MEDIZINREPORT

Infektiologische Leitlinien: Nur die praktische Anwendung zählt

Dtsch Arztebl 2017; 114(8): A-368 / B-318 / C-311

With, Katja de

Die Behandlung mit Antibiotika und deren Resistenzentwicklung kann nur verbessert werden, wenn infektiologische Leitlinen tatsächlich umgesetzt werden – sowohl im Krankenhaus als auch im niedergelassenen Bereich.

Infektiologische Leitlinien (1) werden im klinischen Alltag leider nur teilweise umgesetzt. Dem evidenzbasierten Handeln stehen häufig Barrieren wie das Festhalten an Erfahrung trotz besseren Wissens, die Angst vor Einschränkung der ärztlichen Diagnostik- und Therapiefreiheit, mangelnde Möglichkeiten oder fehlende Ressourcen entgegen (2). Daher werden schlüssige Konzepte zur Änderung des Verhaltens behandelnder Ärzte mit dem Ziel der Umsetzung leitliniengerechter Antibiotika-Therapie benötigt (3, 4, 5). In diesem Beitrag sollen entsprechende evidenzbasierte Interventionsstrategien für den stationären und ambulanten Bereich (6) dargestellt werden.

Stationärer Bereich: Die deutsch-österreichische S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung einer rationalen Antibiotikatherapie im Krankenhaus“ empfiehlt die Erstellung und regelmäßige Aktualisierung lokaler Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien (7) (www.awmf.org). Die Bedeutung dieser Empfehlung wird durch eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit eindrücklich belegt (5).

Neuere ABS-Leitlinien aus den USA, UK und den Niederlanden sowie die in Abstimmung befindliche EU-Leitlinie zum umsichtigen Einsatz von Antibiotika in der Humanmedizin haben die Erstellung und Pflege lokaler Therapieempfehlungen als ein Qualitätsmerkmal für ABS-Programme vorgeschlagen (8, 9, 10, 11). Die S3-Leitlinie empfiehlt zudem, die Anwender bei der Erstellung lokaler Therapieempfehlungen einzubinden und deren Implementierung durch Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen zu fördern, um eine Verbesserung der Leitlinienadhärenz zu erreichen (7). Die geplante EU-Leitlinie schlägt darüber hinaus vor, den leitliniengerechten Anteil empirischer Antibiotikaverordnungen regelmäßig zu dokumentieren und den verordnenden Ärzte zu kommunizieren (11). So konnte eine aktuelle norwegische Interventionsstudie zeigen, dass die Kommunikation dieser Daten im Rahmen interner Fortbildungsveranstaltungen zu einer signifikant höheren Leitlinienadhärenz führte (12).

Ambulanter Bereich: Etwa 85 % der Antibiotika in Deutschland werden im ambulanten Bereich verordnet, davon circa 7 % von Zahnärzten (13). Damit ist der ambulante Bereich für die Etablierung einer rationalen Antiinfektiva-Therapie besonders wichtig. Ärzte empfinden häufig einen Verordnungsdruck durch die Patienten. Ziel ist es nicht nur, Antiinfektiva im ambulanten Bereich leitliniengerecht einzusetzen, sondern insbesondere auch bei fehlender Indikation darauf zu verzichten. Dem kann zum Beispiel mit einem Kommunikationstraining (14), einer verzögerten Rezeptierung (15, 16, 17), dem sinnvollen Einsatz von Point-of-Care-Tests (18, 19) sowie der Schulung von Ärzten durch Rückmeldung auf ihre Antibiotika-Rezeptierung (20, 21) begegnet werden.

Deutschland ist innerhalb von Europa eher als Niedrigverordnungsland einzuordnen, wobei der vergleichsweise hohe Anteil des Verbrauchs von Antibiotika mit erweitertem Wirkspektrum auffällt (13, 22). Auch daher ist im ambulanten Bereich die Implementierung von Leitlinien von großer Bedeutung. Viele unterschiedliche Untersuchungen haben gezeigt, dass Maßnahmen zu deren Umsetzung sich dann als besonders wirkungsvoll erwiesen, wenn sie die behandelnden Ärzte und gegebenenfalls auch die Patienten aktiv einbeziehen (2328) .

Ausblick: Die Implementierung infektiologischer Leitlinien in den ärztlichen Alltag stellt eine Herausforderung dar. Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) hat dem Rechnung getragen und die Entwicklung entsprechender Konzepte für den ambulanten und stationären Bereich gefordert. Für den stationären Bereich hat die Kommission ART in Abstimmung mit der Bundes­ärzte­kammer und verantwortlichen Fachgesellschaften die Schaffung einer strukturierten curricularen Fortbildung für ABS-beauftragte Ärzte veranlasst.

Das Curriculum „Antibiotic Stew-ardship (ABS)“ – Grundkurs zum ABS-beauftragten Arzt wurde im Februar 2016 von der Bundes­ärzte­kammer verabschiedet. In dem ersten Modul sollen neben Kenntnissen zu Antiinfektiva und mikrobiologischer Diagnostik auch Kenntnisse zu Kommunikationsstrukturen und der Implementierung von Therapieleitlinien vermittelt werden (29). Die Kommission ART arbeitet aktuell an Empfehlungen, die die Optimierung struktureller und personeller Voraussetzungen für ABS-Programme in Allgemeinkrankenhäusern zum Ziel haben.

Dr. Dr. med. Katja de With
für die Kommission ART
Zentralbereich Klinische Infektiologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden

Ein Positionspapier zu evidenzbasierten Implementierungsstrategien für infektiologische Leitlinien finden Sie auf der Webseite der Kommission ART (http://d.aerzteblatt.de/RW38).

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0817
oder über QR-Code.

1.
Robert Koch-Institut: Bestandsaufnahme, Bedarfsanalyse und notwendige Verbesserungen für die Entwicklung und Überarbeitung der Leitlinien in der Infektionsmedizin in Deutschland. Positionspapier der Kommision ART, 2015. http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/ART/Positionspapier/Positionspapier_Leitlinien-in-der-Infektionsmedizin.html (last accessed on 14 February 2017).
2.
Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients‘ care. Lancet 2003; 362 (9391): 1225–30 CrossRef
3.
van Buul LW, Sikkens JJ, van Agtmael MA, Kramer MH, van der Steen JT, Hertogh CM: Participatory action research in antimicrobial stewardship: a novel approach to improving antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities. J Antimicrob Chemother 2014; 69 (7): 1734–41 CrossRef MEDLINE
4.
Hulscher ME, Grol RP, van der Meer JW: Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis 2010; 10 (3): 167–75 CrossRef
5.
Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW, et al.: Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 847–56 CrossRef
6.
Pinder R, et al.: Behaviour change and antibiotic prescribing in healthcare settings. Literature review and behavioural analysis, 2015. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/405031/Behaviour_Change_for_Antibiotic_Prescribing_-_FINAL.pdf (last accessed on
14 February 2017).
7.
de With K, Allerberger F, Amann S, et al.: Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection 2016; 44 (3): 395–439 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al.: Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 62 (10): e51–77 CrossRefCrossRef
9.
NICE: NICE guideline: Antimicrobial stew-ardship: systems and processes for effective antimicrobial medicin use, 2015. www.nice.org.uk/guidance/ng15 (last
accessed on 14 February 2017).
10.
SWAB: Practical Guide Antimicrobial Stewardship in the Netherlands, 2015. http://esgap.escmid.org/wp-content/uploads/2015/11/SWAB_guideline_ABS_hospitals.pdf (last accessed on 14 February 2017).
11.
ECDC: ECDC Draft Technical Report. Proposals for draft EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in human medicine, 2016. http://ecdc.europa.eu/en/
publications/publications/draft-eu-guide-lines-prudent-use-antimicrobials-human-medicine.pdf (last accessed on 14 February 2017).
12.
Hogli JU, Garcia BH, Skjold F, Skogen V, Smabrekke L: An audit and feedback intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a Norwe-
gian hospital. BMC Infect Dis 2016; 16: 96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
13.
Bundesamt fur Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft fur Chemotherapie e. V.: GERMAP 2015. Antibiotikaresistenz und -verbrauch. Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinarmedizin in Deutschland, 2016. http://www.bvl.bund.de/SharedDocs/Downloads/05_Tierarzneimittel/germap2015.pdf (last accessed on 14 February 2017).
14.
Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH: Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60 (3): 638–44 CrossRef MEDLINE
15.
Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R: Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2013 (4): Cd004417 CrossRef
16.
Little P, Moore M, Kelly J, et al.: Delayed antibiotic prescribing strategies for respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial, randomised controlled trial. BMJ 2014; 348: g1606 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.
Little P, Stuart B, Hobbs FD, et al.: Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14 (3): 213–9 CrossRef
18.
Llor C, Bjerrum L, Arranz J, et al.: C-reactive protein testing in patients wit
acute rhinosinusitis leads to a reduction in antibiotic use. Family Practice 2012; 29 (6): 653–8 CrossRef MEDLINE
19.
Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ: Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009; 338: b1374 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.
Zwar N, Wolk J, Gordon J, Sanson-Fisher R, Kehoe L: Influencing antibiotic pre-
scribing in general practice: a trial of pre-scriber feedback and management guidelines. Family Practice 1999; 16 (5): 495–500 CrossRef
21.
Zwar N, Henderson J, Britt H, McGeechan K, Yeo G: Influencing antibiotic prescribing by prescriber feedback and management guidelines: a 5-year follow-up. Family Practice 2002; 19 (1): 12–7 CrossRef
22.
ECDC: ECDC Surveillance Report. Surveillance of antimicrobial consumption in Europe, 2012. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-consumption-europe-esac-net-2012.pdf (last accessed on 14 February 2017).
23.
Hürlimann D, Limacher A, Schabel M, et al.: Swiss Sentinel Working Group. Im-
provement of antibiotic prescription in outpatient care: a cluster-randomized intervention study using a sentinel surveillance network of physicians. J Antimicrob Chemother 2015; 70 (2): 602–8. doi: 10.1093/jac/dku394. Epub 2014 Oct 17 CrossRef
24.
Foy R, MacLennan G, Grimshaw J, Penney G, Campbell M, Grol R: Attributes of clinical recommendations that influence change in practice following audit and feedback. J Clin Epidemiol 2002; 55 (7): 717–22 CrossRef
25.
Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA: Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation ofresearch findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998; 317 (7156): 465–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
26.
Tonkin-Crine S, Yardley L, Little P: Antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review and meta-ethnography. J Anti-
microb Chemother 2011; 66 (10): 2215–23. doi: 10.1093/jac/dkr279. Epub 2011 Jul 15 CrossRef
27.
Tonkin-Crine S, Yardley L, Coenen S, et al.: GPs‘ views in five European countries of interventions to promote prudent antibiotic use. Br J Gen Pract 2011; 61 (586): e252–61. doi: 10.3399/bjgp11X572445 CrossRef
28.
Llor C, Monedero MJ, García G, Arranz J, Cots JM, Bjerrum L: Interventions to improve adherence to first-line antibiotics in respiratory tract infections. The impact depends on the intensity of the intervention. Eur J Gen Pract 2015; 21 (1): 12–8. doi: 10.3109/13814788.2014.933205. Epub 2014 Aug 12 CrossRef
29.
Bundes­ärzte­kammer: Curriculum „Anti-biotic Stewardship (ABS)“ Rationale Anti-infektivastrategien im Krankenhaus, 2016. http://dgpi.de/go/wp-content/uploads2016/02/ABS-Curriculum_BAEK_16Feb2016.pdf (last accessed on 14 February 2017).
1.Robert Koch-Institut: Bestandsaufnahme, Bedarfsanalyse und notwendige Verbesserungen für die Entwicklung und Überarbeitung der Leitlinien in der Infektionsmedizin in Deutschland. Positionspapier der Kommision ART, 2015. http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/ART/Positionspapier/Positionspapier_Leitlinien-in-der-Infektionsmedizin.html (last accessed on 14 February 2017).
2.Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients‘ care. Lancet 2003; 362 (9391): 1225–30 CrossRef
3.van Buul LW, Sikkens JJ, van Agtmael MA, Kramer MH, van der Steen JT, Hertogh CM: Participatory action research in antimicrobial stewardship: a novel approach to improving antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities. J Antimicrob Chemother 2014; 69 (7): 1734–41 CrossRef MEDLINE
4.Hulscher ME, Grol RP, van der Meer JW: Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis 2010; 10 (3): 167–75 CrossRef
5.Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW, et al.: Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 847–56 CrossRef
6.Pinder R, et al.: Behaviour change and antibiotic prescribing in healthcare settings. Literature review and behavioural analysis, 2015. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/405031/Behaviour_Change_for_Antibiotic_Prescribing_-_FINAL.pdf (last accessed on
14 February 2017).
7.de With K, Allerberger F, Amann S, et al.: Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection 2016; 44 (3): 395–439 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al.: Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 62 (10): e51–77 CrossRefCrossRef
9.NICE: NICE guideline: Antimicrobial stew-ardship: systems and processes for effective antimicrobial medicin use, 2015. www.nice.org.uk/guidance/ng15 (last
accessed on 14 February 2017).
10.SWAB: Practical Guide Antimicrobial Stewardship in the Netherlands, 2015. http://esgap.escmid.org/wp-content/uploads/2015/11/SWAB_guideline_ABS_hospitals.pdf (last accessed on 14 February 2017).
11.ECDC: ECDC Draft Technical Report. Proposals for draft EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in human medicine, 2016. http://ecdc.europa.eu/en/
publications/publications/draft-eu-guide-lines-prudent-use-antimicrobials-human-medicine.pdf (last accessed on 14 February 2017).
12.Hogli JU, Garcia BH, Skjold F, Skogen V, Smabrekke L: An audit and feedback intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a Norwe-
gian hospital. BMC Infect Dis 2016; 16: 96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
13.Bundesamt fur Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft fur Chemotherapie e. V.: GERMAP 2015. Antibiotikaresistenz und -verbrauch. Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinarmedizin in Deutschland, 2016. http://www.bvl.bund.de/SharedDocs/Downloads/05_Tierarzneimittel/germap2015.pdf (last accessed on 14 February 2017).
14.Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH: Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60 (3): 638–44 CrossRef MEDLINE
15.Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R: Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2013 (4): Cd004417 CrossRef
16.Little P, Moore M, Kelly J, et al.: Delayed antibiotic prescribing strategies for respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial, randomised controlled trial. BMJ 2014; 348: g1606 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.Little P, Stuart B, Hobbs FD, et al.: Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14 (3): 213–9 CrossRef
18.Llor C, Bjerrum L, Arranz J, et al.: C-reactive protein testing in patients wit
acute rhinosinusitis leads to a reduction in antibiotic use. Family Practice 2012; 29 (6): 653–8 CrossRef MEDLINE
19.Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ: Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009; 338: b1374 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.Zwar N, Wolk J, Gordon J, Sanson-Fisher R, Kehoe L: Influencing antibiotic pre-
scribing in general practice: a trial of pre-scriber feedback and management guidelines. Family Practice 1999; 16 (5): 495–500 CrossRef
21.Zwar N, Henderson J, Britt H, McGeechan K, Yeo G: Influencing antibiotic prescribing by prescriber feedback and management guidelines: a 5-year follow-up. Family Practice 2002; 19 (1): 12–7 CrossRef
22.ECDC: ECDC Surveillance Report. Surveillance of antimicrobial consumption in Europe, 2012. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-consumption-europe-esac-net-2012.pdf (last accessed on 14 February 2017).
23.Hürlimann D, Limacher A, Schabel M, et al.: Swiss Sentinel Working Group. Im-
provement of antibiotic prescription in outpatient care: a cluster-randomized intervention study using a sentinel surveillance network of physicians. J Antimicrob Chemother 2015; 70 (2): 602–8. doi: 10.1093/jac/dku394. Epub 2014 Oct 17 CrossRef
24.Foy R, MacLennan G, Grimshaw J, Penney G, Campbell M, Grol R: Attributes of clinical recommendations that influence change in practice following audit and feedback. J Clin Epidemiol 2002; 55 (7): 717–22 CrossRef
25.Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA: Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation ofresearch findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998; 317 (7156): 465–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
26.Tonkin-Crine S, Yardley L, Little P: Antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review and meta-ethnography. J Anti-
microb Chemother 2011; 66 (10): 2215–23. doi: 10.1093/jac/dkr279. Epub 2011 Jul 15 CrossRef
27.Tonkin-Crine S, Yardley L, Coenen S, et al.: GPs‘ views in five European countries of interventions to promote prudent antibiotic use. Br J Gen Pract 2011; 61 (586): e252–61. doi: 10.3399/bjgp11X572445 CrossRef
28.Llor C, Monedero MJ, García G, Arranz J, Cots JM, Bjerrum L: Interventions to improve adherence to first-line antibiotics in respiratory tract infections. The impact depends on the intensity of the intervention. Eur J Gen Pract 2015; 21 (1): 12–8. doi: 10.3109/13814788.2014.933205. Epub 2014 Aug 12 CrossRef
29.Bundes­ärzte­kammer: Curriculum „Anti-biotic Stewardship (ABS)“ Rationale Anti-infektivastrategien im Krankenhaus, 2016. http://dgpi.de/go/wp-content/uploads2016/02/ABS-Curriculum_BAEK_16Feb2016.pdf (last accessed on 14 February 2017).

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