ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2017PSA-Rezidiv des Prostatakarzinoms: Überleben bei Antiandrogen plus Radiotherapie höher

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

PSA-Rezidiv des Prostatakarzinoms: Überleben bei Antiandrogen plus Radiotherapie höher

Dtsch Arztebl 2017; 114(10): A-474 / B-410 / C-400

Meyer, Rüdiger

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Bei circa 30 % der Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom kommt es nach OP zu einem Rezidiv, das meist am erneuten Anstieg des PSA-Wertes erkannt wird. Eine Option ist dann die Radiotherapie, die bei etwa 50 % eine langfristige Remission erzielt. Bei den übrigen führt der Tumor in der Regel zum Tod, sofern ältere Patienten nicht an anderen Ursachen sterben.

1998 hatte die Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) in den USA begonnen, den Nutzen einer zusätzlichen Androgenblockade bei T2/T3N0-Tumoren im PSA-Rezidiv zu untersuchen. In der doppelblinden, placebokontrollierten RTOG-9601-Studie wurden 760 Patienten auf eine Radiotherapie alleine oder Radiotherapie plus anschließend 24 Monate Bicalutamid randomisiert. Die Strahlendosis war mit 64,8 Gy in 36 Fraktionen moderat, die Bicalutamid-Dosis mit 150 mg/Tag vergleichsweise hoch.

Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben. Erst nach mehr als 10 Jahren erreichte der Unterschied Signifikanzniveau. Nach 12 Jahren waren bei Radiotherapie alleine 71,3 % am Leben, bei zusätzlicher Antiandrogenbehandlung 76,3 % (Hazard Ratio: 0,77; 95-%-Konfidenzintervall [0,59; 0,99].

Deutlicher waren die Unterschiede in der krebsspezifischen Mortalität: 13,4 % bei Radiotherapie alleine, aber nur 5,8 % nach zusätzlicher Hormontherapie. Die kumulative Inzidenz einer metastasierten Erkrankung betrug ohne Antiandrogentherapie 23,0 % und mit 14,5 %.

Die wichtigste Nebenwirkung von Bicalutamid war Gynäkomastie (69,7 %) – für viele Männer störend, aber nicht bedrohlich. Schwere unerwünschte Effekte traten in der Bicalutamid-Gruppe nicht signifikant häufiger auf als unter Radiotherapie allein.

Fazit: „Diese randomisierte Studie zur Frage einer zusätzlichen antiandrogenen Therapie zur ‚salvage‘- Radiotherapie bei PSA-Anstieg nach radikaler Prostatektomie zeigt nach 12 Jahren einen Unterschied von 5 % im Gesamtüberleben zugunsten der Kombination“, resümiert Prof. Dr. med. Peter Albers vom Universitätsklinikum Düsseldorf. „Die krebsspezifische Überlebensrate war in beiden Armen nach 12 Jahren jedoch sehr hoch, nur 8,8 % Patienten insgesamt starben an einem Prostatakarzinom. Patienten mit einem initialen Gleason-6- Karzinom und solche mit einem PSA Rezidiv < 0,7 ng/mL scheinen nicht von der kombinierten Therapie zu profitieren. Diese Subgruppen machen circa 30 % bzw. 50 % der Kohorte aus. Wie in vielen Studien dieser Art fehlt der 3. Arm: die temporäre Hormondeprivation ohne Radiotherapie. Damit bleibt unklar, ob Patienten mit hohem Gleason-Score, positivem Absetzungsrand und/oder hohem und rasch ansteigenden PSA > 0,7 ng/mL nicht schon von einer temporären Hormondeprivationstherapie alleine versus kombinierter Radiohormontherapie profitieren würden.“

Bei einer Gynäkomastierate von 67 %, die eine prophylaktische Radiotherapie der Mamillen begründen würde, könne trotz signifikanten Gesamtüberlebensunterschieds nicht davon ausgegangen werden, dass durch diese Studie die kombinierte Radiotherapie mit Antiandrogenen klinischer Standard werde. „Gegen eine sofortige Kombinationstherapie spricht auch, dass der ‚diagnostische‘ Wert einer Radiotherapie verloren geht, denn das Absinken des PSA-Werts nach Bestrahlung ist ein wichtiger klinischer Parameter für die Effektivität der Behandlung.“ Rüdiger Meyer

Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al.: Radiation with or without antiandrogen therapy in recurrent prostate cancer. N Engl J Med 2017; 376: 417–428.

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