ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2017KBV-Qualitätsbericht: Ambulante Versorgung auf hohem Niveau

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KBV-Qualitätsbericht: Ambulante Versorgung auf hohem Niveau

Dtsch Arztebl 2017; 114(6): A-249 / B-224 / C-224

Beerheide, Rebecca

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Der jährliche Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zeigt die bundesweiten Aktivitäten und Initiativen zur Qualitätssicherung in der ambulanten Medizin. Besonderes Augenmerk liegt 2015 auf den Dokumentationsprüfungen und die Erneuerung bei Ultraschallgeräten.

Die Qualität der Bildgebung von Ultraschallgeräten werden seit 2009 kontinuierlich überprüft. Foto: iStockphoto/7postman
Die Qualität der Bildgebung von Ultraschallgeräten werden seit 2009 kontinuierlich überprüft. Foto: iStockphoto/7postman

Das Niveau der Qualität in der ambulanten Versorgung bleibt hoch. Das geht aus dem Qualitätsbericht 2016 hervor, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vorgelegt hat. Demnach haben im Berichtsjahr 2015 die 167 316 Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, für 303 339 Genehmigungen bei den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ihre Qualitätsanforderungen nachgewiesen. In der Psychotherapie gab es zusätzlich 35 368 genehmigte Leistungen. „Der Bericht zeigt, dass die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ihre Patienten bestens versorgen. In mehreren Leistungsbereichen konnten wir die Qualität weiter verbessern“, erklärte KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. med. Andreas Gassen anlässlich der Veröffentlichung des Berichts.

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„Die Qualitätssicherung ist zu einem etablierten System geworden. Mittlerweile unterliegen etwa 50 Prozent der Gebührenordnungspositionen im EBM einer spezialisierten Qualitätssicherung“, erklärt Dr. Rupert Pfandzelter, Leiter des Dezernats Ambulante Qualitätsförderung und -darstellung bei der KBV, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Für Fachärzte wie Gastroenterologen, Radiologen und Kardiologen gehöre Qualitätssicherung zum täglichen Geschäft. Der Bericht gibt einen Überblick über rund 50 Bereiche, die regelmäßig überprüft werden. Dazu zählt beispielsweise die Akupunktur, die Dialyse, die Koloskopie oder auch die Schmerztherapie. Mit der Einführung des Disease Management Programm (DMP) wurden weitere 13 Leistungsbereiche identifiziert, die kontinuierlich geprüft werden.

Neu hinzukommen wird für das Berichtsjahr 2016 die spezialisierte geriatrische Diagnostik, für die seit dem 1. Juli 2016 eine entsprechende Qualitätsvereinbarung besteht. „Dabei sind in den ersten drei Monaten nach Inkrafttreten der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung bereits 131 Vertragsärzte und vier Geriatrische Institutsambulanzen zur Durchführung der spezialisierten geriatrischen Diagnostik genehmigt worden“, so der Bericht.

Bei den Prüfungen „reicht das Spektrum in den Leistungsbereichen von der stichprobenhaften Überprüfung von drei Prozent der Ärzte bis hin zur Vollerhebung“, heißt es im KBV-Bericht. Insgesamt wurden in 125 Fällen die Genehmigung wegen negativer Prüfergebnisse widerrufen, in 298 Fällen wurden wegen der fehlenden Qualifikationsvoraussetzung die Genehmigung in einem bestimmten Leistungsbereich entzogen. Zum Vergleich: In der stationären Versorgung werden bislang nur acht Leistungsbereiche einer kontinuierlichen Überprüfung unterzogen, der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat kürzlich weitere Leistungsbereiche beschlossen.

Gerätepark modernisiert

Bei den Daten des KBV-Berichts fällt besonders die Zahl der Stichproben- und Dokumentationsüberprüfung auf. Hier wurden im Jahr 2015 13 307 Prüfungen erhoben, das sind umgerechnet 142 147 Patientendokumentationen. Jährlich wird etwa jeder zehnte niedergelassene Arzt von der zuständigen KV angeschrieben, zwischen fünf und 42 Dokumentationen von Behandlungsverläufen einzureichen. Eine Kommission bei der KV prüft die Dokumentation in Bezug auf Indikationsstellung, bildgebender Diagnostik sowie Behandlungsverläufe. „Dabei dient die stichprobenhafte Überprüfung der Dokumentation des einzelnen Falls auch als ganz konkrete Qualitätsfördermaßnahme“, heißt es im Bericht.

Im Jahr 2015 wurde ebenso die Überprüfung der Ultraschallgeräte in den Praxen abgeschlossen, die seit dem Start der Ultraschall-Vereinbarung im April 2009 läuft. Somit wurden 2015 bundesweit 157 791 Geräte überprüft. Die Praxen mussten für jedes vorhandene Gerät ein Bild erstellen und an die zuständige Kommission bei der KV einreichen. In den Ultraschall-Kommissionen begutachteten Fachärzte die Ergebnisse, Vertragsärzte mussten im Zweifel ihre Geräte vom Hersteller überprüfen lassen oder austauschen. „Unser Ziel war in den vergangenen Jahren: Der Gerätepark in der Ultraschalldiagnostik soll signifikant modernisiert und auf den neusten Stand gebracht werden. Das haben wir trotz erforderlicher hoher Investitionen seitens der Ärzte mit ganz unterschiedlichen Konsequenzen erreicht“, so Pfandzelter.

Für mehr Austausch zwischen den Vertragsärzten und ein System des Peer-to-Peer-Reviews stehen seit Jahren die Qualitätszirkel. Nach Angaben der KBV engagieren sich mehr als 6 800 Moderatoren in etwa 8 900 Qualitätszirkeln. Dort tauschen sich 61 000 Vertragsärzte und -psychotherapeuten aus. „Gerade für Ärzte in Einzelpraxen ist der interkollegiale Austausch wichtig. Deshalb werden Qualitätszirkel oft von den KVen unterstützt und gefördert“, so Pfanzelter.

Für die Zukunft hält der KBV-Experte weitere Fortschritte in der Messungsmethodik für notwendig. „Natürlich müssen wir die Ergebnisqualität betrachten, dort, wo sie sinnvoll messbar ist“, so Pfanzelter. „Im Bereich der Hörgeräteversorgung setzen wir beispielsweise Patientenbefragungen ein. Denn hier ist der Behandlungserfolg nur gegeben, wenn der Patient für sich eine wirkliche Verbesserung in seinem Alltag merkt.“

Mitten im „Kulturwandel“

Dass die Qualitätssicherung in der ambulanten wie stationären Versorgung inzwischen große Schritte voran gegangen ist, bemerken auch Qualitätssicherungsinitiativen, die abseits der KVen oder der KBV entstanden sind. Bei der Lan­des­ärz­te­kam­mer Niedersachsen ist seit 1996 das „Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen“ als eigene Abteilung aktiv. „Wir sind eine Kompetenzplattform für alle Ärztinnen und Ärzte in Niedersachsen, unabhängig von allen gesetzlichen Vorschriften“, erklärt Dr. phil. Brigitte Sens, Leiterin des Zentrums, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Bei der Plattform Qualitätsinitiative sind neben der Kammer auch die KV, die niedersächsische Krankenhausgesellschaft, die Apothekenkammer, Pflegeverbände, Hebammen sowie Universitäten und Kassen Mitglied. Das Zentrum hat in den vergangenen 20 Jahren verschiedene Projekte zur Qualitätssicherung bei der Versorgung von Frühgeborenen, darunter das „German Obstetric Surveillance System“ (GerOSS), entwickelt. „Bei der Qualitätssicherung sind wir mittendrin in einem Kulturwandel“, hat Sens beobachtet. „Der professionelle Umgang mit der Qualität der eigenen Arbeit wird immer besser. Dabei merken wir auch die Bereitschaft, sich für das Risikomanagement eine bessere Struktur aufzubauen.“ Sens plädiert dafür, dass Ärzte mehr über ihre eigene Arbeitsqualität veröffentlichen. „Ärzte müssen überlegen, was sie aus eigenem Antrieb über ihre Qualität auch verständlich für Patienten nach außen darstellen. Hier sind sie eigentlich im Vorteil: Sie sind nah am Patienten und könnten Qualität erklären.“

Rebecca Beerheide

@Der KBV-Bericht ist Abrufbar unter: http://d.aerzteblatt.de/GL98

3 Fragen an . . .

Dr. habil. Rupert Pfandzelter, Leiter des Dezernats Ambulante Qualitätsförderung und -darstellung bei der KBV

Die Prüfung der Versorgungsqualität in der ambulanten Medizin ist nicht so bekannt wie in der stationären Versorgung. Warum?

Die Ergebnisqualität von Diagnose und Therapie ist im ambulanten Bereich schwierig zu messen. Wir haben es nicht mit abgeschlossenen Verfahren zu tun, Patienten werden oft über lange Jahre in der Praxis versorgt. Vieles ist nicht messbar. Dazu kommen methodische Probleme: Praxen haben oft nicht genügend Ergebniszahlen, um vernünftige Statistiken erstellen zu können. Somit können wir nicht so stark wie in der stationären Versorgung über Ergebnisqualität steuern oder berichten. Daher ist es schwierig, Indikatoren zu finden, mit denen wir mit einer Ergebniszahl valide Aussagen über Qualität machen könnten. Im ambulanten Bereich muss der Fokus deshalb auf der Prozess- und Strukturqualität liegen. Deshalb können wir vor allem die Prüfaufwände und Prüfergebnisse in den Qualitätsberichten darstellen, zum Beispiel die Zahl der Genehmigungswiderrufe.

Wie kann Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung funktionieren, ohne dass mehr Bürokratie in der Praxis entsteht?

Wir versuchen, möglichst bürokratiearme Verfahren aufzusetzen. Grundsätzlich hat jede Qualitätssicherung mit Dokumentation zu tun, wir versuchen aber, den Aufwand zu minimieren. Zum Beispiel wird mit den Dokumentationsprüfungen jährlich etwa jeder zehnte Vertragsarzt geprüft. Dabei werden typischerweise zwölf Patientenfälle mit Originalunterlagen der ärztlichen Behandlungs-dokumentation von der KV angefordert. Aufwand entsteht dem Arzt so gut wie keiner. Bei der KV begutachtet eine Kommission die Indikationsqualität, die Bildqualität oder die Schlüssigkeit der Befundung.

Oft kritisieren die Krankenkassen, dass die Indikationsqualität nicht gemessen wird. Was sagen Sie dazu?

Krankenkassen legen immer mehr Fokus auf die Indikationsqualität. Wo es sinnvoll und möglich ist, messen wir das in den Stichprobenprüfungen bereits. Ein Beispiel ist die Kernspinntomografie. Wir diskutieren, den Schwerpunkt weg von der Bildqualität hin zur Indikationsqualität zu legen. Das Problem ist im Detail: Der Radiologe ist nicht allein verantwortlich für die Indikationsstellung, da müssten wir auch den Zuweiser betrachten. Auch bei der Arthroskopie ist die Messung der Indikationsqualität schwierig, da es keine belastbaren Leitlinienaussagen gibt. bee

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