-Reservoir und wegen der strikten Testungen von Tieren für den menschlichen Verzehr ist kein relevanter Neueintrag des BSE-Erregers in die Nahrungskette mehr zu erwarten. Das eigentliche Risiko ist der an den Menschen adaptierte, und damit um ein Vielfaches hinsichtlich einer Verbreitung gefährlichere Erreger in unerkannten vCJK-Trägern“, meint Schulz-Schaeffer.

Nach Ansicht der Prionenforscherin Zerr besteht angesichts der aktuellen Publikation Forschungsbedarf, um die von der neuen vCJK-Form gegebenenfalls ausgehenden Risiken weitergehend abzuklären. Aus diesem Grund müsse besonderes Gewicht auf die Entwicklung diagnostischer Verfahren gelegt werden, die früh genug die Infektiosität respektive die Erkrankung anzeigen und als Screening-Verfahren angewendet werden könnten.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0617
oder über QR-Code.

1.
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3.
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4.
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