Der schwierige Patient: Kommunikation ist alles

„Schwierige“ Patienten sind eine Herausforderung in der ärztlichen Praxis und Klinik. Mit der richtigen Gesprächsführung kann die für die Behandlung unumgängliche Interaktion mit dem Patienten dennoch gelingen.

Foto: Can Stock Photo/Bialasiewicz

„Schwierige“ Patienten sind im Grunde solche, die negative Gefühle bei ihrem Gegenüber auslösen: Ärger, Frust, Wut, Überforderung oder Hilflosigkeit. Der Arzt erlebt Patienten, die nicht zum Punkt kommen bei der Darstellung ihrer Beschwerden, die ihm vielleicht als jüngeren die Kompetenz absprechen, die alles besser wissen, weil sie vorher umfassend gegoogelt haben, oder solche, die aggressiv auftreten und womöglich Gewalt androhen. Darüber hinaus gibt es Patienten mit Migrationshintergrund, mit denen der Arzt aufgrund fehlender Deutsch- oder Englischkenntnisse kaum kommunizieren kann oder nur mithilfe eines Sprachmittlers oder Dolmetschers; Demenzkranke sind ebenso eine Herausforderung in der Kommunikation und bedürfen eines besonderen Umgangs. Einige Psychiater und Psychotherapeuten warnen allerdings vor der Etikettierung „schwierig“, weil dies sehr schnell in der Praxis oder auf Station eine Wirklichkeit oder vermeintliche Wahrheit schaffen kann, die das Vertrauen der betroffenen Patienten unterminiert.

Nichtsdestotrotz – allen schwierigen Patienten gemein ist, dass der Arzt mit ihnen kommunizieren muss, um sie behandeln zu können, und dass das mit der richtigen Gesprächsführung in den meisten Fällen auch gelingen kann. Kommunikationstrainer empfehlen, gerade bei schwierigen Patienten besonders auf die üblichen Gesprächsregeln zu achten.

Empathisch und authentisch

Der Arzt sollte das Ziel und die Struktur des ärztlichen Gesprächs in einer möglichst einfachen und klaren Sprache erklären. Er sollte aktiv zuhören und das Gehörte in eigenen Worten wiederholen. Nonverbale Äußerungen gilt es zu beachten, gegebenenfalls sollte der Patient auf seine offensichtlichen Emotionen angesprochen werden, zum Beispiel so: „Sie wirken ängstlich. Was ist mit Ihnen?“ Zudem ist es ratsam, Empathie zu zeigen und authentisch zu sein. Der Arzt sollte Ich-Aussagen nutzen. Wichtig ist, den Patienten in Entscheidungen einzubeziehen und außerdem zu prüfen, ob er das Gesagte verstanden hat.

Hinter unangemessenem Verhalten von schwierigen Patienten können durchaus verständliche Ängste, Bedürfnisse oder Überzeugungen stehen, die der Arzt versuchen sollten, zu erkennen oder vorsichtig zu erfragen: „Sagen Sie ruhig, wenn es Ihnen zu viel wird“, oder: „Darf ich fragen, wo Sie gedanklich gerade sind?“, „Ist etwas vorgefallen, das sie bedrückt?“ Auch bei scheinbar ungerechtfertigter Kritik sollte der Arzt zunächst zuhören und sich nicht sofort verteidigen. Ein Patient, der sich ausufernd über die Wartezeit oder das Klinikessen beschwert, versucht vielleicht, dem belastenden Gedanken an die ausstehenden Befunde auszuweichen. Dann kann man die zugrunde liegende Thematik empathisch ansprechen.

Bei dem Versuch, schwierige Patienten in unterschiedliche „Problem-Typen“ zu untergliedern, benennen Kommunikationsberater folgende (1, 2):

• Die ausschweifenden, theatralischen Patienten wünschen sich im wesentlichen Anerkennung. Sie erzählen ihre Krankengeschichte meist sehr ausführlich und schildern ihre Beschwerden übertrieben theatralisch. Mit diesen Patienten sollte der Arzt wertschätzend sprechen und anerkennende Worte finden. Um zum Ziel des Gesprächs zurückzukommen, sollte der Patient sanft gelenkt werden: „Können Sie sich vorstellen, dass ich mich genauso um sie kümmere, wenn Sie Ihre Beschwerden ganz kurz schildern?“ Fragen sollten möglichst konkret gestellt werden: „Wie war das denn gestern, hatten sie nach dem Mittagessen Sodbrennen?“, oder auch: „Worum geht es Ihnen heute im Kern?“ Manchmal muss man einen Redeschwall aber auch sanft unterbrechen.
• Anspruchsvollen, rechthaberischen und misstrauischen Patienten sollte Eigenverantwortung zugestanden werden. Sie erwarten tendenziell Negatives von ihrem Gegenüber. Ihnen hilft das Gefühl, im Gespräch die Kontrolle zu behalten. Auch diesen Patienten kann man entgegenkommen: „Ich finde es gut, wenn Patienten selbst mitdenken“, oder: „Entscheiden werden das immer Sie.“ Auch wenn das Verhalten rücksichtslos oder verletzend erscheint, sollte diesen Patienten, möglichst das Gefühl gegeben werden, die Situation kontrollieren zu können: „Wenn Sie möchten, zeige ich Ihnen gern den Laborbericht im Original. Würde Ihnen das helfen, mir zu vertrauen?“ Zweifel an der eigenen Kompetenz kann man ausräumen, indem der Werdegang dargestellt und erklärt wird, dass man zum Beispiel diese Behandlung schon oft gemacht hat.
• Unsichere, unterwürfige Patienten erscheinen oft pflegeleicht: Sie widersprechen dem Arzt nicht, sind mit seinen Vorschlägen einverstanden und wollen nicht viel über ihre Krankheit wissen. Für die Behandlung kann das problematisch und frustrierend sein, weil sie möglicherweise die verschriebenen Medikamente nicht nehmen oder sich nicht an ärztliche Empfehlungen halten. Grund dafür ist manchmal, dass sie den Arzt einfach nicht genau verstanden haben und sich nicht trauen, nachzufragen. Die Compliance kann ihnen aber auch schwer fallen, wenn sie damit (vermeintlich) in Konflikt zu ihrer sozialen Umgebung geraten. Hat man den Verdacht, der Patient könnte Schwierigkeiten mit der Compliance haben, kann man zum Beispiel fragen: „Machen Sie sich Sorgen über Nebenwirkungen?“, oder: „Könnte Sie etwas an der Einnahme hindern?“ Außerdem sollte der Arzt die Behandlung besonders gut erläutern und die Eigenverantwortung verdeutlichen: „Ohne Ihre Mithilfe können die Tabletten nicht wirken.“

Um Konflikte mit schwierigen, auch aggressiven Patienten zu deeskalieren, empfehlen Schweickhardt und Fritzsche im „Kursbuch ärztliche Kommunikation“ (1) das CALM-(Contact, Appoint, Look ahead, Make a decision-)Modell. Dabei wechselt man erst zur nächsten Stufe, wenn es nötig ist.

• Aggressionen wie eine Welle auslaufen lassen, Schwierigkeiten des Patienten erkennen und mögliche Fehler eingestehen oder erklären: „Das tut mir leid ... wollen wir uns nicht erst mal setzen?“ Falsch wäre zu sagen: „Das ist doch nicht so schlimm.“
• Vom Patienten gezeigte Emotionen sollten benannt werden, auch wenn das zu einem neuen Ausbruch führt: „Sie sind wütend/verärgert/enttäuscht.“
• Auf Selbstoffenbarung des Patienten konzentrieren, Sorgen oder Angst aufgreifen: „Ich höre, Sie sind sehr entrüstet ... Sie haben auch Angst, wie es weitergeht ...“
• Klären, wie man gemeinsam weitermacht, Angebot und Spielregeln nennen: „Ich merke, wie wütend Sie nach wie vor sind. Für mich stellt sich die Frage, wie wir weitermachen. Ich denke, Reden hilft nun nicht mehr weiter. Ich biete Ihnen gern an ..., aber Sie müssen entscheiden, ob Sie das wollen. Sie können auch gerne einen kleinen Spaziergang machen, um nachzudenken.“

Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung durch bewusste Kommunikation bewirkt auch, dass es dem Arzt besser geht. Das Risiko an einem Burn-Out-Syndrom zu erkranken, ist dann deutlich geringer.

Petra Bühring

Infos und Webadressen

Die Arbeitsgemeinschaft KIM – Kommunikation und Interaktion in der Medizin hat das Ziel, die Aus- und Weiterbildung in der ärztlichen Gesprächsführung zu fördern. In Kooperation mit der Abteilung für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin, Ruhr-Universität Bochum, führt KIM Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Pflegemitarbeiter zu Aspekten der Kommunikation durch:

www.kim-berlin.net

„Die meisten Ärzte müssen die Regeln einer guten Kommunikation schlicht und einfach erlernen“, schreibt der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Rudolf Henke, im Vorwort des Praxisleitfadens „Kommunikation im medizinischen Alltag“. Der von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften entwickelte und an die Deutsche Sprache und Rechtslage angepasste Leitfaden im Internet:

http://d.aerzteblatt.de/RG65ZP26

Die Deutsche Balint-Gesellschaft fördert mit Gruppenarbeit die Arzt-Patient-Beziehung und die Praxis der Beziehungsgestaltung helfender Berufe. In einer Balint-Gruppe sitzen acht bis zwölf Ärzte unter der Moderation eines ausgebildeten Balint-Gruppenleiters zusammen und beschäftigen sich eineinhalb Stunden lang mit einer Arzt-Patienten-Beziehung, der der vorstellende Arzt erhellt haben möchte.

www.balintgesellschaft.de

Literatur

1. Schweickhardt A, Fritzsche K: Kursbuch ärztliche Kommunikation. Grundlagen und Fallbeispiele aus
   Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2009.
2. Bergner TMH: Wie geht‘s uns denn? Ärztliche Kommunikation optimieren. Stuttgart: Schattauer; 2009.
3. Kowarowsky G: Der schwierige Patient – Kommunikation und Patienten-interaktion im Praxisalltag. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2011.

Literatur

1. Schweickhardt A, Fritzsche K: Kursbuch ärztliche Kommunikation. Grundlagen und Fallbeispiele aus Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2009

2. Bergner TMH: Wie geht‘s uns denn? Ärztliche Kommunikation optimieren. Stuttgart: Schattauer; 2009.

3. Kowarowsky G: Der schwierige Patient – Kommunikation und Patienten-interaktion im Praxisalltag. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2011