POLITIK

Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung: Es geht langsam voran

Dtsch Arztebl 2017; 114(8): A-348 / B-302 / C-298

Richter-Kuhlmann, Eva

Die Struktur- und Leistungszahlen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung erhöhen sich langsam, aber stetig. Der aktuelle Bericht des Gemeinsamen Bundesausschusses betrachtet insbesondere die Entwicklung im Jahr 2015.

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung soll ausgebaut werden, besonders im ländlichen Bereich. Dies ist ein Anliegen des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung, das der Deutsche Bundestag Ende 2015 verabschiedete. Der Gesetzgeber wollte damit insgesamt günstigere Rahmenbedingungen für die Versorgung Sterbender schaffen – sowohl in häuslicher Umgebung als auch in Hospizen, Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern.

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Sterbebegleitung ist seit gut einem Jahr ausdrücklicher Bestandteil des Versorgungsauftrages der Pflegeversicherung. Ärztinnen und Ärzte, die sich daran beteiligen, erhalten eine zusätzliche Vergütung. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) ist bereits seit dem 1. April 2007 eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen, die vom Vertrags- oder Krankenhausarzt verordnet wird. Ihre Umsetzung verlief in den ersten Jahren jedoch sehr schleppend.

Wie sieht es inzwischen aus? Konnte der Gesetzgebungsprozess zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung, der die Sterbebegleitung gesellschaftlich verstärkt thematisierte, auch in dieser Hinsicht etwas bewegen?

Leistungen werden ausgebaut

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat jetzt einen Bericht vorgelegt, der die Leistungsentwicklung der SAPV im Jahr 2015 beleuchtet. Fazit: Die Kostenträger und die Leistungserbringer haben die strukturellen und vertraglichen Grundlagen für die Leistungserbringung im Vergleich zu den Vorjahren ausgebaut. Die Leistungsfälle, die Verordnungen sowie die Ausgaben der Krankenkassen für SAPV haben sich gegenüber den Vorjahren 2009 bis 2014 deutlich erhöht. Der Bericht zeigt aber auch, dass eine vollständige vertragliche Abdeckung der SAPV noch nicht in allen Bundesländern erreicht werden konnte.

Die SAPV-Angebote müssten sich auf einem wettbewerbsorientierten Markt behaupten, kritisiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Zudem fehlten bundesweit einheitliche Rahmenbedingungen für eine ambulante allgemeine Palliativversorgung (AAPV). Beides verzögere trotz des großen Bedarfs eine bundesweit flächendeckende ambulante Palliativversorgung. Viele der Befragten – neben den Kassenärztlichen Vereinigungen, die Mitgliedsorganisationen der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie SAPV-Leistungserbringer – regten an, in der Richtlinie eine genauere Abgrenzung von AAPV und SAPV vorzunehmen. Nach ihrer Ansicht ließe sich zudem im Verlauf des Palliativgeschehens die Symptomkontrolle noch optimieren.

Des Weiteren sehen die Befragten Lücken bezüglich der besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen. Konkrete Änderungsvorschläge könnten aus den Kritiken aber nicht abgeleitet werden, meint der G-BA. Zudem würden Konkretisierungen und Abgrenzungen die bewusst eingeräumten Gestaltungsspielräume der Vertragspartner einengen, befürchtet das Gremium.

Erbeten wird von vielen Befragten ferner eine stärkere Berücksichtigung der psychosozialen Aspekte wie Trauerarbeit, Begleitung von Kindern krebskranker Eltern und Nachsorge. Klärungsbedarf sehen sie auch hinsichtlich der Versorgung nicht onkologischer und dementer Patienten sowie für Patienten, die kurative Interventionen erhalten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen halten zudem teilweise das Überleitungsmanagement zwischen dem stationären und ambulanten Bereich für problematisch. Darüber hinaus werden Probleme bei der Rekrutierung entsprechend qualifizierten Personals, vor allem in ländlichen Regionen, geäußert. Verbesserungsbedarf sehen viele Befragte aber auch bezüglich der Genehmigungsverfahren und der vertraglichen Vorgaben für SAPV-Leistungen.

Deutlich mehr Abrechnungen

Zu den Ergebnissen des Berichts im Einzelnen: Die amtliche Statistik weist für 2015 insgesamt 118 451 Abrechnungsfälle aus (2014 dagegen nur 87 460 Abrechnungsfälle). Die Frequenzstatistik der KBV erfasste 48 686 Erstverordnungen für das gesamte Jahr 2015, die Anzahl der Folgeverordnungen belief sich auf 35 309. Im Vorjahr (2014) wurden deutlich weniger Verordnungen, nämlich 40 913 Erstverordnungen und 29 516 Folgeverordnungen gezählt (Grafik 1). Damit setzt sich die kontinuierlich steigende Verordnung von SAPV fort.

Anzahl der Erst- und Folgeverordnungen SAPV 2009 bis 2015
Grafik 1
Anzahl der Erst- und Folgeverordnungen SAPV 2009 bis 2015

Auch die Ausgaben für die ärztlichen und pflegerischen Leistungen in der SAPV steigen: 2015 lagen sie bei 267,02 Millionen Euro; 2014 betrugen sie 202,22 Millionen Euro. Die Ausgaben für Arzneimittel im Rahmen der SAPV beliefen sich im Jahr 2015 auf 50,59 Millionen Euro, die für Heilmittel auf 3,05 Millionen Euro und die für Hilfsmittel auf 11,78 Millionen Euro. Hierbei handelt es sich ausschließlich um Ausgaben für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, die durch in der SAPV tätige Ärztinnen und Ärzte verordnet wurden, wobei ein kontinuierlicher Anstieg der Ausgaben der Krankenkassen für SAPV im Vergleich zu den Vorjahren festgestellt werden kann.

Im Verlauf der letzten Berichtsjahre steigt auch bei Kindern und Jugendlichen deutlich die Anzahl der in Anspruch genommenen SAPV-Leistungen. Gleichzeitig nimmt die Anzahl der über Kostenerstattung geregelten SAPV-Fälle ab. Mittlerweile wird der überwiegende Teil der Kinder und Jugendlichen von dafür spezialisierten Leistungserbringern versorgt. Trotzdem wird noch immer auf Konkretisierungsbedarf in der SAPV-Richtlinie hingewiesen.

Entwicklung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ 2009 bis 2015
Grafik 2
Entwicklung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ 2009 bis 2015

Viele Ärzte engagieren sich

Einen weiteren positiven Trend verdeutlich der G-BA-Bericht: Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die eine Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ absolvierten, ist 2015 wiederum gestiegen. So ergab die Befragung der Bundes­ärzte­kammer zur Anzahl der berufstätigen Ärztinnen und Ärzte mit einer Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ nach der Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer (grundsätzlich 160 Stunden Weiterbildung) Ende 2015 (Grafik 2), dass insgesamt 9 449 berufstätige Ärztinnen und Ärzte diese Zusatzweiterbildung erworben haben. Davon profitiert der ambulante und der stationäre Bereich etwa hälftig: 4 210 der neuen Palliativmediziner sind niedergelassen, 4 188 im Krankenhaus tätig.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Unterschiede SAPV und AAPV

Seit Anfang dieses Jahres ist entsprechend des Hospiz- und Palliativgesetzes die Vereinbarung zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung in Kraft. Bereits seit einigen Jahren jedoch unterscheidet man schon zwischen AAPV und SAPV:

AAPV = Allgemeine ambulante Palliativversorgung

Sie dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen. AAPV beinhaltet die Palliativversorgung, die von Leistungserbringern der Primärversorgung (in erster Linie den niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie den ambulanten Pflegediensten) mit palliativmedizinischer Basisqualifikation erbracht werden kann. Der Großteil der Palliativpatienten, die medizinische und pflegerische Versorgung benötigen, kann auf diese Weise ausreichend versorgt werden.

SAPV = Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Sie richtet sich – in Ergänzung zur AAPV – an Palliativpatienten und deren soziales Umfeld, wenn die Intensität oder Komplexität der aus dem Krankheitsverlauf resultierenden Probleme den Einsatz eines spezialisierten Palliativteams (Palliative Care Team) notwendig macht – vorübergehend oder dauerhaft. Sie erfolgt im Rahmen einer auf Palliativversorgung ausgerichteten Versorgungsstruktur. Diese beinhaltet insbesondere spezialisierte palliativärztliche und palliativpflegerische Beratung und Versorgung, einschließlich der Koordination von notwendigen Versorgungsleistungen bis hin zu einem umfassenden, individuellen Unterstützungsmanagement. Multiprofessionalität, 24-stündige Erreichbarkeit an sieben Tagen in der Woche und Spezialistenstatus sind Kennzeichen.

Anzahl der Erst- und Folgeverordnungen SAPV 2009 bis 2015
Grafik 1
Anzahl der Erst- und Folgeverordnungen SAPV 2009 bis 2015
Entwicklung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ 2009 bis 2015
Grafik 2
Entwicklung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ 2009 bis 2015

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