ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2017Demenz: Sensibilisieren für ein Tabuthema

THEMEN DER ZEIT

Demenz: Sensibilisieren für ein Tabuthema

Dtsch Arztebl 2017; 114(9): A-410 / B-355 / C-346

Osterloh, Falk

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Die Zahl der Demenzkranken in Deutschland steigt seit Jahren an. Dadurch rückt auch das Tabuthema der Fixierung von Demenzerkrankten in Pflegeheimen zunehmend in den Fokus. Auch Ärzte können dazu beitragen, sie zu reduzieren.

Foto: epd-bild
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Es ist ein Thema, über das nicht gerne gesprochen wird: die Fixierung alter, häufig demenzkranker Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen. Da die Zahl der Demenzkranken in Deutschland jedoch kontinuierlich ansteigt, nehmen sich derzeit mehr und mehr Akteure dieses Themas an – von Ärzten über Wissenschaftler bis hin zur Politik (siehe Kasten).

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„Von Pauschalforderungen nach mehr Personal halte ich nichts.“ Gabriele Meyer, Universität Halle-Wittenberg. Foto: privat
„Von Pauschalforderungen nach mehr Personal halte ich nichts.“ Gabriele Meyer, Universität Halle-Wittenberg. Foto: privat

Grundsätzlich werden zwei Arten von Fixierungen unterschieden: die mechanischen freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM) und medikamentöse Fixierungen. „Als FEM werden alle Handlungen oder Maßnahmen bezeichnet, die eine Person daran hindern, sich an einen Ort oder in eine Position ihrer Wahl zu begeben und die nicht durch diese Person selbst kontrolliert oder mühelos entfernt werden können“, erklärt Prof. Dr. phil. Gabriele Meyer vom Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaften an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Die häufigsten FEM in der Altenpflege seien Bettgitter, Stecktische an Rollstühlen und Gurte im Bett oder am Rollstuhl.

Von Neuroleptika oder Tranquilizern spricht Prof. Dr. phil. Dr. med. Rolf D. Hirsch, Präsident der Deutschen Akademie für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DAGPP), wenn er über die „innere Fixierung“ spricht. Das Motto „Pille statt Beziehung“ sei leider immer noch weit verbreitet, sagt Hirsch, der früher als Chefarzt der Gerontopsychiatrie an der LVR-Klinik in Bonn gearbeitet hat, zum . „Natürlich gibt es Einrichtungen, die fast ohne Psychopharmaka auskommen“, erklärt er. Oft würden jedoch jahrelang dieselben Medikamente in gleicher Höhe verabreicht. Nach Ansicht von Hirsch ist dies „ein ärztlicher Kunstfehler“. Meyer hält es hingegen für unangemessen, von „chemischen Fixierungen“ zu sprechen. Denn psychotrop wirksame Medikamente würden zwar in hohem Ausmaß im Pflegeheim verschrieben – aber nicht mit dem Ziel der Fixierung, sondern auf der Basis einer medizinischen Indikation.

Zahlen zu mechanischen Fixierungen von Demenzkranken in Pflegeheimen liegen Meyer zufolge nicht vor. Eine von ihr durchgeführte Studie in 30 Hamburger Pflegeheimen mit 2 367 Bewohnern ergab, dass im Durchschnitt bei 26 Prozent der Bewohner eine FEM angewandt wurde. Auffällig waren die starken Unterschiede zwischen den Heimen. So lag die niedrigste Rate bei vier Prozent und die höchste bei 59. Meyer schätzt, dass Demenzkranke häufiger von FEM betroffen sind als alle Heimbewohner.

Diese Studie wurde vor zehn Jahren durchgeführt. Seitdem habe die Häufigkeit von FEM tendenziell eher abgenommen, meint Meyer. So sei die vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) verzeichnete Rate der begutachteten Fälle von 20 Prozent im Zeitraum 2009/2010 auf 12,5 Prozent im Jahr 2013 gesunken. Als Ursache nennt sie, dass die Aufmerksamkeit für das Thema stark gewachsen sei und sich viele Organisationen und Träger für eine Reduktion von FEM ausgesprochen hätten.

„Das Motto ‚Pille statt Beziehung‘ ist leider immer noch weit verbreitet.“ Rolf Hirsch, DAGPP. Foto: privat
„Das Motto ‚Pille statt Beziehung‘ ist leider immer noch weit verbreitet.“ Rolf Hirsch, DAGPP. Foto: privat

Rolf Hirsch hat andere Erfahrungen gemacht. Er meint, das Problem habe sich in den vergangenen Jahren noch verschärft. Als Gründe führt er an, dass Pflegekräfte unter Zeitnot und Resignation litten, eine Vielzahl von Tätigkeiten gleichzeitig erfüllen müssten und dass es keine klaren Verantwortlichkeiten gebe. Aus seiner Sicht sind Fixierungen „grundsätzlich“ nicht erforderlich. In der Verantwortung, Fixierungen zu vermeiden, sieht er „die rechtlichen Betreuer, die behandelnden Ärzte und die Pflegepersonen“.

Im Jahr 2015 wurde die Leitlinie FEM, die unter anderem unter der Leitung von Gabriele Meyer entstanden ist, aktualisiert. Darin werden die Ursachen für Fixierungen in vier Bereiche gegliedert:

  • Patientenorientierte Gründe (zum Beispiel Sicherheit vor Sturz und Verletzung)
  • Personal- und organisationsorientierte Gründe (zum Beispiel strukturelle Merkmale wie Personalbesetzung)
  • Behandlungsorientierte Gründe (Verhinderung der Unterbrechung einer medizinischen oder pflegerischen Behandlung)
  • Sozialorientierte Gründe (zum Beispiel Vermeidung von Auseinandersetzungen mit dem sozialen Umfeld)

Eine Literaturrecherche, die Meyer im Jahr 2015 zusammen mit einem Kollegen durchführte, ergab, „dass Pflegende tendenziell eher negative Einstellungen zu FEM angeben“, sagt sie. „Allerdings beschreiben Pflegende auch Situationen, in denen sie FEM als nötig und schwer vermeidbar erleben.“ Der sich aus diesem Widerspruch ergebende innere Konflikt werde meist damit gelöst, die Notwendigkeit von FEM zu begründen, zum Beispiel weil es „zum Besten“ des Betroffenen sei.

Dr. med. Jürgen Hein weist auf das ethische Problem hin, das dem Thema innewohnt. „Die Autonomie des Patienten steht bei der Behandlung an vorderster Stelle. Bei Patienten aber, die zu einer autonomen Entscheidungsfindung nur noch bedingt fähig sind, kann eine autonome Lebensführung unter Umständen zu Risiken für diesen Patienten führen, zum Beispiel weil schützende Pflegestühle als Fixierung verboten sind.“ Die Umkehrung dieser Argumentation sei jedoch genauso wenig zielführend, da es keinen Freibrief zur Einschränkung „nach Gutdünken“ geben dürfe. „Nur werden die Pflegenden mit solchen schwierigen Abwägungen im Alltag oft alleingelassen“, kritisiert er. Hein ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie im nordostbrandenburgischen Ort Prenzlau. Zudem ist er 1. Vorsitzender des Demenz-Netzwerks Uckermark e.V., in dem sich Akteure unterschiedlicher Berufsgruppen der Region zusammengeschlossen haben, um die Versorgung der Demenzpatienten zu verbessern (zu Demenznetzwerken siehe auch den folgenden Artikel in diesem Heft).

Hein nennt Methoden zum Umgang mit sehr mobilen Demenzpatienten: die Schaffung geschützter Laufwege beispielsweise oder die Einbindung in vertraute Abläufe wie dem Gemüseputzen vor dem Mittagessen. Um Fixierungen zu vermeiden, bedürfe es einer „personellen Zuwendung“, sagt er. Wenn Fixierungen aufträten, seien sie in der Regel Zeichen einer ungenügenden quantitativen oder qualitativen personellen Ausstattung.

Was können Ärzte tun, um Fixierungen von demenzkranken Menschen zu verhindern? „Sie könnten sich mehr mit den Pflegepersonen austauschen“, meint Rolf Hirsch von der DAGPP. „Und sie könnten Medikamente kritisch hinterfragen, Personalmängel mit der Heimleitung besprechen und nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten in den Fallbesprechungen thematisieren.“

Bei mechanischen Fixierungen könnten Ärzte positiv auf eine FEM-freie Pflege einwirken, indem sie zusammen mit Pflegenden alternative Lösungen suchen und FEM nicht als Standard der Pflege akzeptieren, meint Gabriele Meyer. Und bei der Verordnung psychotroper Medikamente „müssen sie endlich umsetzen, was in evidenzbasierten Leitlinien seit Jahren gefordert wird: ein äußerst zurückhaltender Umgang mit Antipsychotika und regelmäßige Überprüfungen der Indikation“.

Auf übergeordneter Ebene könne die Allianz für Demenz dazu beitragen, die Situation zu verbessern, sagt Meyer. „Von Pauschalforderungen nach mehr Personal halte ich nichts, denn ein direkter Zusammenhang mit dem Risiko für FEM und psychotrope Medikamente konnte nicht bestätigt werden.“ Auch Hirsch meint: „Alles auf eine unzureichende Finanzierung zu schieben, ist zu eng gedacht.“ Wichtiger sei eine Sensibiliserung für das Thema „Gewalt gegen alte Menschen“. Und eine solche sei gerade erst im Entstehen.

Falk Osterloh

Ein Kurzinterview mit
Dr. Jürgen Hein im Internet:
www.aerzteblatt.de/n73326
oder über QR-Code.

Allianz für Menschen mit Demenz

Das Bundesgesundheits- und das Bundesfamilienministerium haben im Jahr 2012 die „Allianz für Menschen mit Demenz“ gegründet, in der unter anderem auch die Bundes­ärzte­kammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Mitglieder sind. Zwei Jahre später wurde eine Agenda mit konkreten Maßnahmen veröffentlicht, die die Allianzmitglieder erreichen wollen. Zum Beispiel fördert der Bund demnach den Aufbau von bis zu 500 lokalen Allianzen als Hilfenetzwerke.

Im September vergangenen Jahres hat die Allianz einen Zwischenbericht zu den Maßnahmen vorgelegt, die bisher erreicht wurden. „Die Verbände der Pflegeeinrichtungen informieren ihre stationären Mitgliedseinrichtungen über die Möglichkeiten zur Vermeidung körpernaher Fixierung“, heißt es darin. Auf Landes- und Trägerebene gebe es zudem „vielfältige Aktivitäten und Projekte“, die dazu beitrügen, Freiheitseinschränkungen zu vermeiden.

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