ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2017Behandlungsvertrag: Was Ärzte dokumentieren müssen

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Behandlungsvertrag: Was Ärzte dokumentieren müssen

Dtsch Arztebl 2017; 114(7): A-330 / B-286 / C-282

Halbe, Bernd

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Eine gut geführte Dokumentation ist für den Arzt wichtig. Sie dient nicht nur der Sicherheit des Patienten, sondern ist ein wichtiger Baustein für berufs- und haftungsrechtliche Fragen, die auf den Arzt zukommen können.

Foto: dpa
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Aus dem Behandlungsvertrag mit einem Patienten ergibt sich für den Arzt die Verpflichtung zur Dokumentation des Behandlungsverlaufes. Die verschiedenen normativen Vorgaben hierzu haben sowohl haftungs- und sozial- als auch berufsrechtlichen Hintergrund und bezwecken insbesondere die Sicherheit des Patienten. So dient die Dokumentation dem Arzt und nachgeordneten Personal als Gedächtnisstütze, weiterbehandelnden Kollegen als Informationsquelle. Zudem ist sie Grundlage für die Abrechnung der Vergütung und sie ist im Fall eines Behandlungsfehlervorwurfs als Beweis zulässig.

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Die Rechtsprechung sieht die primäre Aufgabe der Dokumentation allerdings in der Erfüllung medizinischer Zwecke der Therapiesicherung und nicht in minutiöser Verlaufsdokumentation in laienverständlicher Form zur Beweissicherung, weshalb auch nur medizinisch relevante Umstände zu dokumentieren sind und dabei in der Medizin bekannte Abkürzungen und Fachtermini verwendet werden dürfen. Seit Einführung des Patientenrechtegesetzes ist die Dokumentationspflicht in § 630 f BGB kodifiziert. Daneben finden sich entsprechende bzw. ergänzende Regelungen z. B. in § 10 Abs. 1 MBO-Ä, § 28 RöV, §§ 42, 85 StrahlenSV, § 14 TFG, §§ 13–15 TPG, § 57 BMV-Ä.

Inhalte der Dokumentation

Die Dokumentation umfasst je nach Einzelfall die Anamnese, Diagnosestellung und Behandlung inklusive pflegerischer Aspekte sowie deren Ergebnis, soweit diese Aspekte jeweils wesentlich für die aktuelle und zukünftige Behandlung sind. Die Frage, ob ein bestimmtes Detail aus medizinischer Sicht dokumentationspflichtig ist, müssen Gerichte im Streitfall durch Sachverständige klären. Daneben gehört insbesondere bei stationärer Behandlung bzw. operativen Eingriffen auch die Aufklärung und Einwilligung des Patienten zur Patientendokumentation. § 630 f Abs. 2 BGB lautet insoweit:

„Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.“

Dokumentationspflichtig sind insbesondere auch Abweichungen vom medizinischen Standardvorgehen, eine sogenannte Anfängeroperation, aufgetretene Komplikationen und gegebenenfalls non-compliantes Verhalten des Patienten. Bei reinen Routinekontrollen ohne Befund kann eine Dokumentation hingegen unterbleiben. So ist eine routinemäßige Temperaturmessung im Normbereich ebenso wenig zu dokumentieren wie das standardmäßige Tragen von Handschuhen im OP oder die Hautdesinfektion vor einer Injektion. Im Hinblick darauf, dass die Rechtsprechung und nunmehr auch § 630 h Abs. 3 BGB eine nicht-dokumentierte medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme als nicht erfolgt ansieht und dementsprechend die Beweislast verschiebt, sollte in der Praxis in Zweifelsfällen trotz des höheren Aufwandes eher mehr als zu wenig dokumentiert werden.

Soweit es erforderlich ist, nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen an der Dokumentation vorzunehmen, schreiben § 630 f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB hierzu vor, dass sowohl der ursprüngliche Inhalt als auch der Zeitpunkt der Änderung festzuhalten sind. Insbesondere im Bereich der elektronischen Patientenakte ist daher eine Versionshistorie anzulegen, die bestenfalls auch erkennen lässt, von wem die Änderung vorgenommen wurde. In diesem Zusammenhang ist auch noch einmal auf das Erfordernis des unmittelbaren zeitlichen Zusammenhangs der Dokumentation mit der Behandlung hinzuweisen, da nicht nur der Beweiswert der Dokumentation, sondern auch deren Qualität erfahrungsgemäß mit zunehmendem Abstand zur Behandlung nachlassen.

Qualität der Dokumentation

In der jüngeren Literatur finden sich entgegen der herrschenden bisherigen Rechtsprechung Forderungen nach der Einführung eines eigenständigen Schadenersatzanspruches bei Dokumentationspflichtverletzungen, die einem Patienten nicht lediglich beweisrechtliche Erleichterungen im Haftungsprozess verschaffen, sondern unabhängig vom Vorliegen eines Gesundheitsschadens einen Ersatzanspruch für die Verletzung der Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag vorsieht. Hier bleibt die weitere Entwicklung abzuwarten. Auch wenn die Rechtsprechung immer wieder betont, eine haftungsdefensive Dokumentation werde nicht erwartet, so zeigen doch Urteile in Haftungsfragen immer wieder, dass es für den Ausgang eines Prozesses erheblich auf die Dokumentationsqualität ankommt. Weiterhin trägt der zunehmende wirtschaftliche Druck durch Abrechnungsprüfungen der Kostenträger dazu bei, dass dem Inhalt der Dokumentation auch außerhalb von Haftungsfällen eine erhebliche Bedeutung zugemessen wird.

Prof. Dr. jur. Bernd Halbe,

Fachanwalt für Medizinrecht

Checkliste Inhalt der Dokumentation:

  • Anamnese inkl. Patientenbeschwerden und mitgeteilte Unverträglichkeiten
  • Aktuelle Medikamentenliste
  • Erfolgte Diagnostik mit relevanten Befunden und Diagnosestellung
  • Therapiemaßnahmen und deren Wirkung inkl. Komplikationen
  • Operations- und Anästhesieprotokolle
  • Pflegemaßnahmen, die über die Grundpflege hinausgehen
  • Prophylaktische Maßnahmen
  • Aufklärung und Einwilligung des Patienten

Aufbewahrungsfrist:

Die Behandlungsdokumentation unterliegt grundsätzlich einer 10-jährigen Aufbewahrungsfrist, § 630 f Abs. 3 BGB, sofern nicht spezialgesetzliche Regelungen (zum Beispiel § 28 Röntgenverordnung: 30 Jahre) eine längere Frist vorsehen.

Leserkommentare

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Avatar #109
Claas Hüttenrauch
am Montag, 20. Februar 2017, 10:37

Finde den Unterschied!

Finde den Unterschied! 😉

Dazu anbei im folgenden die Bundesgerichts-Entscheidung der Schweiz , um einmal die grundsätzlichen Unterschiede des Umgangs der Jurisprudenz mit der Ärzteschaft an einer Frage, hier der "Dokumentationspflicht", aufzuzeigen.
Vielleicht entdecken oder erspüren Sie den Unterschied, wie die Judikative des jeweiligen Sttates mit ihren Bürgern umgeht?! 😏
Das Thema ist insoweit interessant, weil es erhebliche Auswirkungen auf die praktische Berufsausübung eines Arztes in D oder in der CH hat ...

>Behandlungsvertrag in D: Was Ärzte dokumentieren müssen.<
RA Prof Dr. Halbe:
"...Eine gut geführte Dokumentation sei für den Arzt wichtig. Sie diene nicht nur der Sicherheit des Patienten, sondern sei ein wichtiger Baustein für berufs- und haftungsrechtliche Fragen, die auf den Arzt zukommen können.
Aus dem Behandlungsvertrag mit einem Patienten ergebe sich für den Arzt die Verpflichtung zur Dokumentation des..."

vs

>Behandlungsvertrag in der Schweiz: Der Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht<
Arzthaftpflicht – ein neues Leiturteil des Schweizerischen Bundesgerichts:
„...Gemäss der Ansicht des Bundesgerichts bezieht sich die Dokumentationspflicht auf das medizinisch Notwendige und Übliche, ihr Zweck ist vorrangig die Behandlungssicherheit. Das Fehlen medizinisch nicht relevanter Aufzeichnungen kann daher bei gerichtlichen Auseinandersetzungen keine beweisrechtlichen Nachteile für den Arzt zur Folge haben. ...“ Dr.iur Roger König, SAEZ 2015;96(46):1701–1703
http://www.kblaw.ch/image/pdf/Beitrag_SAEZ-04070.pdf

Hinweis: Hier folgend m Original die Begründung des Schweizer Bundesgerichts:
Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus ihrem Zweck:
„…Die Lehre verweist - zumeist ohne Differenzierung - auf folgende Zwecke: Die Dokumentation solle die korrekte Behandlung sicherstellen, namentlich auch bei der Behandlung durch mehrere Personen oder bei Arztwechsel. Mit ihr erfülle der Arzt seine auftragsrechtliche Rechenschaftspflicht (Art. 400 Abs. 1 OR) und schliesslich diene sie auch der Beweissicherung….“
http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php…
MfG, CH
Avatar #724122
Ärztliche_Berufspolitik
am Sonntag, 19. Februar 2017, 08:50

Warum fliehen Ärzte ins Ausland? Genau deswegen!

Nicht nur, dass Dokumentation viel Zeit frisst, die zur Behandlung am Patienten verloren geht. Nein, wenn die Qualität der Dokumentation nicht so ist, wie sich das die Rechtssprechung vorstellt, dann hat ein Arzt bei einer Klage wegen eines Behandlungsfehlers "schlechte Karten". Die Dokumentation dient nämlich nicht dem Arzt sondern ist so vorzunehmen, dass der Arzt etwaige Ansprüche von Patienten vor Gericht abwehren kann.
Es spielt am Ende keine Rolle, wie gut oder wie schlecht das Behandlungsergebnis ist. Wichtig ist am Ende ausschließlich, dass "ordentlich" dokumentiert wurde. Das Behandlungsergebnis mag "unter allen Kanonen" sein, wenn ordentlich dokumentiert wurde und keine groben Behandlungsfehler gemacht wurden, ist der Arzt fein raus.

Als niedergelassener Frauenarzt in Rheinland-Pfalz erhalten Sie pro Patient und Quartal ein Honorar von 12,50 Euro (Regelleistungsvolumen). Mit diesem Honorar sind alle Kosten für Personal, Ausstattung, Versicherung, Verwaltung, EDV, Miete, Mietnebenkosten, Datensicherung, Datenaufbewahrung für die nächsten 18 Jahre und ähnliches mehr abgegolten. Ach ja, sollten Sie einen Medikamentenregress über 20T erhalten, auch den zahlen Sie von den üppigen 12,50 Euro pro Patientin und Quartal. Fast hätte ich es vergessen, Sie zahlen natürlich noch den Betriebsarzt, die Begehung durch das Gesundheitsamt, das Eichamt kommt vorbei, der Techniker prüft die Einhaltung der BG-Vorschriften, PCs müssen ersetzt werden.

Da war noch etwas. Stimmt. Sie müssen alles dokumentieren. Ordentlich dokumentieren. Vor allem die Bilder vom Ultraschall inkl. allen Angaben wie Diagnosen, was Sie wie gemessen haben .... Und am Ende muss die gesamte Doku so gut sein, dass sie im Falle einer Patientin, die Sie wegen eines Behandlungsfehlers verklagt, vor Gericht beweisen können, dass Sie alles richtig gemacht haben.

Alles für 12,50 Euro.

Würden Sie 60 Euro dafür erhalten, könnten Sie dies alles erbringen, ohne auf Selbstzahlerleistungen angewiesen zu sein.

Wenn Sie sich das alles nicht antun wollen und trotzdem als niedergelassener Frauenarzt arbeiten wollen, gehen Sie bitte ins Ausland. Suchen Sie sich ein Land, in dem Ihre Arbeit wertgeschätzt wird.
#Aerztliche_Berufspolitik