Chronischer Husten: Was ist zu beachten?

Bronchialschleimhaut: Die Entzündung führt zu einem fortschreitenden Umbau der Bronchien, die ihre Elastizität verlieren und letztlich irreparabel geschädigt werden Foto: MediDesign Frank Geisler

Chronischer Husten ist ein Symptom mit zahlreichen möglichen Ursachen, das eine breite Differenzialdiagnostik erfordern kann.

Chronischer Husten gehört zu den häufigsten Symptomen, die zu einer medizinischen Diagnostik führen. Als chronisch wird ein Husten definiert, der länger als 8 Wochen besteht. Diese etwas arbiträre Grenzziehung dient vor allem der Abgrenzung von einer protrahierten, meist innerhalb dieses Zeitraums selbstlimitierenden Hustensymptomatik bei banalen respiratorischen Infekten. Es fehlt jedoch eine valide Evidenz für diese zeitliche Grenze (1).

In der aktuellen Leitlinie des „American College of Chest Physicans“ (ACCP) erfolgt eine Einteilung in akuten (bis zu 3 Wochen), subakuten (4–8 Wochen) und chronischen Husten (> 8 Wochen) (2, 3). Die zusätzliche Kategorie eines subakuten Hustens hat jedoch keine praktische Bedeutung erlangt und wurde in der entsprechenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin nicht berücksichtigt (1).

Es gibt keine zuverlässigen Daten zu Prävalenz und Inzidenz von chronischem Husten. Man schätzt, dass bis zu 12 % der Gesamtbevölkerung über eine derartige Symptomatik berichten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Chronischer Husten tritt überwiegend in der 5. und 6. Lebensdekade auf (4). Da die Symptomatik oft über Jahre anhält, kann sie erhebliche psychische und soziale Konsequenzen haben (5).

Chronischer Husten ist meist unproduktiv oder durch Expektoration von wenig schleimigem Sputum gekennzeichnet. Größere Sputummengen oder -purulenz sprechen für strukturelle bronchiale Veränderungen, zum Beispiel Bronchiektasen (5).

Husten ist ein Schutzreflex des Respirationstraktes. Über eine Stimulation von Hustenrezeptoren und afferente Nervenbahnen, die im Nervus vagus verlaufen, gelangen die Reize in den Hirnstamm, von welchem Verbindungen zu Neuronen im Atemzentrum bestehen. Hier wird die komplexe Hustenantwort initiiert. Hustenrezeptoren finden sich sowohl extra- als auch intrathorakal, weshalb nicht nur bronchopulmonale, sondern auch extrapulmonale Erkrankungen mit einer Hustensymptomatik einhergehen können. Aufgrund der zentralnervösen Regulation des Hustenreflexes sind sowohl eine bewusste Auslösung, aber auch Unterdrückung sowie psychische Einflüsse auf dieses Symptom möglich (6, 7).

Patienten mit chronischem Husten lassen sich in
zwei Gruppen einteilen:

• Husten als Symptom pulmonaler oder extrapulmonaler Erkrankungen und
• Patienten mit idiopathischem oder refraktärem chronischen Husten.

Unabhängig davon können zahlreiche Medikamente, nicht nur ACE-Inhibitoren, die das bekannteste Beispiel sind, eine chronische Hustensymptomatik induzieren (Tabellen 1 und 2).

Tabelle 1

Ursachen des chronischen Hustens (Auswahl)

Tabelle 2

Medikamente, die Husten verursachen können (Auswahl)

Differenzialdiagnostik

Grundlage der Differenzialdiagnostik ist die Abgrenzung von protrahiert verlaufenden banalen respiratorischen Infekten und der Ausschluss von ursächlichen Krankheiten. Die Diagnose eines idiopathischen chronischen Hustens setzt eine vorausgegangene adäquate Stufendiagnostik voraus (1, 5).

Der Spontanverlauf einer akuten Bronchitis erstreckt sich in der Regel über bis zu 28 Tage, die Symptome von Virusinfekten der oberen Atemwege können bis zu 8 Wochen andauern, bei Infektionen mit Bordetella pertussis oft deutlich länger.

Bei einer Symptompersistenz über diesen Zeitraum hinaus sollte eine weiterführende Diagnostik initiiert werden, da ein chronischer Husten ein Symptom fast aller – auch potenziell ernster und fataler – pulmonaler und einiger extrapulmonaler Krankheiten sein kann (5).

Ursachen

Die im klinischen Alltag häufigsten Ursachen eines chronischen Hustens sind Asthma bronchiale und bronchiale Hyperreaktivität, chronische Bronchitis, gastroösophagealer Reflux (GERD) und die chronische Rhinosinusitis mit „postnasal trip“.

Eine vollständige Darstellung aller potenziellen Ursachen eines chronischen Hustens ist im Rahmen dieser Übersicht nicht möglich, da auch zahlreiche seltene infektiöse oder nichtinfektiöse Krankheiten mit einer entsprechenden Symptomatik einhergehen können. Eine Übersicht gibt Tabelle 2.

Anamnese und Stufendiagnostik

In der Diagnostik des chronischen Hustens hat sich ein abgestuftes Vorgehen bewährt. Den ersten Schritt stellt die Basisdiagnostik dar, die bei jedem Patienten mit dieser Symptomatik unabdingbar ist. Sie umfasst eine ausführliche Anamnese, eine klinische und lungenfunktionelle Untersuchung sowie ein Röntgen-Thorax. Zur Anamnese gehören:

• Dauer und Charakter des Hustens,
• Trigger der Beschwerdeauslösung (kalte Luft, Irritantien, körperliche Belastung),
• Exposition (Rauchen, arbeitsplatzbezogene Noxen, Allergene),
• extrapulmonale Symptome (GERD, Herzinsuffizienz, OSAS u. a.),
• Allgemeinsymptome (Gewichtsverlust u. a.) und
• Medikamentenanamnese.

Die Lungenfunktionsuntersuchung (Spirometrie), in der spezialisierten Diagnostik die Bodyplethysmographie, ermöglicht den Nachweis obstruktiver und/oder restriktiver Ventilationsstörungen.

Beim Nachweis einer obstruktiven Ventilationsstörung muss die Reversibilität durch eine wiederholte Messung nach Applikation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums geprüft werden. Eine vollständige Reversibilität spricht für ein Asthma bronchiale, eine partielle Reversibilität eher für eine chronisch obstruktive Bronchitis, wobei auch ein Asthma durch eine nur partiell reversible Obstruktion charakterisiert sein kann.

Bei normaler Lungenfunktion erfolgt die Prüfung einer möglichen bronchialen Hyperreaktivität, meist mithilfe des Metacholintests. Eine bronchiale Hyperreaktivität ist für ein Asthma bronchiale typisch. Ein Asthma bronchiale ist durch eine variable, anfallsartige Dyspnoe gekennzeichnet, kann aber auch durch eine anfallsartige Hustensymptomatik in Erscheinung treten („cough variant asthma“) (8).

Eine bronchiale Inflammation mit eosinophilen Granulozyten (EOS) lässt sich durch die Messung der NO-Konzentration in der Ausatemluft (FeNO) und die Quantifizierung der EOS im Sputum objektivieren. Nach Ausschluss eines Asthmas ist eine Vermehrung der EOS typisch für eine eosinophile Bronchitis, die in der Regel gut auf inhalative Glukokortikosteroide (ICS) anspricht (5, 9).

Der Zusammenhang zwischen einem gastroösophagelen Reflux (GERD) und einem chronischen Husten ist komplex. Leitlinien empfehlen eine 3-monatige probatorische Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). pH-Metrie und Impedanzmessung haben einen nur geringen Vorhersagewert hinsichtlich der Effektivität einer säuresupprimierenden Therapie bei chronischem Husten. Eine 3-monatige probatorische Therapie ist aber nur gerechtfertigt, wenn ein Malignom ausgeschlossen wurde (9–13).

Eine HNO-ärztliche Untersuchung ist essenziell im Rahmen einer Hustendiagnostik, vor allem in Hinblick auf eine chronische Rhinosinusitis. Allerdings wurden selbst Veränderungen im Gehörgang (z. B. Zeruminalpfröpfe) als Ursache für einen chronischen Husten beschrieben. Eine Deviation des Septum nasi ist ein ausgesprochen häufiges Phänomen und für die Abklärung eines chronischen Hustens bedeutungslos.

Die HNO-Untersuchung umfasst vorwiegend den klinisch-inspektorischen Status und – je nach Indikation – eine weiterführende bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT der Nasennebenhöhlen) unter adäquater Nutzen-Risiko-Abwägung. Das häufig beschriebene Phänomen einer Laryngitis posterior als Hinweis auf eine GERD ist hinsichtlich seiner Sensitivität und Spezifität umstritten, da auch ein chronischer Husten per se inflammatorische Veränderungen am Larynx induzieren kann (14).

Da kardiale Erkrankungen mit pulmonaler Stauung eine chronische Hustensymptomatik induzieren können, ist bei entsprechendem Verdacht eine weiterführende Diagnostik essenziell. Ebenso ist bei Verdacht auf schlafbezogene Atemstörungen (vor allem obstruktives Schlafapnoesyndrom) eine schlafmedizinische Diagnostik indiziert (1, 5).

Bei potenziell ursächlichen Medikamenten (Tabelle 2) kann eine Therapiepause, gegebenenfalls die Umstellung auf einen Wirkstoff aus einer anderen Substanzklasse (!) und die Bewertung der Effektivität dieser Karenz (Dauer ca. 8 Wochen) richtungsweisend sein – und dem Patienten eine weitere Diagnostik ersparen. Allerdings sollte der Husten in diesem Zeitraum vollständig abgeklungen sein.

Erweiterte Diagnostik

Wenn die Basisdiagnostik zu keiner kausalen Klärung geführt hat, ist eine erweiterte Diagnostik indiziert. Diese umfasst eine computertomographische Untersuchung und eine endoskopische Diagnostik des zentralen Bronchialsystems.

Letztere erfolgt im Rahmen der Diagnostik von chronischem Husten als flexible Bronchoskopie in Lokalanästhesie. Der Stellenwert dieser Methode zur Hustenabklärung wurde bisher kaum systematisch untersucht. Es wurde in Fallserien gezeigt, das bei bis zu 10 % der Patienten Veränderungen im zentralen Bronchialsystem nachweisbar sind, wobei im Einzelfall offenbleiben muss, ob diese Veränderungen ursächlich für die Symptomatik sind. Da in der klinischen Praxis immer wieder Patienten beobachtet werden, bei denen mithilfe der Endoskopie relevante Befunde – vom Tumor bis zur Schleimhauttuberkulose – nachgewiesen werden, ist der Stellenwert dieser Untersuchung in der Diagnostik des chronischen Hustens unbestritten (5).

Eine CT der Thoraxorgane erfolgt in hochauflösender (HR-)Technik. Diese Methode kann unter anderem frühe Erkrankungen des Lungenparenchyms, zum Beispiel Lungenfibrosen, Bronchiektasie nachweisen, deren initiales Symptom eine quälende Hustensymptomatik sein kann (5). Dieses Verfahren hat allerdings ein derartig hohes Auflösevermögen, dass häufig minimale Veränderungen nachweisbar sind, deren Bedeutung fraglich sein kann. In diesen Fällen kann eine CT-Verlaufsuntersuchung indiziert sein.

Pathologische Befunde im Rahmen der beschriebenen Diagnostik führen meist zu einer entsprechenden weiterführenden Diagnostik, zum Beispiel allergologische Diagnostik bei Hinweisen auf ein Asthma bronchiale, deren Darstellung den Rahmen dieses Artikels sprengen würde.

Die Bewertung des Effekts einer adäquaten Therapie, zum Beispiel inhalative Kortikosteroide (ICS) bei Asthma, ist hilfreich für die Kausalitätsbeurteilung zwischen den nachgewiesenen Befunden und den Symptomen des Patienten.

Idiopathischer/refraktärer Husten: Wenn im Rahmen dieser leitliniengerechten Diagnostik kein plausibles Organkorrelat für die Symptomatik nachweisbar ist, liegt ein idiopathischer oder refraktärer Husten vor. Zu seiner Häufigkeit gibt es keine sicheren Daten. In spezialisierten Einrichtungen wurden bei 12–42 % der Patienten mit chronischem Husten keine organischen Ursachen nachgewiesen.

Ursächlich wird eine veränderte Hustenschwelle diskutiert. Es wird in der Literatur auch die Entität eines psychogenen Hustens und eines „habit cough“, eines „Gewohnheitshustens“, diskutiert. Da eine rein psychogene Genese nicht belegt ist, ist dieser Begriff, häufig auch in der Kommunikation mit den Patienten, problematisch.

Eine Bestimmung der Hustenschwelle (z. B. inhalative Provokationstestung mit Capsaicin) hat bisher keine breite Anwendung gefunden (5, 16–19).

Fazit

• Chronischer Husten ist ein Symptom mit zahlreichen möglichen Ursachen, das eine breite Differenzialdiagnostik erfordern kann. ▄

DOI: 10.3238/PersPneumo.2017.03.03.01

Prof. Dr. med. Jens Schreiber

Universitätsklinik für Pneumologie, Universität Magdeburg

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0917

Literatur

1. Kardos P, Berck H, Gillissen A, et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. Pneumologie 2010; 64: 336–73

2. Morice AH, Fontana G, Belvisi MG, et al.: ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J 2007; 29: 1256–76

3. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al.: Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1): 1S–23S

4. Ford AC, Forman D, Moayyedi P, et al.: Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax 2006; 61: 975–9

5. Smith JA, Woodcock A: Chronic cough. N Engl J Med 2016; 375: 1544–51

6. Canning BJ, Mori N, Mazzone SB: Vagal afferent nerves regulating the cough reflex. Respir Physiol Neurobiol 2006; 152: 223–42

7. Widdicombe J, Eccles R, Fontana G: Supramedullary influences on cough. Respir Physiol Neurobiol 2006; 152: 320–8

8. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS: Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300: 633–7

9. Brightling CE, Pavord ID: Eosinophilic bronchitis: an important cause of prolonged cough. Ann Med 2000; 32: 446–51

10. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al.: Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged nonspecific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD004823.

11. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, et al.: Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest 2013; 143: 605–12

12. Kahrilas PJ, Smith JA, Dicpinigaitis PV: A causal relationship between cough and gastroesophageal reflux disease (GERD) has been established: a pro/con debate. Lung 2014; 192: 39–46

13. Irwin RS: Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl): 80S–94S

14. Decalmer S, Stovold R, Houghton LA, et al.: Chronic cough: relationship between microaspiration, gastroesophageal reflux, and cough frequency. Chest 2012; 142: 958–64

15. Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT: Interpreting the histopathology of chronic cough: a prospective, controlled, comparative study. Chest 2006; 130: 362–70

16. Kardos, P, Gebhardt T: Chronisch persistierender Husten (CPH ) in der Praxis: Diagnostik und Therapie bei 329 Patienten in 2 Jahren. Pneumologie 1996; 50: 437–41

17. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, et al.: An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 222S–31S

18. McGarvey LPA: Idiopathic chronic cough: a real disease or a failure of diagnosis. Cough 2005; 1: 9

19. Brignall K, Jayaraman B, Birring SS: Quality of life and psychosocial aspects of cough. Lung 2008; 186: 55–8