Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung

Eine aktuelle Bestandsaufnahme

Hintergrund: Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist mit einer Prävalenz von etwa 5 % eine häufige, früh beginnende und persistente Entwicklungsstörung in Kindheit und Adoleszenz.

Methode: Selektive Recherche in PubMed unter Bezugnahme auf Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten.

Ergebnisse: Mindestens 75 % der betroffenen Kinder und Jugendlichen entwickeln eine komorbide Störung, welche die Diagnostik erschwert, die Therapie verkompliziert und die Prognose verschlechtert. Die Ätiologie ist komplex, heterogen, mit hohem genetischen Einfluss und vielfältigen neurobiologischen Alterationen. Pränatale Umwelteinflüsse scheinen zudem das Risiko für ADHS zu erhöhen. Die Therapie wird maßgeblich getragen von Psychoedukation, Verhaltenstherapie sowie Psychopharmakotherapie bei meist milden unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Schlafstörungen oder Appetitreduktion. Die individuelle Indikationsstellung für therapeutische Interventionen wird beeinflusst von Schweregrad, Komorbidität, vorherigen Therapieversuchen sowie familiären, sozialen und pädagogischen Rahmenbedingungen.

Schlussfolgerung: Zur Klärung der Ätiologie sind translationale Forschungsbemühungen erforderlich. Seit 1987 lässt sich in epidemiologischen Studien keine Zunahme der Prävalenz im Kindes- und Jugendalter nachweisen. Die verbesserte Diagnostik macht ein evidenzbasiertes und bedarfsgerecht adaptierbares Therapieangebot erforderlich.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) nach DSM-5 (1) und die hyperkinetische Störung (HKS) nach ICD-10 (2) beschreiben eine in der Kindheit beginnende, zumindest sechs Monate überdauernde und situationsübergreifend auftretende Entwicklungsstörung mit der Kernsymptomtrias Unaufmerksamkeit, Impulsivität und/oder motorischer Unruhe. Das Ausmaß der Kernsymptome entspricht hierbei nicht dem Alter, Entwicklungsstand und der Intelligenz des Betroffenen. Für die Störungsdefinition ist eine klinisch relevante funktionelle psychosoziale Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen, zum Beispiel im familiären, schulischen oder beruflichen Alltag, wesentlich. Die Ausprägungen der Kernsymptome sind in der Gesamtpopulation dimensional verteilt und stellen ein Kontinuum dar, an dessen oberen Ausprägungsende die klinisch relevante ADHS-Symptomatik steht (e1). In diesem selektiven Review wurde der Fokus auf Metaanalysen, systematische Übersichtsarbeiten sowie große Registerstudien und randomisierte kontrollierte Studien gelegt. Durch den Review soll dem Leser ein evidenzbasierter Überblick über die Entwicklungstrajektorien der ADHS, die oft kontrovers diskutierten Therapieoptionen sowie den aktuellen ätiologischen Forschungsstand vermittelt werden.

Klassifikation

Die beiden international gebräuchlichen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 operationalisieren die Symptombereiche weitgehend übereinstimmend, unterscheiden sich jedoch hinsichtlich Subtypisierungen und zusätzlicher Kriterien. Die im DSM-IV gebräuchlichen Subtypen wurden im DSM-5 aufgrund ihrer zeitlichen Instabilität und häufiger entwicklungsabhängiger kategorialer Wechsel abgeschwächt und als „Erscheinungsbilder“ definiert (e2, e3). Das DSM-5 definiert erstmals Spezifika des Erwachsenenalters, indem die Zahl notwendiger Symptome ab dem Alter von 17 Jahren herabgesetzt wurde, weil trotz altersabhängiger Abnahme der Zahl der Symptome die funktionelle Beeinträchtigung der Betroffenen persistieren oder sich sogar verstärken kann (e3, e4). Da eine späte Erstmanifestation zwischen 7 und 12 Jahren keine Auswirkungen auf klinisches Erscheinungsbild, Schwere der Symptomatik, Art und Ausmaß komorbider Störungen, neuropsychologische Befunde und funktionelle Beeinträchtigung, den Verlauf sowie auf therapeutisches Ansprechen zeigt (e5), wurde die Altersgrenze auf 12 Jahre erhöht.

Epidemiologie

ADHS gehört mit einer weltweiten epidemiologischen Prävalenz von 5,3 % [5,01–5,56] gemäß der DSM-IV-Kriterien zu den häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (3, e5), wobei die strengeren ICD-10-Forschungskriterien zu niedrigeren Schätzungen von etwa 1–2 % führen (e6−e8). Nach DSM-IV Kriterien sind etwa 2,5 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung von ADHS betroffen (4). Die Wendigkeit hin zum männlichen Geschlecht ist in klinischen Stichproben (3–4 : 1) stärker ausgeprägt als in epidemiologischen Studien (2 : 1). ADHS ist mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status assoziiert (e9). Während die Diagnoserate in den letzten Jahrzehnten weltweit deutlich angestiegen ist und in Deutschland bei etwa 4 % im Kindes- und Jugendbereich liegt, findet sich in epidemiologischen Studien keine Veränderung der weltweiten populationsbasierten Prävalenz von 5,3 % über den Zeitraum der letzten 30 Jahre (6). Damit kann der Anstieg der Diagnoseraten nicht auf eine tatsächliche Prävalenzzunahme zurückgeführt werden, sondern beruht auf einer verbesserten Diagnosestellung oder einer Zunahme der funktionellen Beeinträchtigungen (5, 6, e10).

Entwicklungspsychopathologie

Die Ausprägung der klinischen Symptomatik variiert in verschiedenen Lebensbereichen und mit dem Ausmaß der Anforderungen. Insofern sind Situationen, die Aufmerksamkeit, still sitzen und Impulskontrolle erfordern, regelhaft die ersten Situationen, in denen die Symptomatik als beeinträchtigend erlebt wird (zum Beispiel Unterricht, Hausaufgaben, Stuhlkreis). Eine ausgeprägte Bewegungsunruhe vor dem Alter von vier Jahren ist jedoch nur sehr schwer vom normal varianten Verhalten abgrenzbar. Zudem kann die Neuartigkeit einer Situation, eine hohe spezifische Motivation oder Aussicht auf Belohnung sowie eine starke externe Verhaltenskontrolle die Symptomatik situativ, jedoch nicht überdauernd vermindern. Das Fehlen von Symptomen in einer umschriebenen Beobachtungssituation schließt daher eine Störung nicht automatisch aus. Im Grundschulalter wird die Unaufmerksamkeit mit steigenden Anforderungen deutlicher und stärker beeinträchtigend. Ab dem Jugendalter vermindert sich in vielen Fällen die motorische Unruhe und kann sich oft auf ein unangenehm wahrgenommenes inneres Gefühl von Ruhelosigkeit und Angetriebenheit beschränken, während Schwierigkeiten in Form von Unaufmerksamkeit, mangelndem Planungsvermögen und Impulsivität dagegen häufig persistieren (5). Im Erwachsenenalter treten neben den Kernsymptomen der ADHS auch Symptome emotionaler Dysregulation (geringe Frustrationstoleranz, Irritabilität, ausgeprägte Stimmungsschwankungen) deutlicher in den Vordergrund (7, 8, e11).

Prospektive Längsschnittstudien zeigen eine kontinuierliche Abnahme der Kernsymptomatik über die Lebensspanne. Im Erwachsenenalter erfüllen in der Regel noch etwa 5–15 % die diagnostischen Kriterien im vollen Umfang, obgleich etwa 70 % weiterhin persistente Symptome oder funktionelle Beeinträchtigungen aufweisen (3, e12), wobei eine – auch aufgrund methodischer Unterschiede – hohe Variabilität der Studienergebnisse besteht. Mitunter treten komorbide Störungen in den Vordergrund und bestimmen das klinische Bild. Eine positive Familienanamnese für ADHS, ungünstige psychosoziale Bedingungen (schwere frühkindliche Deprivation; elterliche Psychopathologie), eine stark ausgeprägte Kernsymptomatik und komorbide psychische Störungen (insbesondere Sozialverhaltensstörungen und depressive Störungen) stellen Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf und die Persistenz des Störungsbildes dar (9, e13–e16).

Die Störung geht mit psychosozialen Funktionsbeeinträchtigungen und einer deutlich reduzierten gesundheitsbezogenen subjektiven Lebensqualität einher (10, 11). Betroffene erlangen etwa 4-fach seltener einen höheren Schulabschluss und im Durchschnitt einen geringeren sozioökonomischen Status (12). Die Beziehungen zu Eltern, Geschwistern, Gleichaltrigen und Partnern sind häufig konfliktreich (10, 12). Das Risiko für delinquentes Verhalten ist um den Faktor 2–3 erhöht (12, e17). Im Verlauf von Vorschulalter bis zum 14. Lebensjahr besteht ein knapp 6-fach erhöhtes Risiko für suizidale Gedanken (e18), das Lebenszeitrisiko für einen Suizid ist insgesamt etwa 4-fach erhöht (13, e17, e19), wobei der Schweregrad der ADHS mit der Häufigkeit von Suizidalität korreliert (e19). Die erhöhte Unfallneigung, vor allem im Straßenverkehr, trägt wesentlich zu einer Erhöhung der Mortalität über alle Altersgruppen um 50 % bei (9, 11).

Obwohl das Störungsbild definitionsgemäß im Kindesalter beginnt, legen neuere longitudinale Kohortenstudien nahe, dass die Symptomatik auch erst im Erwachsenenalter beginnen oder klinisch bedeutsam werden kann (14, e20, e21). Die Interpretation dieser Befunde wird derzeit noch kontrovers diskutiert (e21). Eine mögliche Erklärung wäre, dass protektive Faktoren die frühere klinische Manifestation der Störung verhindern und diese erst unter höheren Anforderungen sichtbar werden lässt.

Entwicklungsabhängige Komorbiditätstrajektorien

Bei etwa 75 % der Betroffenen besteht eine weitere psychische Störung, bei etwa 60 % finden sich mehrere komorbide psychische Störungen, welche die Prognose ungünstig beeinflussen und spezielle therapeutische Maßnahmen erfordern können (15). Umschriebene Entwicklungsstörungen (Motorik, Sprache, schulische Fertigkeiten), Angststörungen und Tic-Störungen sowie eine oppositionelle Trotzstörung treten früh in der Entwicklung auf (16). Depressive Störungen und schwerere Formen von Störungen des Sozialverhaltens entwickeln sich oft zeitlich versetzt zum Ende der Grundschulzeit und am Übergang in die Adoleszenz. Letztere sind ab der Adoleszenz oft mit Substanzmissbrauch und -abhängigkeit (Odds Ratio [OR] 1,7 beziehungsweise 2,5) (12) und der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen assoziiert (8, e22, e23). Während im Kindes- und Jugendalter in Inanspruchnahmepopulationen etwa jeder vierte Betroffene eine affektive Störung aufweist (15, 16), finden sich im Erwachsenenalter bei mehr als der Hälfte der Betroffenen eine klinische Depression (2,3-fach erhöhtes Risiko) (12, e24). Das altersabhängige Auftreten komorbider Störungen erfolgt daher häufig in spezifischen sequenziellen Schritten (zum Beispiel von oppositionellen Störungen über eine Sozialverhaltensstörung zu einer depressiven Entwicklung mit erhöhter Suizidalität), zumal komorbide Störungen spezifische Risiken für die Entwicklung weiterer psychischer Störungen darstellen (16).

Pathophysiologie

Genetik

ADHS tritt familiär gehäuft auf. Verwandte ersten Grades haben ein 5- bis 10-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko (e25, e26, 17). Zwillingsstudien zeigen eine hohe Heritabilität, nämlich dass 70–80 % der phänotypischen Varianz auf genetische Faktoren und gegebenenfalls ihre Interaktion mit Umweltfaktoren (epigenetische Veränderungen der Genexpression durch spezifische Umweltfaktoren) zurückzuführen ist (17). Die verbleibende Varianz wird durch prä-, peri- und postnatale Umwelteinflüsse erklärt, die von den Geschwistern nicht geteilt werden. Geteilte Umwelteffekte sind von untergeordneter Bedeutung. Metaanalysen von Kandidatengenstudien zeigen, dass Gene, die Rezeptoren und Transporter des katecholaminergen und serotonergen Transmittersystems kodieren, an der Ätiologie beteiligt sind (17, 18). Genomweite Assoziationsstudien fanden zahlreiche weitere potenzielle Risikovarianten und legen nahe, dass etwa 40 % der genetisch bedingten Varianz durch häufige Varianten (Frequenz > 5 %), die jeweils für sich nur eine geringe Risikoerhöhung bedingen, erklärbar ist (Tabelle 1) (19, 20). Auch seltene (Frequenz < 1 %) Risikoallele und Copy Number Variants erhöhen das Risiko; sie besitzen zwar individuell oder innerhalb einer Familie oft stärkere Effekte, erklären jedoch für die Gesamtpopulation nur wenig Varianz; nikotinerge und glutamaterge Systeme und Gene, die die neuronale Entwicklung und Synapsenbildung regulieren, sind an der Ätiologie beteiligt (21, 22). Auch sind einige genetische Syndrome (zum Beispiel fragiles X-Syndrom, Mikrodeletionssyndrom 22q11, tuberose Sklerose, Williams-Beuren-Syndrom) bekannt, welche mit einer ADHS-Symptomatik assoziiert sind (11, 23).

Tabelle 1

Beispiele für metaanalytisch bestätigte genetische Assozationsbefunde mit gepoolter Risikoerhöhung für ADHS (pooled Odds Ratio)*

Umweltrisiken

Epidemiologische Studien zeigen assoziative Zusammenhänge zwischen ADHS und verschiedenen Umweltfaktoren. Diese umfassen in erster Linie prä- und perinatale Risiken (mütterlicher Stress, Nikotin- oder Alkoholkonsum während der Schwangerschaft, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit), Umwelttoxine (Organophosphate, polychlorierte Biphenyle, Blei), ungünstige psychosoziale Bedingungen (schwere frühkindliche Deprivation, mütterliche Feindseligkeit) und diätetische Faktoren (11, 23). Die kausale Relevanz der meisten Umweltrisiken konnte allerdings bislang nicht belegt werden, da die Variablen in der Population nicht zufällig verteilt sind und die beobachteten Assoziationen durch konfundierende Variablen und Selektionseffekte bedingt sein können. Darüber hinaus kann für einige Variablen die Richtung der Kausalität umgekehrt sein, indem das Störungsbild zu einer höheren Exposition gegenüber Umweltvariablen führen kann (11, 23, e27).

Verschiedene Studien zeigen, dass negative Mutter-Kind-Interaktionen Folge (nicht aber Ursache) frühkindlicher ADHS-Symptome sein können, dass aber im weiteren Verlauf mütterliche Feindseligkeit die Symptomatik negativ beeinflusst (e28, e29). Während die Assoziationen zwischen ADHS und pränataler Exposition gegenüber mütterlichem Stress beziehungsweise Nikotin zumindest partiell durch konfundierende Faktoren bedingt zu sein scheint, sind die Zusammenhänge zwischen ADHS und niedrigem Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit sowie Bleiexposition wahrscheinlich nicht durch konfundierende Variablen zu erklären; sie können allerdings nur wenig zur Varianzaufklärung beitragen (23, 24, e29–e31). Die kausale Bedeutung sehr schwerer Formen frühkindlicher Deprivation konnte hingegen belegt werden (25, e32).

Neuropsychologie

Studien zeigen im Gruppenvergleich verschiedene neuropsychologische Beeinträchtigungen im Bereich exekutiver (Inhibitionskontrolle, Arbeitsgedächtnis, Planungsvermögen) und nichtexekutiver Funktionen (zum Beispiel Regulation von Aktivierung und Arousal, Zeitverarbeitung, Gedächtnis, Reaktionszeitvariabilität). Auch motivationale Prozesse und Lernmechanismen sind betroffen (zum Beispiel Abneigung gegen Belohnungsaufschub; reduzierte Handlungskontroll- und Fehlerverarbeitungsmechanismen). Allerdings sind die Beeinträchtigungen und ihr Profil nicht spezifisch für ADHS (26, e33, e34); ihre Effektstärken liegen nur im mittleren Bereich, sodass die Überlappung mit gesunden Kontrollprobanden beträchtlich ist. Nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen liegen ausgeprägte neuropsychologische Beeinträchtigungen vor. Gegenwärtig ist unklar, inwiefern die assoziierten Auffälligkeiten kausal relevant sind, oder eher Epiphänomene der ätiologischen Mechanismen darstellen (26–28, e34, e35).

Hirnstrukturelle und -funktionelle Befunde

Das globale Gehirnvolumen, insbesondere die graue Substanz, ist um etwa 3–5 % vermindert (29, e36, e37). Stärker ausgeprägte Volumenminderungen, die mit dem Schweregrad der Symptomatik assoziiert sind, bestehen im Bereich präfrontaler Areale, der Basalganglien und des Kleinhirns (29, e36). Die kortikale Reifung ist besonders im Bereich präfrontaler Areale verzögert (e38). Die Entwicklungsverläufe dieser Auffälligkeiten sind über verschiedene Hirnregionen und Patientengruppen heterogen. Die Persistenz der Symptomatik in das Erwachsenenalter ist mit dem Fortbestehen dieser Auffälligkeiten korreliert (e39). Funktionelle Bildgebungsstudien zeigen hypoaktive Aktivierungsmuster präfrontaler Kortexregionen, des anterioren Cingulum und assoziierter parietaler, striataler und zerebellärer Strukturen (29, 30, e38, e40, e41).

Die pathophysiologischen Mechanismen der ADHS sind bislang noch unzureichend geklärt. Zusammenfassend stützen die Studienergebnisse die Vermutung, dass ADHS in den meisten Fällen multifaktoriell bedingt ist. Genetische Faktoren und frühe Umweltrisiken, die komplex interagieren und die strukturelle und funktionelle Hirnentwicklung beeinflussen, spielen eine wesentliche Rolle und bedingen eine hohe ätiologische Heterogenität. Die durch einzelne Faktoren aufgeklärte Varianz ist jeweils gering, das heißt, diese sind entweder nur für wenige Betroffene relevant oder besitzen nur eine geringe Effektstärke. Die bekannten Risikofaktoren sind nicht spezifisch für ADHS, sondern erhöhen auch das Risiko für andere psychische Störungen und erhöhen auch bei Gesunden das Ausmaß subklinischer ADHS-Symptome. Diese Befunde stützen die Hypothese, dass es sich bei dem Störungsbild um den Extrembereich einer in der Population kontinuierlich verteilten Merkmalsdimension handelt. Der multifaktoriellen Ätiologie entspricht ein insgesamt heterogenes Profil hirnstruktureller und funktioneller neuropsychologischer und psychopathologischer Auffälligkeiten (11, 23).

Diagnostik

Die Diagnose der ADHS ist, ebenso wie die aller neuropsychiatrischer Störungen, eine klinische Diagnose. Es existieren bislang keine Biomarker mit ausreichender Sensitivität und Spezifität. Dennoch lässt sich die ADHS mit hoher Sicherheit und Zuverlässigkeit diagnostizieren, wenn die diagnostischen Kriterien sorgfältig geprüft und Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.

Die Diagnose integriert Informationen aus einer detaillierten entwicklungsbezogenen Anamnese sowie Familienanamnese, Psychodiagnostik sowie körperliche Diagnostik und Differenzialdiagnostik. Die Erfassung der aktuellen klinischen Symptomatik sowie ihrer Ausprägung in verschiedenen Lebensbereichen basiert im Kindes- und Jugendalter vor allem auf der Exploration der Eltern und anderer Bezugspersonen. Die Exploration sollte stets Informationen mehrerer Beurteiler aus unterschiedlichen Lebensbereichen berücksichtigen. Im Erwachsenenalter stützt sich die Diagnostik überwiegend auf die Exploration des Patienten, wobei Informationen von Angehörigen oder Dritten (zum Beispiel Schulzeugnisse) hilfreich sein können. Hilfsmittel für die Diagnostik sind strukturierte oder semistrukturierte Interviews und Checklisten zur Erhebung des klinischen Urteils sowie störungsspezifische Fragebogenverfahren zur Erfassung des Fremdurteils von Eltern, Erziehern oder Lehrern sowie des Selbsturteils. Hierzu liegen für den deutschen Sprachraum Verfahren für das Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter nach ICD-10 beziehungsweise DSM-5 vor (zum Beispiel DISYPS-III, IDA (e42, e43) (eTabelle). Entscheidend für die Diagnosestellung ist, dass die Symptome zu einer deutlichen Funktionsbeeinträchtigung im Leistungs- oder Sozialbereich führen. Das Ausmaß der Kernsymptome entspricht bei der ADHS/HKS nicht dem Alter und Entwicklungsstand des Betroffenen. Fragebogenverfahren und Checklisten ermöglichen die ökonomische, systematische und standardisierte Erhebung von Informationen aus den verschiedenen Lebensbereichen, bergen allerdings die Gefahr von Verfälschungen. Sofern erhebliche Diskrepanzen in der Einschätzung vorliegen, kann es hilfreich sein, diesen in Telefonaten (zum Beispiel mit den Lehrkräften oder Betreuern) oder klärenden Gesprächen (zum Beispiel mit den betreuenden Großeltern) nachzugehen. Oft bestehen Vorbehalte, Kinder in Fragebögen „negativ“ zu bewerten oder persönliche Gründe für eine modifizierte Einschätzung (eTabelle).

eTabelle 1

Diagnostische Instrumente

Testpsychologische Untersuchungen können im Rahmen der Diagnostik ergänzend eingesetzt werden und sind zur Beantwortung spezifischer differenzialdiagnostischer Fragestellungen notwendig. Etwa die Hälfte der Betroffenen zeigt in neurokognitiven Testbatterien trotz ausgeprägter Kernsymptomatik keine Auffälligkeiten (e33, e34). Eine Intelligenzminderung muss ausgeschlossen werden, eine valide Intelligenzdiagnostik (zum Beispiel mit WISC, orientierend zum Beispiel mit CFT-20R) ist Bestandteil einer umfassenderen Diagnostik.

Labor- und apparative Untersuchungen können zur Abklärung möglicher zugrunde liegender somatischer Erkrankungen (zum Beispiel Schilddrüsenerkrankungen, Seh- und Hörstörungen, organische Schlafstörungen, medikamenteninduzierte Störungen) oder für differenzialdiagnostische Abklärungen (zum Beispiel Absencenepilepsie) von Bedeutung sein.

Häufig zu treffende differenzialdiagnostische Unterscheidungen beziehen sich auf Sozialverhaltensstörungen oder Depression. Hierbei muss sehr sorgfältig zwischen den Kernsymptomen der ADHS (Konzentrationsstörung, Impulsivität, Hyperaktivität) und dissozialen und aggressiven Symptomen einer Sozialverhaltensstörung differenziert werden. Zudem ist der Zeitverlauf wesentlich in der Beurteilung, ob eine Konzentrationsstörung mit erhöhter Reizbarkeit primär auf einer depressiven Stimmungslage beruht oder diese durchgängig zuvor einer chronischen ADHS-Symptomatik zuzuschreiben ist. Andere, seltenere und sehr seltene Differenzialdiagnosen sind Bindungsstörungen beziehungsweise schizophrene sowie bipolare Prodromi.

Der Kliniker muss die Diagnose in der Gesamtschau der erhobenen Befunde stellen. Die Diagnosestellung kann nicht allein aufgrund von Fragebogen oder Verhaltensbeobachtung in einer Testsituation erfolgen, wenn diese nicht von einer gründlichen Entwicklungsanamnese gestützt wird. Differenzialdiagnosen müssen berücksichtigt und ausgeschlossen werden. Die Diagnose kann nicht ausschließlich auf der Grundlage von psychologischen Testverfahren gestellt oder ausgeschlossen werden. Das Fehlen wesentlicher Informationen, zum Beispiel Kontaktverbot zur Schule, vermindert die Validität der Diagnose.

Therapie

Die Behandlung der ADHS erfolgt in der Regel ambulant. Im Falle eines Scheiterns der ambulanten Therapie., aufgrund mangelnder Adhärenz, unzureichender familiärer Ressourcen, schwieriger medikamentöser Einstellung oder einem unmittelbar drohenden Schulausschluss ist gegebenenfalls ein teilstationäres oder stationäres Setting indiziert. Ebenso stellen differenzialdiagnostische Fragen oder eine komplexe Belastung mit Komorbiditäten mögliche Gründe für eine stationäre Behandlung dar.

Nationale und internationale Behandlungsleitlinien empfehlen eine Kombination verschiedener individuell angepasster Behandlungskomponenten (multimodale Therapie) (31, e6, e62). Dabei ist die Psychoedukation zur Vermittlung von Informationen über das Störungsbild und mögliche Behandlungsansätze der Eltern und auch des Kindes oder Jugendlichen in altersangemessener Form Grundlage jeder therapeutischen Intervention. Zum Einsatz kommen außerdem kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren im Einzel- und Gruppensetting:

• im Kindes- und Jugendalter: Elterntraining, Interventionen in Schule und Kindergarten, zum Beispiel Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (e63).
• im Erwachsenenalter: spezifische Psychotherapiemanuale.

Im unverblindeten Urteil lassen sich geringe bis mittlere Effekte auf die Kernsymptomatik der AHDS belegen, die sich auch nach Behandlungsende stabilisieren (32), jedoch konnten signifikante Effekte im verblindeten Urteil bislang nicht überzeugend nachgewiesen werden (32). Im Gegensatz dazu lassen sich auch im verblindeten Urteil positive Effekte auf das elterliche Erziehungsverhalten, Sozialverhaltensprobleme sowie Funktionsniveau der betroffenen Kinder nachweisen (33).

Eine Nahrungsmittelergänzung mit ungesättigten Fettsäuren haben in Metaanalysen einen statistisch knapp signifikanten, jedoch klinisch nicht bedeutsamen Effekt auf die ADHS-Kernsymptome erbracht (32). Auch andere diätetische Maßnahmen sind nicht generell therapeutisch geeignet. Der Stellenwert von Neurofeedback im Rahmen eines multimodalen Gesamtbehandlungsplans ist bislang noch ungeklärt (34). Es fehlen ausreichend Studien mit qualitativ hochwertigen Trainings-Protokollen, die vermutlich bessere Effekte als andere Ansätze erzielen (Tabelle 2).

Tabelle 2

Nichtpharmakologische Interventionen – Wirksamkeit auf ADHS-Kernsymptomatik

Daneben ist die Pharmakotherapie (Tabelle 3) wesentlicher Behandlungsbaustein. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Stimulanzientherapie wurde in zahlreichen Metaanalysen, zum Beispiel des National Institute of Excellence (e6), vielfach repliziert. Ein aktueller Cochrane-Review (36) weckte Zweifel an der Qualität der Evidenz zur Effektivität von Methylphenidat. Allerdings rief der Cochrane-Review in internationalen Expertenkreisen viel Widerspruch und eine kontroverse Diskussion hervor aufgrund unüblich strenger Bias-Kategorisierungen, fragwürdiger Einschlusskriterien, methodischer Fehler und einer unzulässigen klinischen Interpretation der Daten (36, 37, e64–e69).

Tabelle 3

In Deutschland zugelassene Wirkstoffe zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Randomisierte Studien zur Langzeitwirksamkeit von Stimulanzien sind aus ethischen Gründen nicht durchführbar. Insgesamt haben Studien zu Langzeitergebnissen der Behandlung in den letzten drei Jahrzehnten erheblich zugenommen (e70, e71). Longitudinale Studien zur Hirnentwicklung (e36, e72, e73) weisen auf eine strukturelle Normalisierung der kortikalen Hirnentwicklung unter Stimulanzientherapie hin. Für potenziell konfundierende Faktoren adjustierte skandinavische Registerstudien legen nahe, dass die medikamentöse Behandlung der ADHS die Risiken für delinquentes Verhalten (38), Substanzmissbrauch (e74), suizidales Verhalten (e75) und Unfälle (e76) signifikant und bedeutsam reduziert. Weitere Studien zeigen ebenfalls eine Reduktion funktioneller Beeinträchtigungen und eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (e77). Insgesamt ergeben sich unter (medikamentöser) Behandlung günstigere Verläufe der Kernsymptomatik, assoziierter psychiatrischer Störungen und relevanter funktioneller Beeinträchtigungen, wenngleich in der Regel keine Normalisierung erreicht wird (e71, e78, e79).

Die Indikationsstellung zur medikamentösen Behandlung ist – ebenso wie die Entscheidung über Zeitpunkt, Dauer und Dosis – in jedem Einzelfall sorgfältig zu treffen. Im Vorschulalter und bei leicht ausgeprägter Symptomatik im Schulalter ist immer der Verhaltenstherapie der Vorzug zu geben. Eine primär medikamentöse Therapie ist ab dem Schulalter indiziert, wenn eine stark ausgeprägte und situationsübergreifende ADHS-Symptomatik besteht, die zu einer erheblichen funktionellen Beeinträchtigung führt (e6). Die Evidenzlage lässt zudem eine primäre Medikation bei moderater ADHS-Symptomatik in der Einzelfallabwägung zu. Im Erwachsenenalter ist die medikamentöse Therapie primäre Behandlungsoption (e80). Langfristige regelmäßige Kontrollen möglicher Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie sind erforderlich, insbesondere von Blutdruck, Puls, Wachstum und Gewicht (39). Die Wirkung ist durch regelmäßige (in der Regel jährliche) Auslassversuche zu überprüfen (39).

Zur Behandlung assoziierter psychischer Störungen können weitere psychotherapeutische Interventionen auf verhaltenstherapeutischer, familiensystemischer oder tiefenpsychologischer Grundlage oder auch pharmakologische Interventionen (zum Beispiel bei Depression, Tic oder Zwang) indiziert sein.

Fazit

Die ADHS ist eine Entwicklungsstörung, deren populationsbasierte Prävalenz seit Jahrzehnten keine Zunahme erkennen lässt, ihre Erkennung hingegen zunehmend verbessert wird. Die ADHS erfordert aufgrund der funktionellen Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen, der erheblichen Komorbiditätsentwicklung und ihrer potenziell lebenslangen Konsequenzen eine frühzeitige, bedarfs- und altersangepasste Therapie bestehend aus Psychoedukation, Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie. Es existieren wirksame Therapiemethoden, sowohl in Bezug auf die Kern- als auch auf die Begleitsymptomatik. Im Rahmen des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten deutschen Forschungsnetzes zu psychischen Erkrankungen evaluiert der Verbund „Evidenzbasierte, stufenweise Versorgung von ADHS über die Lebensspanne“ (ESCAlife; www.esca-life.org) daher die Wirksamkeit und Effektivität individualisierter und gestufter multimodaler Behandlungsprogramme und versucht, Prädiktoren für das individuelle therapeutische Ansprechen zu identifizieren.

Kernsymptome
Die Kernsymptome der ADHS und HKS sind Unaufmerksamkeit, Impulsivität und/oder motorische Unruhe.

Epidemiologie
ADHS gehört mit einer weltweiten epidemiologischen Prävalenz von 5,3 % [5,01; 5,56] gemäß der DSM-IV-Kriterien zu den häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter.

Entwicklungspsychopathologie
Prospektive Längsschnittstudien zeigen eine kontinuierliche Abnahme der Kernsymptomatik über die Lebensspanne.

Entwicklungsabhängige Komorbiditäten
Depressive Störungen und schwerere Formen von Störungen des Sozialverhaltens entwickeln sich oft zeitlich versetzt zum Ende der Grundschulzeit und am Übergang in die Adoleszenz.

Umweltrisiken
Mütterlicher Stress, Nikotin- oder Alkoholkonsum während der Schwangerschaft, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit, Umwelttoxine, ungünstige psychosoziale Bedingungen und diätetische Faktoren sind Risikofaktoren.

Hirnstrukturelle und -funktionelle Befunde
Die pathophysiologischen Mechanismen der ADHS sind bislang noch unzureichend geklärt. Zusammenfassend stützen die Studienergebnisse die Vermutung, dass ADHS in den meisten Fällen multifaktoriell bedingt ist.

Diagnostik
Die Diagnose integriert Informationen aus einer detaillierten entwicklungsbezogenen Anamnese und Familienanamnese, psychologischer und körperlicher Diagnostik und Differenzialdiagnostik.

Hilfe bei der Einschätzung
Sofern Diskrepanzen in der Einschätzung vorliegen, sollte diesen in Telefonaten (zum Beispiel mit den Lehrkräften oder Betreuern) oder Gesprächen (zum Beispiel mit den betreuenden Großeltern) nachgegangen werden.

Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostische Unterscheidungen beziehen sich auf Sozialverhaltensstörungen oder Depression. Mitunter ist es schwierig, zwischen den Kernsymptomen der ADHS und denen der Sozialverhaltensstörung zu unterscheiden.

Therapie
In der Regel erfolgt die Behandlung der ADHS ambulant.

Therapeutische Intervention
Grundlage ist die Psychoedukation der Eltern und auch des Kindes oder Jugendlichen in altersangemessener Form. Hier werden Informationen über das Störungsbild und mögliche Behandlungsansätze vermittelt.

Positive Effekte
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren haben positive Effekte auf das elterliche Erziehungsverhalten, auf die Sozialverhaltensprobleme sowie das Funktionsniveau der betroffenen Kinder.

Pharmakotherapie
Wesentlicher Behandlungsbaustein der Therapie der ADHS ist die Pharmakotherapie.

Primär medikamentöse Therapie
Eine primär medikamentöse Therapie ist ab dem Schulalter indiziert, wenn eine stark ausgeprägte und situationsübergreifende ADHS-Symptomatik besteht, die zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führt.

Interessenkonflikte

Prof. Banaschewski erhielt Gelder für Beratertätigkeiten von Lilly, Medice, Novartis, Shire, Otsuka und Actelion. Für Publikationen wurde er honoriert von Hogrefe, Thieme, CIP Medien und Oxford University Press. Für Gutachtertätigkeiten bekam er Gelder von Hexal. Teilnahmegebühren, Reise- und Übernachtungskosten wurden ihm erstattet von Shire, Medice und Novartis. Des Weiteren erhielt er von diesen Firmen Honorare für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen. Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben sowie Sachmittelunterstützung bekam er von Viforpharma.

Prof. Becker erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, Erstattung von Teilnahmegebühren, Reise- und Übernachtungskosten von Lilly sowie Honorare für wissenschaftliche Vortragstätigkeiten von Shire.

Prof. Döpfner erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Medice, Shire, Lilly und Vifor. Für Publikationen wurde er honoriert von Hogrefe, Huber, Guilford und Kohlhammer. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für wissenschaftliche Vortragstätigkeiten von Shire, Medice, Lilly und Vifor. Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben bekam er von Vifor Medice, Lilly, Novartis und Shire. Sachmittelunterstützung bekam er von Vifor, Medice, Lilly und Shire.

Prof. Holtmann bekam Gelder für Beratertätigkeiten von Lilly Deutschland, Shire und Medice. Ihm wurden Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Medice und Shire. Für Vortragstätigkeiten wurde er honoriert von Medice, Shire, Lilly und neuroConn.

Prof. Rösler erhält Lizenzgebühren vom Hogrefe Verlag. Für Beratertätigkeiten wird er honoriert von Medice, Shire und Lilly. Für Vortragstätigkeiten bekam er Honorare von Medice und Shire. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Vifor und für die Durchführung von klinischen Studien erhielt er Sachmittelunterstützung von Medice.

Prof. Romanos wird für Beratertätigkeiten honoriert von der AOK-Baden-Württemberg.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 8. 2016, revidierte Fassung angenommen: 11. 1. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Tobias Banaschewski
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5
68159 Mannheim

Zitierweise
Banaschewski T, Becker K, Döpfner M, Holtmann M, Rösler M, Romanos M: Attention-deficit/hyperactivity disorder—a current overview. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 149–59. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0149

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Literatur

1. American Pychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association 2013.

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