Verlauf und Therapie von ADHS und der Stellenwert im Erwachsenenalter

Editorial zu den Beiträgen: „ADHS in Deutschland: Trends in Diagnose und medikamentöser Therapie“ von Christian J. Bachmann et al. und „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung“ von Tobias Banaschewski et al. auf den folgenden Seiten

Die Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) war wiederholt Anlass zu kritischen Stellungnahmen, Leitlinien und Eckpunkte-Papieren (1). Dabei wird übereinstimmend festgehalten, dass sowohl für das Kindes- und Jugend- als auch für das Erwachsenenalter eine weitere Erforschung der Ursachen von ADHS, ihres Verlaufs, der Effekte von Prävention und von Pharmako- und Psychotherapie dringend notwendig sei. Der nachstehende Beitrag vom Banaschewski und Koautoren (2) gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur Pathophysiologie der ADHS, zur Diagnostik und Therapie. Es zeigt sich, dass es so schnell keinen „Lackmus-Test“ für ADHS geben wird. Es muss also weiterhin von einem multifaktoriellem Geschehen ausgegangen werden, dem durch eine umfassende und sorgfältige Diagnostik Rechnung zu tragen ist. Ein Aspekt, der immer wieder betont werden muss.

Persistenz bis in das Erwachsenenalter

Auch wenn ADHS nach wie vor eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters ist, wird inzwischen nicht mehr davon ausgegangen, dass sich es sich bei allen Betroffen „auswächst“. Es ist noch unklar, welcher Prozentsatz von einer Persistenz der Symptomatik betroffen ist und wer besondere Risiken hierfür aufweist. Deutlich ist hingegen, dass die Versorgung von Erwachsenen mit ADHS unzureichend ist (3). Eine besondere Schwachstelle stellt die Versorgung im Übergang vom Jugend- in das Erwachsenenalter dar. Ein aktuelles Positionspapier der psychiatrischen Fachgesellschaften weist auf die große Herausforderung und den hohen Entwicklungsbedarf der Transitionspsychiatrie hin (4).

In diesem Zusammenhang greifen die Publikationen von Bachmann et al. (5) sowie Banaschewski et al. (2) ein wichtiges Thema auf, das zu einer Reihe weiterführender Fragen anregt. Nicht erst seit der kritischen Auseinandersetzung von Francis (6) mit den Kriterien der Klassifikation psychischer Erkrankungen rückte das Thema der Überdiagnostizierung von ADHS in das öffentliche Interesse. Verwiesen wurde hierbei auf einen deutlichen Anstieg der Prävalenzzahlen sowie einer erhöhten Psychopharmakotherapie. Andererseits gehen Kooij et al. (7) in einer Stellungnahme des „European Network Adult ADHD“ von einer Unterschätzung der Prävalenz bei Erwachsenen aus, obwohl die Symptomatik häufiger persistieren und zu erheblichen Belastungen und Einschränkungen im sozialen Leben führen würde. Inzwischen gebe es gut evaluierte Screening- und Diagnoseverfahren, sodass auch Banaschewski et al. (2) ein flächendeckendes evidenzbasiertes und bedarfsgerecht adaptiertes Therapieangebot für notwendig erachten.

Empirische Datenlage

Es lässt sich feststellen, dass in epidemiologischen Studien über die letzten Jahrzehnte kein Prävalenzanstieg trotz verbesserter diagnostischer Methoden und Erhebungsinstrumenten beobachtet werden konnte (8, 9). Demgegenüber kam es in den letzten 25 Jahren zu einer Zunahme von diagnostizierten und behandelten Patienten mit ADHS – wie eine Vielzahl von Studien auf der Basis von Krankenkassendaten zeigt (9). Die Autoren folgern, dass es offenbar besser gelungen ist, die Kluft zwischen der Behandlungsbedürftigkeit und den tatsächlich behandelten Personen mit ADHS zu schließen. Entsprechend argumentieren Bachmann et al. (5), dass die diagnostizierte Häufigkeit von ADHS bei Erwachsenen unter der in epidemiologischen Studien ermittelten Prävalenz liegen würde, „was auf einen signifikanten Anteil undiagnostizierter Fälle hindeutet, und die Notwendigkeit eines weiteren Ausbaus der Versorgung adulter ADHS-Patienten unterstreicht“.

Es stellt sich also die Frage, wie hoch der Anteil von Betroffenen ist, die eine psychopharmakologische und/oder psychotherapeutische Behandlung aufgrund der Ausprägung ihrer Symptomatik als Erwachsene weiterhin bedürfen. Im zweiten Schritt wäre dann zu klären, welche individuellen therapeutischen Interventionen auf der Grundlage evidenzbasierter Therapieprogramme erfolgversprechend und notwendig sind, das heißt wie ein optimaler Therapiealgorithmus gefunden werden kann (7).

Hierzu fehlen jedoch bislang belastbare empirische Daten, sodass die Schlussfolgerung einer Unterversorgung nur bedingt zutrifft. Hinzu kommt, dass im Erwachsenenalter eine Vielzahl komorbider Störungen zu beachten und im Behandlungsplan zu berücksichtigen ist.

Offen bleibt die Frage, wie hoch der Anteil von Personen mit Behandlungsbedürftigkeit in einer epidemiologischen Stichprobe von ADHS-Patienten tatsächlich ist und welche differenzielle Therapieindikation jeweils vorliegt. Insofern könnte die geringere diagnostische Häufigkeit der ADHS gegenüber den in epidemiologischen Studien ermittelten Prävalenz auch daran liegen, dass nicht bei allen Betroffenen eine Behandlungsbedürftigkeit im engeren Sinne vorliegt, insbesondere keine Notwendigkeit für eine medikamentöse Einstellung besteht, auch wenn die Kriterien für das Vorliegen einer ADHS erfüllt sind.

Belastung auch im Erwachsenenalter

Hierauf deuten auch die Ergebnisse einer eigenen Studie zur Versorgungssituation von ADHS-Patienten im Übergang vom Jugend- in das Erwachsenenalter hin (10): Gut ein Drittel der Befragten fühlte sich auch weiterhin durch ADHS-typische Symptome und psychische Probleme belastet, die eine weitere fachliche Behandlung geboten erscheinen lassen. Inwieweit bei den anderen Betroffenen noch die diagnostischen Kriterien einer ADHS vorlagen, muss offen bleiben, ebenso, ob in dieser Gruppe noch ein weiterer Therapiebedarf bestand.

Diese vorläufigen Daten belegen jedoch, dass weitere Forschung erfolgen muss, um die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der Transition ebenso zu klären wie den weiteren Behandlungsbedarf.

Verbesserung der Transition

Es kann, wie die Ergebnisse unserer Befragung ebenfalls zeigten, jedenfalls nicht selbstverständlich davon ausgegangen werden, dass diejenigen, die als junge Erwachsene noch deutlich belastet sind, therapeutische Hilfen auch erhalten beziehungsweise in der Lage sind, vorhandene Angebote wahrzunehmen. Dies unterstreicht noch einmal, dass sich das psychiatrische Hilfesystem zukünftig besser auf die Besonderheiten im Übergang vom Jugend- in das Erwachsenenalter sowie auf die Probleme im Zusammenhang mit der Verlängerung der Adoleszenz bis in das 3. Lebensjahrzehnt hinein einstellen sollte (3).

Die Entwicklung der Diagnosehäufigkeit bei Erwachsenen sowie die Behandlungsprävalenz mit Stimulanzien sollte weiterhin beobachtet und in der Fachöffentlichkeit kritisch diskutiert werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. soc. Ingrid Schubert
PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln
Herderstraße 52, 50931 Köln

Zitierweise
Schubert I, Lehmkuhl G: The natural course and treatment of ADHD, and its place in adulthood. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 140–1.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0140

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Döpfner M, Banaschewski T, Krause J, Skrodzki K: Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) in Deutschland. Z Kinder-Jugendpsychiatr Psychother 2010; 38: 131–6

2. Banaschewski T, Becker K, Döpfner M, Holtmann M, Rösler M, Romanos M: Attention-deficit/hyperactivity disorder—a current overview. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 149–59

3. Krause J, Krause KH: ADHS im Erwachsenenalter. 4 th edition, Stuttgart: Schattauer 2014.

4. Fegert JM, Hauth I, Banaschewski T, Freyberger HJ: Übergang zwischen Jugend- und Erwachsenenalter: Herausforderungen für die Transitionspsychiatrie. Eckpunkte-Papier von DGKJP und DGPPN. Z Kinder-Jugendpsychiatr Psychother 2017; 45: 80–5

5. Bachmann CJ, Philipsen A, Hoffmann F: ADHD in Germany: trends in diagnosis and pharmacotherapy—a country-wide analysis of health insurance data on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children, adolescents and adults from 2009–2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 141–8

6. Francis A: Normal. Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen. Köln: DuMont 2013.

7. Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A: European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010; 10: 67

8. Schlack R, Mauz E, Hebebrand J, Hölling H, KiGGS Study Group: Hat die Häufigkeit elternberichteter Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in Deutschland zwischen 2003–2006 und 2009–2012 zugenommen? Ergebnisse der KiGGS-Studie – Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1) Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 820–9

9. Steinhausen HC, Döpfner M, Schubert I: Zeitliche Trends bei den Häufigkeiten für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und Stimulanzienbehandlung. Z Kinder-Jugendpsychiatr Psychother 2016; 44: 275–84

10. Schubert I, Buitkamp M, Lehmkuhl G: Versorgung bei ADHS im Übergang zum Erwachsenenalter aus Sicht der Betroffenen. In: Böcken J, Braun B, Repschläger U (ed.): Gesundheitsmonitor 2013. Gütersloh: Verlag Bertelsmann-Stiftung 2013: 88–121.