POLITIK
Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung: Balanceakt in der Palliativmedizin
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Die neue gesetzliche Regelung zum assistierten Suizid wirft bei vielen palliativmedizinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten Fragen auf, wieweit ihre Tätigkeit davon beeinflusst wird. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin gibt eine Übersicht*.
Eigentlich bestehen zwischen einer auf die Herbeiführung des Todes zielenden Suizidbeihilfe und einer Palliativversorgung von schwer kranken Menschen deutliche Unterschiede, die klar erkennbar und benennbar sind. So ist Palliativversorgung die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Das Hauptziel ist die Verbesserung der Lebensqualität für die Patienten und ihre Angehörigen. Dies beinhaltet die Linderung von körperlichem oder seelischem Leid. Für die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) gehört es nicht zum Grundverständnis der Palliativmedizin, Beihilfe zum Suizid zu leisten oder über die gezielte Durchführung eines Suizids zu beraten (1).
Dilemma-Situationen gibt es
Allerdings kann es in Einzelfällen zu Dilemma-Situationen kommen, zum Beispiel, wenn Ärztinnen und Ärzte von Patienten gebeten werden, bei einem Suizid zu unterstützen. Todeswünsche sind bei schwerstkranken Patienten durchaus nicht selten und es zählt unbedingt zu den Aufgaben aller in der Palliativversorgung Tätigen, sich respektvoll mit solchen Wünschen – wie auch Suizidwünschen im engeren Sinne – auseinanderzusetzen. Hierzu gehört aus der Perspektive der Palliativversorgung in erster Linie, mit den betroffenen Patienten, deren Angehörigen und dem eingebundenen Team die Optionen der Hospiz- und Palliativversorgung zur Linderung von Leid zu erörtern und nach einen Weg zu suchen.
Nach der neuen gesetzlichen Regelung zum assistierten Suizid im Dezember 2015 wurde bei Ärzten und anderen Mitarbeitern im Gesundheitswesen Unsicherheit ausgelöst. Sie fragen sich beispielsweise, ob durch die neue Gesetzeslage auch andere Tätigkeiten, wie zum Beispiel die Verordnung von hoch dosierten Opioiden im Rahmen einer Palliativversorgung, beeinflusst werden könnten.
Der Vorstand der DGP hat eine Ad-hoc-Kommission eingesetzt, die eine Übersicht zu den neuen rechtlichen Rahmenbedingungen aus palliativmedizinischer, ethischer und juristischer Sicht erstellt hat. Festzuhalten ist dabei zunächst, dass es die politische Intention des Gesetzgebers war, eine Situation zu verhindern, wie sie sich in der Schweiz über die Jahre entwickelt hat. Dort hat die Suizidassistenz durch Sterbehilfevereine wie „Exit“ und „Dignitas“ eine immer stärkere Verbreitung gefunden und wird auch in Pflege- und Altenheimen sowie Behinderteneinrichtungen zunehmend häufiger von Bewohnerinnen und Bewohnern in Anspruch genommen.
Keineswegs wollte der Gesetzgeber die Palliativversorgung erschweren, noch beabsichtigte er, besondere Regelungen für Ärztinnen und Ärzte zu schaffen. Grundsätzlich bekräftigt der neue § 217 StGB sogar die Entscheidung des deutschen Gesetzgebers, den Suizid und auch die Beihilfe dazu straffrei zu lassen. Gleichzeitig zieht das neue Gesetz aber eine Linie, die von niemandem überschritten werden darf – auch nicht von Ärztinnen und Ärzten: Die Selbsttötung darf nicht „geschäftsmäßig“ gefördert werden (siehe Kasten).
Sedierung und „Sterbefasten“
Dabei gilt: Eine medizinisch indizierte, mit der Einwilligung des Patienten durch den Arzt herbeigeführte palliative Sedierung ist grundsätzlich anders zu bewerten als die Verschaffung einer sofort tödlich wirkenden Medikamentendosis zur eigenständigen Einnahme durch den Patienten. Die Tätigkeiten von Ärzten, die in der Sterbebegleitung tätig sind und/oder Behandlungsmaßnahmen wie maschinelle Beatmung oder Ernährung über eine PEG-Sonde auf Wunsch der Patienten beenden, sind zwar auch eine Form der „Sterbehilfe“. In erster Linie stellen sie aber einen Abbruch einer vom Patientenwillen nicht mehr getragenen ärztlichen Behandlung dar. Der Tod tritt in diesem Fall nicht durch die Handlung (beispielsweise Abschalten der Beatmung) oder das Unterlassen einer Handlung (beispielsweise Verzicht auf Wiederbelebungsmaßnahmen) ein, sondern als Folge der Erkrankung (beispielsweise infolge des Ausfalls der Atemfunktion).
Das sogenannte Sterbefasten (freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit) von Patienten medizinisch zu begleiten – und gegebenenfalls die erforderliche Basisversorgung zur Linderung von Durst- und Hungergefühlen zu leisten – ist ebenfalls keine strafbare Handlung. Die behandelnden Ärzte unterlassen hier eine vom Patienten oder der Patientin ausdrücklich abgelehnte medizinische Behandlung (Ernährung über Sonde oder durch Infusionslösungen). Es wird hier keine Beihilfe zum Suizid geleistet, sondern es werden insbesondere belastende Symptome gelindert. Es ist nicht geboten, einen schwerkranken Menschen, der durch Verzicht auf Essen und Trinken seinen Tod herbeiführen möchte, gegen seinen Willen zu ernähren. Wesentlich ist hier, dass der oder die Betroffene aus freiem Willen handelt und nicht an einer krankhaften Essstörung (beispielsweise Anorexia nervosa) oder einer psychiatrischen Grunderkrankung leidet. Eine Behandlung ohne Einwilligung wäre dagegen nicht zulässig und erfüllte den Straftatbestand der Körperverletzung.
Aber selbst wenn ein Arzt oder eine Ärztin im Einzelfall einen Suizid unterstützen möchte, fällt das nicht unter das nunmehr strafrechtlich ins Visier genommene geschäftsmäßige Verhalten. Aus den 2016 veröffentlichten Umfrageergebnissen der DGP zum Thema (3) ist bekannt, dass selbst die wenigen Ärztinnen und Ärzte, die mitgeteilt haben, dass sie an Suiziden von Patienten beteiligt waren, nur jeweils ein- bis zweimal in ihrem bisherigen Berufsleben so gehandelt haben. Die Kriterien für so ein im Einzelfall ausgeübtes Verhalten hat das Verwaltungsgericht Berlin (Urteil vom 30. März 2012, Az.: 9 K 63.09) benannt: „Der ärztlichen Ethik lässt sich kein klares und eindeutiges Verbot der ärztlichen Beihilfe zu Suizid in Ausnahmefällen entnehmen, in denen der Arzt einer Person, zu der er in einer lang andauernden, engen Arzt-Patient-Beziehung oder einer längeren persönlichen Beziehung steht, auf deren Bitte hin wegen eines unerträglichen, unheilbaren und mit palliativmedizinischen Mittel nicht ausreichend zu lindernden Leidens ein todbringendes Medikament verschreibt.“
Problematisch kann es in Zukunft für die sehr wenigen Ärzte werden, die häufiger an einem ärztlich assistierten Suizid mitwirken. Sollten sie geschäftsmäßig handeln, schützt der Arztberuf sie nicht vor Strafverfolgung nach § 217 StGB. Sollte ein Arzt allerdings aufgrund seiner ärztlichen Spezialisierung als Palliativmediziner mit Suizidbeihilfewünschen zu tun haben und diesen dann aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall auch nachkommen wollen, führt auch das nicht zwingend zur Anwendung der neuen Strafvorschrift. Diese macht keine quantitativen Vorgaben, sondern stellt eine bestimmte Qualität des Handelns unter Strafe: Es geht um ein auf „Wiederholung angelegtes“ Tun beziehungsweise um eine „planmäßige Betätigung in Form eines regelmäßigen Angebots“. Das kann bei entsprechender Absicht und Planung schon die erste Suizidförderung zu einer strafbaren Tat machen. Wenn diese Merkmale aber fehlen, kann unter Umständen auch noch die mehrfache Begleitung eines Suizids straffrei sein.
Anhand einiger charakteristischer Konstellationen soll erläutert werden, was unter dem neuen Recht nach wie vor unproblematisch ist („grün“), was sich als bedenkliches Vorgehen erweisen kann („gelb“) und was jedenfalls mit Strafe bedroht ist („rot“). Diese Beispiele liefern keine ethische oder moralische Bewertung und ersetzen nicht die ethische oder juristische Beratung im Einzelfall.
Vorgehen im grünen Bereich
Fallbeispiel: Die behandelnde Ärztin verschreibt dem Patienten auf BtM-Rezept eine nicht ganz niedrigen Opioiddosis als Vorrat für 30 Tage, und zwar sowohl als Dauer- wie Bedarfsmedikation. Der Patient hat in der Vergangenheit auch einmal einen, allerdings allgemein gehaltenen, Suizidwunsch geäußert. Wenn der Patient alle Tabletten auf einmal nehmen würde, könnte er sich damit voraussichtlich töten.
Bewertung: Die Vorgehensweise ist unproblematisch. Zum einen hat die behandelnde Ärztin keine Absicht, einen Suizid zu fördern. Schon gar nicht ist erkennbar, dass sie beabsichtigt, wiederholt Selbsttötungen zu fördern. Die Ärztin kann und will ihrem Patienten auch nicht die erforderliche Schmerztherapie verweigern, weil er einen Suizidwunsch geäußert hat. Auch eine überwachte Einnahme wäre hier eine unangemessene Kontrolle des Patienten.
Fallbeispiel: Eine Patientin mit einer fortgeschrittenen, zum Tode führenden Erkrankung verzichtet auf Essen und Trinken und wird auf eine Palliativstation übernommen, um mögliche Komplikationen (Verwirrtheit) zu behandeln oder Symptome (Mundtrockenheit) zu kontrollieren.
Bewertung: Auch diese Vorgehensweise ist unproblematisch. Zwar möchte die Patientin offensichtlich nicht mehr leben. Durch die Aufnahme auf der Palliativstation wird ihr dazu aber weder eine Gelegenheit gewährt oder verschafft. Die Behandlung zielt nur auf die erforderliche Basisversorgung. Auf diese hat die Patientin Anspruch. Außerdem fehlt es am zielgerichteten Willen des Palliativteams, die Selbsttötung zu fördern.
Vorgehen im gelben Bereich
Fallbeispiel: Ein ehrenamtlicher Mitarbeiter aus dem ambulanten Hospizdienst fährt mit einem Patienten in die Schweiz, wo jener assistierten Suizid begehen will.
Bewertung: Eine Förderung der Selbsttötung wird hier vermutlich vorliegen. Auch an der Absicht, die Selbsttötung zu fördern, wird hier kein Zweifel bestehen. Der denkbare Einwand: „Ich bin mitgefahren, wollte aber nicht, dass der Patient Suizid begeht“, greift nicht. Es kommt auch nicht darauf an, ob der ehrenamtliche Mitarbeiter diese Begleitung als erste Begleitung von vielen versteht, er also selbst geschäftsmäßig handelt. Das Gesetz stellt auch unter Strafe, was sich aus den Teilnahme- und Beihilfevorschriften des Strafgesetzbuches ergibt, nämlich die Beihilfe zu einer geschäftsmäßigen Förderung des Suizids. Auch dass der geschäftsmäßige Suizid in der Schweiz, also im Ausland, begangen wird und dort straffrei ist, ändert grundsätzlich nichts an der Möglichkeit der Strafbarkeit in Deutschland. Es kommt darauf an, ob der sogenannte persönliche Strafausschließungsgrund des § 217 Abs. 2 StGB greift: Hierfür müsste der ehrenamtliche Mitarbeiter dem von ihm begleiteten Patienten nahestehen oder sogar sein Angehöriger sein. Nahe stehen sich Personen, die sich durch ein auf gewisse Dauer angelegtes zwischenmenschliches Verhältnis miteinander verbunden fühlen. Bei einer längeren Begleitung eines schwerstkranken Menschen kann eine solche Nähe möglicherweise schneller und fester entstehen, als es im Alltag sonst der Fall ist. Hierauf könnte es im Fall eines Verfahrens ankommen.
Fallbeispiel: Der behandelnde Arzt verschreibt dem Patienten auf BtM-Rezept den Vorrat für 30 Tage bei einer hohen Opioiddosis, und zwar sowohl Dauer- wie Bedarfsmedikation. Der Patient hat tags zuvor sehr deutlich und sehr konkret geäußert, sich töten zu wollen, wenn er die Gelegenheit bekomme. Wenn der Patient alle Tabletten auf einmal nehmen würde, könnte er sich damit voraussichtlich töten.
Bewertung: Eine Strafbarkeit ist hier auch möglich, wenn der Patient sich nicht tötet. Unter Strafe steht ja das Gewähren oder Verschaffen einer Gelegenheit. Der Erfolg der Handlung ist dagegen nicht gefordert. Allerdings ist hier fraglich, ob der Arzt zielgerichtet, also mit der Absicht gehandelt hat, die Selbsttötung zu fördern. Das kann zumindest angezweifelt werden, wenn die Gabe der Opioiddosis medizinisch indiziert war: Er wird dann mit der Absicht gehandelt haben, eine angemessene und indizierte Schmerzbekämpfung zu ermöglichen. Absicht ist nur mit Blick auf die Förderung der Selbsttötung erforderlich. Für die tatsächliche Durchführung der Selbsttötung reicht der weniger stark bedingte Vorsatz aus, für den es die juristische Formel gibt, dass jemand etwas „billigend in Kauf nimmt“. Allerdings ist auch das in der oben beschriebenen Konstellation nicht zwingend. Der Arzt könnte auch darauf vertraut haben, dass der Patient die Medikamente nicht zum Zwecke der Selbsttötung nehmen werde – das wäre etwas anderes, als den Suizid billigend in Kauf zu nehmen. Der Arzt könnte in dem Zusammenhang auch vorbringen, dass er zwar ein gewisses Risiko gesehen habe, aber keine Alternative zur indizierten Vergabe der Medikation. Denn die Schmerztherapie könnte er dem Patienten nicht verweigern und ihn zu einer kontrollierten Einnahme zu zwingen, halte er angesichts der Gesamtsituation für nicht vertretbar. Auch die Geschäftsmäßigkeit einer Förderung der Selbsttötung ist hier nicht gegeben.
Vorgehen im roten Bereich
Fallbeispiel: Der behandelnde Arzt rezeptiert Opioide für 30 Tage und berät den Patienten, wie er diese Medikamente einnehmen kann, um den Suizid möglichst sicher zu machen. Der Patient hat sich gezielt zu diesem Arzt überweisen lassen, weil er weiß, dass hier eine solche Beratung erfolgt.
Bewertung: Hier verschafft der Arzt dem Patienten die Medikamente für einen Suizid und das auch in der Absicht, dessen Suizid zu fördern. Falls der Arzt diese Verschreibung und Beratung auch für andere Patienten vorgenommen hat, sodass er dafür sogar bekannt ist, liegt auch geschäftsmäßiges, nämlich auf Wiederholung angelegtes Vorgehen vor.
Fallbeispiel: Der niedergelassene Arzt, der auch in der Öffentlichkeit (beispielsweise auf der Webseite seiner Praxis) einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit in der Palliativversorgung ausweist, hat in einem Jahr bei drei Patienten eine hohe Opioiddosis verschrieben und in der Krankenakte dokumentiert, dass dies nach Absprache mit dem Patienten mit dem Ziel des Suizids erfolgt sei. Alle Patienten waren erst seit kurzer Zeit bei diesem Arzt in Behandlung.
Bewertung: In dieser Konstellation ist die Absicht, die Selbsttötung zu fördern, unzweifelhaft. Allenfalls ließe sich bezweifeln, dass dies auch geschäftsmäßig geschah. Dafür sprechen aber gewichtige (gegebenenfalls zu widerlegende) Indizien: die relativ hohe Zahl der Patienten, denen der Arzt eine Gelegenheit zum Suizid verschafft hat, aber auch die kurze Zeit der Behandlung vor der Beschaffung der Medikamente zur Begehung eines Suizids. Für eine „Geschäftsmäßigkeit“ spricht möglicherweise, dass der Arzt nicht in einer längeren persönlichen Beziehung zu den drei Patienten steht.
Fallbeispiel: Ein neu gegründeter gemeinnütziger Verein bietet im Internet Beratungen zum assistierten Suizid an. Für diese Beratungen wird auch ein Arzt namentlich benannt. Dieser Arzt hat nun bei einem Patienten eine hohe Opioiddosis verschrieben und in der Krankenakte dokumentiert, dass dies nach Absprache mit dem Patienten mit dem Ziel des Suizids erfolgt sei.
Bewertung: In diesem Fall ist klar ersichtlich, dass die Tätigkeit des Arztes auf Wiederholung angelegt ist.
Fallbeispiel: Der behandelnde Arzt beginnt eine palliative Sedierung auf Wunsch des Patienten und erhöht die Dosierung der sedierenden Medikamente wiederholt, obwohl der Patient ruhig schläft und keine Belastungszeichen des Patienten dokumentiert werden.
Bewertung: In diesem Fall liegt strafrechtlich je nach weiteren Umständen des Falles eine Tötung auf Verlangen oder sogar ein Totschlag vor. Es handelt sich nicht um Suizidassistenz, weil die Tatherrschaft eindeutig nicht mehr beim Patienten, sondern beim Arzt liegt. Eine palliative Sedierung sowie ihre Ausgestaltung bezüglich der gewählten Substanzen und Dosierungen muss medizinisch indiziert sein.
Gemeinsame Lösungssuche
In der Palliativversorgung sollte die Bitte um Beihilfe zum Suizid auf jeden Fall ernst genommen und respektiert werden. Mit dem Patienten sollte über seine Wünsche und Ängste gesprochen werden und alternative Optionen zur Leidensminderung aufgezeigt werden. Dazu gehört eine umfassende Aufklärung über Möglichkeiten der medikamentösen und nicht medikamentösen Schmerz- und Symptomkontrolle, unter Umständen auch die Option der palliativen Sedierung, Therapieverzicht und Therapiebegrenzung sowie den freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit. In Einzelfällen kann es auch notwendig und sinnvoll sein, den Patienten in seiner belastenden Situation zu begleiten und diese gemeinsam mit ihm auszuhalten, ohne dem empfundenen Handlungsdruck durch die Forderung nach Suizidhilfe nachzugeben. Die neue gesetzliche Regelung berücksichtigt, dass in wenigen Einzelfällen von dem Behandler keine andere Möglichkeit gesehen wird als die Unterstützung beim Suizid, und lässt diese im Einzelfall und aus altruistischen Motiven heraus gewährte Hilfe straffrei.
Die neue gesetzliche Regelung wird zu weiteren Diskussionen aus der juristischen, ethischen und medizinischen Perspektive führen. Bei allen Fällen, in denen von Mitarbeitern im Behandlungsteam oder von den Angehörigen ethische oder rechtliche Bedenken geäußert werden, sollten Entscheidungen nicht von einem einzelnen Behandler getroffen werden, sondern zum Beispiel unter Einbezug entsprechender Strukturen der klinischen Ethikberatung (Klinisches Ethikkomitee, Ethische Fallbesprechung). Immer noch fehlt Wissen über die bereits bestehenden Möglichkeiten beispielsweise zu Therapieverzicht oder Therapiebegrenzung bei den Mitarbeitern im Gesundheitswesen und in der Öffentlichkeit. Ängste über eine medizinische Überversorgung am Lebensende („Sterben an Schläuchen“) können abgebaut werden, indem die Möglichkeiten zur Stärkung der Patientenautonomie am Lebensende besser genutzt werden. Dies erfolgt mit Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht, am besten erweitert als kontinuierlicher Prozess im Rahmen einer gesundheitlichen Vorsorgeplanung.
Dr. iur. Oliver Tolmein,
Prof. Dr. med. Lukas Radbruch
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0717
oder über QR-Code
Wie ist die Rechtslage?
Das gesetzliche Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung ist seit dem 10. Dezember 2015 mit dem neu geschaffenen § 217 im Strafgesetzbuch (StGB) in Kraft (2).
Ein Versuch von „Sterbehilfe Deutschland“, den neuen § 217 des StGB durch eine einstweilige Anordnung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) außer Vollzug setzen zu lassen, ist gescheitert (BVerfG-Beschluss vom 21. Dezember 2015, 2 BvR 2347/15). Eine endgültige Entscheidung des BVerfG steht noch aus. Daher ist der § 217 StGB in vollem Umfang geltendes Recht:
1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt, und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht.
Grundsätzlich bekräftigt der neue § 217 StGB die Entscheidung des deutschen Gesetzgebers, den Suizid und auch die Beihilfe dazu straffrei zu lassen. Gleichzeitig zieht das neue Gesetz aber eine Linie, die von niemandem überschritten werden darf – auch nicht von Ärztinnen und Ärzten. Die Selbsttötung darf nicht „geschäftsmäßig“ gefördert werden. Dies ist ein juristischer Begriff, ein sogenannter „unbestimmter Rechtsbegriff“. Diese müssen im Zweifelsfall von Gerichten ausgelegt werden, was zwar eine gewisse Unsicherheit schafft, aber nach bestimmten Regeln geschieht und von den Instanzgerichten bis hin zum Bundesverfassungsgericht überprüfbar ist.
„Geschäftsmäßig“ handelt ein Täter dann, wenn er einen qualifizierten, zielgerichteten Vorsatz hat. Wer einen Menschen nur allgemein berät, aber keine konkrete Anleitung zum Suizid oder Medikamente zur Schmerzlinderung gibt, die der Patient dann auf eigene Initiative zur Selbsttötung einsetzt, handelt nicht mit der entsprechenden Absicht, die Selbsttötung zu fördern.
| 1. | Nauck F, Ostgathe C, Radbruch L: Ärztlich assistierter Suizid: Hilfe beim Sterben – keine Hilfe zum Sterben. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111: A67–71 VOLLTEXT |
| 2. | Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Strafgesetzbuch (StGB): § 217 Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung. 2015. |
| 3. | Jansky M, Jaspers B, Radbruch L, Nauck F: Einstellungen zu und Erfahrungen mit ärztlich assistiertem Suizid von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin – Eine Umfrage. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2016; in Revision. |
