ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1999Gesundheitsökonomie: Modebegriffe mit Hochkonjunktur

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Gesundheitsökonomie: Modebegriffe mit Hochkonjunktur

Dtsch Arztebl 1999; 96(34-35): A-2128 / B-1812 / C-1720

Lauterbach, Karl

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LNSLNS Evidenzbasierte Medizin und Managed Care werden häufig als vermeintlich austauschbare Begriffspaare für eine Umstrukturierung hin zu einer rationaleren Versorgung angesehen. Dabei sind die evidenzbasierte Medizin und Managed Care nicht voneinander abhängig


Es gibt Managed-Care-Systeme in USA, die sich nicht der Instrumente der evidenzbasierten Medizin bedienen, derweil es in Europa, in Kanada und in den USA Ansätze für die evidenzbasierte Medizin gibt, die sich als eine Alternative zu Managed-Care-Strukturen verstehen und profilieren. Während man unter evidenzbasierter Medizin im wesentlichen eine Medizin verstehen kann, die sich bei individuellen Patientenentscheidungen verstärkt an den Ergebnissen der systematischen Auswertungen (Reviews) publizierter Studien, gesundheitsökonomischer Reviews und systematischer Leitlinien orientiert, wird in Managed-Care-Strukturen unter Berücksichtigung moderner Managementkonzepte der Versuch unternommen, das Patienten- und Arztverhalten direkt zu beeinflussen. Dabei können die Instrumente der evidenzbasierten Medizin, insbesondere Reviews und Leitlinien, eingesetzt werden, was aber eher die Ausnahme darstellt. Werden diese verwendet, dienen sie nicht nur der Verbesserung der Behandlungsqualität, sondern gleichzeitig der Kontrolle von Arzt- und Patientenverhalten, der Kostenreduktion, der betriebswirtschaftlichen Optimierung der Behandlungsprozesse, der Standardisierung der Therapie und der Absicherung legaler Risiken.
Weitere Methoden von Managed Care zur Erreichung dieser Ziele sind insbesondere die Überprüfung der Nutzung von Ressourcen durch den Arzt und den Patienten (Utilization Review), der Vergleich der Behandlungsergebnisse von unterschiedlichen Ärzten (Physician Profiling), die Nutzung von Erfolgsanreizen und Strafen für die Erzielung wirtschaftlicher oder qualitativer Vorgaben und die Beschränkung ungezielter Inanspruchnahmen von Fachärzten (Gate Keeping). Die für diese Methoden genutzten Kriterien für die Bewertung von Qualitätsunterschieden sind in der Regel nicht evidenzbasiert, und Kosten-Nutzen-Analysen werden aus der internen betriebswirtschaftlichen Perspektive des Versicherers vorgenommen. Derweil die Methoden für Man-aged Care im wesentlichen in den 80er Jahren von Versicherungsunternehmen in den USA entwickelt wurden, stammen die Instrumente der evidenzbasierten Medizin in ihrer jetzigen Form aus der Arbeit von Forschungsgruppen in Kanada und England aus dem Bereich der Klinischen Epidemiologie.
In der Zwischenzeit ist der Begriff Managed Care in den USA als Instrument der Optimierung der Versorgung aus der Sicht der Versicherten und Patienten weitgehend diskreditiert. Managed Care wird in erster Linie als ein Instrument der Kostenreduktion betrachtet, nicht der Qualitätsoptimierung. Die verwendeten Methoden sind wenig transparent und Gegenstand zahlreicher gerichtlicher Auseinandersetzungen, in denen es um die Vorenthaltung notwendiger Leistungen oder Einschränkungen der Qualität der Versorgung geht. Dabei haben Studien jedoch gezeigt, daß die Versorgungsqualität durch Managed Care im Durchschnitt nicht schlechter als die im Nicht-Managed-Care-Segment ist. Im Bereich der Prozeßqualität (zum Beispiel Befolgung nationaler Leitlinien) hat Managed Care sogar in einigen Bereichen Vorteile. Das große Problem von Managed Care sind mangelnde Transparenz und die Risikoselektion: Der Versicherungsschutz wird Hochrisikopatienten und Patienten mit bestehenden chronischen Erkrankungen häufig völlig oder für bestimmte aus ihrer Sicht medizinisch sinnvolle Leistungen vorenthalten. Im Gegensatz zu Managed Care ist der Begriff der evidenzbasierten Medizin in den USA noch positiv besetzt. Aus diesem Grunde gehen Managed-CareUnternehmen zur Zeit vermehrt dazu über, die Instrumente der evidenzbasierten Medizin in ihren Organisationsformen in den Vordergrund zu stellen beziehungsweise sich in Organisationen für die evidenzbasierte Medizin umzubenennen.
Insgesamt sind die Unterschiede zwischen evidenzbasierter Medizin und Managed Care so groß, daß man zumindest in Europa auch von Alternativen sprechen kann. Während die evidenzbasierte Medizin eine arzt- und patientengetriebene interne Transformation der medizinischen Praxis darstellt, die sich innerhalb gegebener Versicherungsstrukturen abspielt, wird beim Managed Care auf der Grundlage einer Intervention des Versicherers und des Versicherungsträgers direkt Einfluß auf das Arzt-Patienten-Verhältnis genommen. Während sich die Ziele überschneiden können, handelt es sich bei der evidenzbasierten Medizin im wesentlichen um einen "Bottom-up-Prozeß", beim Managed Care um einen "Top-down-Prozeß".
Gemeinsamer Hintergrund
Managed Care und evidenzbasierte Medizin starten jedoch von einem gemeinsamen Hintergrund von Problemen, die es wahrscheinlich machen, daß sich jedes Gesundheitssystem in der Zukunft für eines der beiden Modelle entscheiden muß. Neben der Zunahme der Kosten und der steigenden Diskrepanz zwischen dem, was medizinisch sinnvoll und möglich ist, auf der einen Seite, und dem, was finanzierbar ist, stehen insbesondere anhaltende Qualitätsprobleme im Vordergrund. Zu diesen gehören unerklärbare Unterschiede in der
Behandlungsintensität vergleichbarer Patienten, eine unzureichende Weiterbildung der Ärzte, der Beginn einer unsystematischen Rationierung bei gleichzeitiger Verschwendung in anderen Bereichen und die zunehmende Diskrepanz zwischen dem, was an medizinischer Innovation publiziert wird, und dem, was Eingang in das Wissen oder Verhalten der Praktiker findet. Dabei ist von besonderer Bedeutung auch die wissenschaftliche Erkenntnis, daß alleiniger Informationstransfer diese Diskrepanz nicht vermindern kann. So wurde zum Beispiel in nur zwei von 18 kontrollierten Studien zur Adoption von Innovation durch Wissenstransfer ein positiver Effekt gefunden. Auch für die ärztliche Weiterbildung wurden die weitgehend üblichen kleinen Symposien oder Vorträge als wirkungslos belegt. Ähnlich wirkungslos zeigen sich Publikationen in wissenschaftlichen Journalen, die alleinige Versendung oder der Vortrag der Inhalte von Leitlinien und die Teilnahme von Ärzten an klinischen Studien.
In der Tat konnte festgestellt werden, daß zum Teil die Teilnahme an Studien, die zu einer Innovation führten, in den an der Studie beteiligten Arbeitsgruppen die Innovation nach Studienende nicht etablieren konnte. Es ist darauf hinzuweisen, daß es sich hier um international gesehene Probleme handelt, die nicht nur in Deutschland anzutreffen sind. Besonders ist davon offenbar der Bereich der ambulanten Medizin betroffen. So konnte in Kanada zum Beispiel festgestellt werden, daß das Wissen von Assistenzärzten zur Behandlung des Typ-1Diabetes jenes der niedergelassenen Allgemeinmediziner übersteigt. Daher ist es kein Zufall, daß sowohl evidenzbasierte Medizin als auch Managed-Care-Strukturen besonders dann diskutiert werden, wenn aus Kostengründen der Übergang in ein primärärztliches System diskutiert werden muß.
Derweil die Begriffe Managed Care und evidenzbasierte Medizin wahrscheinlich in Zukunft anderen Begriffen weichen werden, weil es sich zum Teil bereits jetzt um Modebegriffe handelt, werden die damit verbundenen Ideen auch in Zukunft aus der Diskussion um Strukturreformen im Gesundheitssicherungssystem nicht mehr wegzudenken sein. Dies geht auf die allgemeine Transformation der medizinischen Praxis weltweit zurück. Diese läßt sich beschreiben als eine Abkehr von der Erfahrungsmedizin hin zur Verwissenschaftlichung der Medizin, in der die Rolle großer Namen einzelner Kliniker oder medizinischer Einrichtungen ersetzt werden durch die Namen großer Studien oder Forschungsgruppen. Wir beobachten eine Abkehr von der Rolle des Arztes als Anwalt des einzelnen Patienten hin zum Manager von beschränkten Ressourcen zur Verbesserung der Gesundheit aller von ihm versorgten Patienten. Es kommt zu einer Zunahme der Begründungspflicht der Entscheidungen des Arztes gegenüber den Patienten und den Kostenträgern und einer Zunahme des Verdachts auf allen Seiten, daß Entscheidungen ökonomisch motiviert und medizinisch begründet werden. Viele (nicht die letzte) dieser Veränderungen sind begrüßenswert. Diese Megatrends stehen jedoch nicht zur Disposition, da keiner der genannten Prozesse reversibel ist. Zur Disposition stehen nur die Reformen der bestehenden Gesundheitssysteme, entweder durch Integration von evidenzbasierter Medizin oder durch allmählichen Wandel in ein Managed-Care- System. Aus Sicht der USA würde man uns bei dieser Entscheidung mit Sicherheit sowohl aus der Sicht der Patienten als auch aus der Sicht der Ärzteschaft die Wandlung des bestehenden Systems empfehlen. Die große Gefahr von Managed-Care-Systemen, Risikoselektion von Patienten und die Dominanz des Profitgedankens über dem Qualitätsanspruch der Versicherer, ist längst eingetreten. Die Einführung der evidenzbasierten Medizin von seiten der Ärzteschaft und der Patienten wird als eine Entschärfung des ManagedCare-Systems vorangetrieben. Wie groß ist also die Wahrscheinlichkeit, daß sich durch die Instrumente der evidenzbasierten Medizin ein amerikanisches Managed-Care-System in Deutschland vermeiden läßt? Gefahren
Zwei Gefahren müssen besonders beachtet werden: Die Publikation der Ergebnisse der evidenzbasierten Medizin allein wird genausowenig Einfluß auf Wissen und Praxis im Alltag haben wie die dort zusammengefaßten Originalarbeiten. Darüber hinaus besteht eine besondere Gefahr darin, daß der Begriff der evidenzbasierten Medizin mißbraucht wird für die Durchsetzung von Einzelinteressen oder Gruppeninteressen. Zur Vermeidung der ersten Gefahr kann auf die Ergebnisse einer Vielzahl internationaler Studien zurückgegriffen werden. Die Faktoren, die zum Beispiel zu der Annahme von evidenzbasierten Leitlinien in der Praxis führen, sind weitgehend bekannt. Dazu zählen zum Beispiel die Qualität der Literaturbewertung, die Spezifität der Empfehlungen, deren Eindeutigkeit, die Vermeidung kontroverser, wissenschaftlich noch nicht geklärter Fragestellungen, die Einbeziehung oder Federführung bei der Erstellung dieser Leitlinien von wissenschaftlichen Fachgesellschaften bei gleichzeitiger Berücksichtigung von Patientenrepräsentanten und Allgemeinmedizinern zur Planung der Umsetzbarkeit, die Nutzung sogenannter Reminder-Systeme und die Nutzung von Leitlinien als Instrumente der kontinuierlichen Fortbildung. Für die Vermeidung der zweiten Gefahr kann nicht auf die Ergebnisse von Studien zurückgegriffen werden. Hier wird es darauf ankommen, durch die Schaffung eines gesundheitspolitischen allgemeinen Konsenses die Gefahren abzuwenden, die zu erwarten wären, wenn uns nur eine Version von Managed Care bleiben sollte vor dem Hintergrund einer ethisch besonders problematischen Kombination von unsystematischer Rationierung, Verschwendung und ungelösten Quali-tätsproblemen und Ressourcenverteilungskonflikten in der Ärzteschaft. Ähnlich wie in England sollte auch in Deutschland eine Förderungsmöglichkeit für Studien geschaffen werden, die die Strukturreform vorbereiten helfen. Obwohl im Prinzip ein Teil dieser Ressourcen durch die Pharma- und Medikalindustrie eingeworben werden könnte, ist klar, daß ob des zu unterstellenden Interessenkonfliktes die Ergebnisse so geförderter Studien in Zweifel gezogen werden könnten. Jedoch könnten nur mit diesen Studien die Voraussetzungen für die wirkungsvolle Implementierung der Instrumente der evidenzbasierten Medizin in Deutschland geschaffen werden. Erst nachdem entsprechende Implementierungsstrategien entwickelt und getestet wurden, könnte die Frage der Veränderung der Vergütungsstrukturen in Hinblick auf diese Ergebnisse diskutiert werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2128-2131
[Heft 34-35]


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl Lauterbach
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie
Universität zu Köln
Gleueler Straße 176-178, 50935 Köln


In dem1997 erschienenen Sammelband (375 Seiten) erörtern 25 namhafte Wissenschaftler aus den USA, aus Deutschland und der Schweiz Prinzipien, Formen und Effekte des Managed Care.

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