ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2017Amputationszahlen – wie sind sie einzuordnen?
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Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland beträgt circa 10 % (1). Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist heutzutage die Hauptursache für Major-Amputationen. Auch die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ohne begleitenden Diabetes nimmt stetig zu (2), führt aber bis zu 30-mal seltener zur Amputation als das DFS (3). Beinamputationen gehen einher mit einer Senkung der Lebenserwartung und -qualität und hohen Behandlungskosten (4). Zuverlässige Daten zur Inzidenz von Amputationen sind daher von großer gesundheitspolitischer und ökonomischer Bedeutung, um die Versorgung von Menschen mit Diabetes und/oder PAVK strukturell zu verbessern.

Amputationsraten

Basierend auf Krankenhausentlassungsdaten wurde die Gesamtzahl von Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland für das Jahr 2001 auf mehr als 43 000 geschätzt, davon entfielen 70 % auf Personen mit Diabetes (5). Im Jahr 1990 betrug die Amputationsinzidenz laut LARS-Studie (6) 33/100 000/Jahr für die deutsche Gesamtbevölkerung (standardisiert: 7 für Menschen ohne, 224 für Menschen mit bekanntem Diabetes mellitus; relatives Risiko: 32). Die Fortsetzung der Studie zeigte für die diabetische Population zwischen 1990 und 2005 eine Abnahme der Amputationen oberhalb der Zehen von 37 %, in der nichtdiabetischen Bevölkerung gab es keine Veränderungen (6). Bei Versicherten einer einzelnen Krankenkasse bestand im Beobachtungszeitrum von 2005 bis 2007 in der Gruppe der Menschen mit Diabetes ein 5-fach erhöhtes Risiko für eine Major-Amputation (7).

Kröger und Koautoren (8) berichten nun nach Analyse von nahezu lückenlosen, vom Statistischen Bundesamt zur Verfügung gestellten Krankenhausentlassungsdaten, dass die gefäßbedingten Major-Amputationen der unteren Extremität zwischen 2005 und 2014 um 31 % abgenommen und die Minor-Amputationen um 25 % zugenommen haben. Die Arbeit ist von großem praktischem Wert, denn sie führt einerseits mit gut verständlichen Zahlen das wahre Ausmaß des Amputationsproblems in Deutschland vor Augen, andererseits zeigt sie eine positive Entwicklung hin zu jährlich sinkenden Zahlen an Major-Amputationen. Dies harmoniert mit internationalen (3) und obigen deutschen Berichten über Diabetiker (6, 7).

Es liegt an der Struktur der Rohdaten, dass die Autoren keine präzise Auskunft darüber geben können, welche Risikopopulation profitiert hat, und warum das so war. Zum Beispiel könnten verbesserte Versorgungsstrukturen für das DFS oder gefäßmedizinische Fortschritte eine Rolle gespielt haben.

Probleme beim Vergleich von Studiendaten

Die Arbeit (8) macht zudem deutlich, wie kompliziert die Ermittlung vergleichbarer Amputationszahlen bei Risikopopulationen ist. Ein Problem ist beispielsweise, dass eine Major-Amputation hinsichtlich der Amputationsebene unterschiedlich beschrieben wird:

  • durch oder proximal des Sprunggelenks
  • oberhalb der Fußwurzel
  • durch die Tarsometatarsallinie.

Das System der diagnosebezogenen Fallgruppen (G-DRG, „German diagnosis related groups“) definiert die Syme-Amputation, die eigentlich eine distale Unterschenkelamputation ist, willkürlich als Minor-Amputation. In Deutschland machen sprunggelenksnahe Amputationen, die definitionsabhängig als Major- oder Minor-Amputation gelten, immerhin 6 % aller Amputationen aus (www.destatis.de). Wird die Amputationsebene nicht einheitlich festgelegt, sind Amputationsinzidenzen verschiedener Studien nicht miteinander vergleichbar.

Für die Berechnung von Amputationsinzidenzen bei Diabetikern und Nichtdiabetikern muss die Prävalenz des Diabetes in der Bezugsbevölkerung bekannt sein. Zwar gibt es auch Studien, die Amputationen bei Diabetes auf die Gesamtbevölkerung statt auf die diabetische Bevölkerung beziehen – diese Inzidenz ist jedoch ohne Kenntnis der Diabetesprävalenz schwer interpretierbar. Die Dunkelziffer an unentdeckten Diabetikern ist hoch (1), ebenso der Aufwand, Diabetiker zweifelsfrei zu identifizieren.

Die Literatur zu Amputationsinzidenzen zeigt eine erhebliche Varianz. Neben regionalen und nationalen Unterschieden könnte die Ursache hierfür in den unterschiedlichen Zählweisen von Amputationen liegen. Das heißt, es stellt sich die Frage, welcher der folgenden Parameter für die Ermittlung der Inzidenz herangezogen wurde:

  • alle Amputationen
  • Klinikaufenthalte, während derer (wenigstens) eine Amputation durchgeführt wurde
  • Individuen mit mindestens einer Amputation in einem definierten Zeitraum oder
  • Individuen mit einer erstmaligen Amputation.

Auch ist die Länge der ereignisfreien Periode vor der Amputation wichtig, um die Inzidenz von Erstamputationen im Beobachtungszeitraum nicht zu überschätzen. Wichtig ist auch die Frage, ob alle (Minor und Major) oder nur Major-Amputationen oder nur gefäßbedingte Amputationen oder Amputationen jedweder Ursache erfasst werden.

All dies erschwert den Vergleich von Studienergebnissen. So lag die Amputationsinzidenz von Diabetikern im Jahr 2011 (ohne Zehenamputationen) in 26 OECD-Ländern zwischen 1 und 18,4/100 000 (9). Weltweit betrug die Inzidenz von Major-Amputationen in der Normalbevölkerung zwischen 1989 und 2010 zwischen 3,6 und 68,4/100 000 und bei Diabetikern zwischen 5,6 und 600/100 000 (3). Solche Zahlen sind verwirrend und schwer interpretierbar, wogegen die Ergebnisse von Kröger (8) unkomplizierter und verständlicher sind. Ein systematisches Literaturreview ist in Arbeit, um all diese Aspekte zu ordnen (10).

Fazit

Die Arbeit von Kröger et al. (8) zeigt, dass die Gesamtzahl von Major-Amputationen in Deutschland trotz Zunahme von Risikopatienten (DFS, PAVK) seit 2005 zurückgegangen ist. Diese wichtige Feststellung lässt darauf schließen, dass sich das therapeutische Verhalten hinsichtlich der Amputationen verändert haben muss. Den Autoren war es aber auf der Basis der vom Statistischen Bundesamt zur Verfügung gestellten Daten nicht möglich, die Amputationen einzelnen Subgruppen von Patienten (hauptsächlich mit ischämischem, neuroischämischem oder vorwiegend neuropathischem DFS) exakt zuzuordnen.

Um international vergleichbare Inzidenzraten von Amputationen zu ermitteln, die auch zeitliche Trends beschreiben, wären populationsbasierte Studien mit einheitlichen Definitionen (zum Beispiel Amputationsebene) wünschenswert, in denen diabetische und nichtdiabetische Populationen mithilfe evaluierter Algorithmen identifiziert werden. Bis eine Harmonisierung der Begrifflichkeit erreicht ist – was in Deutschland eines der Anliegen der Diabetes-Surveillance ist –, sollten Amputationszahlen achtsam und in ihrem Kontext interpretiert und kommuniziert werden.

Danksagung

Wir bedanken uns für die wertvolle inhaltliche und sprachliche Beratung durch Prof. Dr. A. Icks, Dr. H. Claessen und Dr. M. Narres (Paul-Langerhans-Gruppe für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Deutsches Diabetes-Zentrum, Düsseldorf; Institut für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Forschungszentrum für Gesundheit und Gesellschaft, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf; Deutsches Zentrum für Diabetesforschung [DZD], München-Neuherberg).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf

Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer

Paul-Egell-Straße 33

67346 Speyer

gerhard.ruemenapf@diakonissen.de

Zitierweise
Rümenapf G, Morbach S: Amputation statistics—how to interpret them? Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 128–9. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0128

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Tamayo T, Brinks R, Hoyer A, et al.: The prevalence and incidence of diabetes in Germany. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 177–82 VOLLTEXT
2.
Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al.: Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329–40 CrossRef
3.
Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, et al.: Lower extremity amputations—a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011; 28: 1144–53 CrossRef MEDLINE
4.
Hoffstad O, Mitra N, Walsh J, et al.: Diabetes, lower-extremity amputation, and death. Diabetes Care 2015; 38: 1852–7 CrossRef MEDLINE
5.
Heller G, Günster C, Schellschmidt H: How frequent are diabetes-related amputations of the lower limbs in Germany? An analysis on the basis of routine data. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 429–33 CrossRef MEDLINE
6.
Trautner C, Haastert B, Mauckner P, et al.: Reduced incidence of lower-limb amputations in the diabetic population of a German city, 1990–2005: results of the Leverkusen Amputation Reduction Study (LARS). Diabetes Care 2007; 30: 2633–7 CrossRef MEDLINE
7.
Icks A, Haastert B, Trautner C, et al.: Incidence of lower-limb amputations in the diabetic compared to the non-diabetic population. Findings from nationwide insurance data, Germany, 2005–2007. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117: 500–4 CrossRef MEDLINE
8.
Kröger K, Berg C, Santosa F, Malyar N, Reinecke H: Lower limb amputation in Germany—an analysis of data from the German Federal Statistical Office between 2005 and 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 130–6 VOLLTEXT
9.
Carinci F, Massi Benedetti M, Klazinga NS, et al.: Lower extremity amputation rates in people with diabetes as an indicator of health systems performance. A critical appraisal of the data collection 2000–2011 by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Acta Diabetol 2016; 53: 825–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Kvitkina T, Narres M, Claessen H, et al.: Incidence of lower extremity amputation in the diabetic compared to the non-diabetic population: a systematic review protocol. Syst Rev 2015; 4: 74 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-
Stiftungs-Krankenhaus, Oberrheinisches Gefäßzentrum Speyer-Mannheim: Prof. Dr. med. Rümenapf
Abteilung Diabetologie und Angiologie, Marienkrankenhaus gGmbH Soest und
Institut für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Forschungszentrum für Gesundheit und Gesellschaft, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf: Dr. med. Morbach
1. Tamayo T, Brinks R, Hoyer A, et al.: The prevalence and incidence of diabetes in Germany. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 177–82 VOLLTEXT
2. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al.: Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329–40 CrossRef
3. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, et al.: Lower extremity amputations—a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011; 28: 1144–53 CrossRef MEDLINE
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5. Heller G, Günster C, Schellschmidt H: How frequent are diabetes-related amputations of the lower limbs in Germany? An analysis on the basis of routine data. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 429–33 CrossRef MEDLINE
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9. Carinci F, Massi Benedetti M, Klazinga NS, et al.: Lower extremity amputation rates in people with diabetes as an indicator of health systems performance. A critical appraisal of the data collection 2000–2011 by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Acta Diabetol 2016; 53: 825–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
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